2022年最新版常態(tài)化疫情下醫(yī)院感染防控工作檢查記錄清單

1、2022年最新版常態(tài)化疫情下醫(yī)院感染防控工作檢查記錄清單檢查人員簽名：檢查時間：年 月日防控要點序 號院感防控具體內(nèi)容檢查記錄符合性一、重 視院感 防控 工作 （6條）1嚴(yán)格落實廣東省和深圳市院感防控主體責(zé)任清單，明確醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé) 人是院感防控第一責(zé)任人，牢固樹立感染防控“三線”思維，明確并落實單 位責(zé)任、部門責(zé)任、個人責(zé)任，抓好重點部門、重點科室、重點環(huán)節(jié)、 重要時間節(jié)點的院感管理工作，嚴(yán)格做到“七個嚴(yán)”。2主要負(fù)責(zé)人每季度召開辦公會或?qū)ｎ}會并有會議記錄，分管負(fù)責(zé)同志每 月召開專題會，定期研究部署本單位院感防控工作、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染 管理方面的問題、研究院感防控巡查整改情況，巡查結(jié)果納

2、入對科室及人 員的評價考核。3完善組織管理，住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)療機構(gòu)、二級以上醫(yī)療機 構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理 部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、 設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委 員由醫(yī)院院長或主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。新冠肺炎定點救治醫(yī)院的第1頁共22頁者進行分區(qū)候診、分區(qū)處置，有條件的應(yīng)在區(qū)與區(qū)之間設(shè)置物理隔離屏障。43配備醫(yī)生數(shù)量能滿足實際工作需要，有一定臨床經(jīng)驗的高年資醫(yī)師，具有呼吸 道傳染病或感染性疾病診療經(jīng)驗，經(jīng)過傳染病相關(guān)法律法規(guī)、傳染病診療知識、 醫(yī)院感染預(yù)防與控

3、制相關(guān)知識培訓(xùn)，經(jīng)過穿脫防護用品實操培訓(xùn)與考核，合格 者方能上崗。 配備護士數(shù)量需滿足實際工作需要，具有一定的臨床經(jīng)驗， 掌握相關(guān)疾病護理要點、預(yù)分診、消毒隔離等，實操能力與協(xié)調(diào)能力強，能滿 足發(fā)熱患者全程護理工作需求。經(jīng)過穿脫防護用品實操培訓(xùn)與考核，合格者方 能上崗。八、強 化發(fā)熱 門診建 設(shè)和管 理（16 條）44醫(yī)院門口、門急診大廳外設(shè)立醒目的發(fā)熱門診告示，內(nèi)容應(yīng)包括接診范圍、發(fā) 熱門診位置、行走路線及考前須知等，院區(qū)內(nèi)設(shè)有引導(dǎo)患者到達發(fā)熱門診的明 確指示標(biāo)識，盡量防止發(fā)熱患者與普通患者的診療流程交叉。 發(fā)熱門診 須配備符合要求、數(shù)量充足（滿足滿負(fù)荷30天使用）的醫(yī)用防護用品，出入口、

4、各功能室間設(shè)置規(guī)范、數(shù)量足夠手衛(wèi)生設(shè)施，如手消毒劑、流動水洗手池。洗 手池水龍頭開關(guān)、便池沖水開關(guān)應(yīng)為非手觸式。高風(fēng)險人員使用前后均應(yīng)進行 手衛(wèi)生。45嚴(yán)格落實發(fā)熱門診就診患者“應(yīng)檢盡檢”工作，全部開展核酸檢測和血常規(guī)檢 驗。合理分流“應(yīng)檢盡檢”、“黃碼”、“跨境貨車司機”等核酸檢測人員， 對高風(fēng)險人員應(yīng)采用雙采（鼻、咽）單測方式進行核酸檢測，對可疑病例要實 行“1+3”排查模式，即開展核酸檢測，進行血清抗體檢測、影像學(xué)檢查和血常第10頁共22頁規(guī)檢測，所有人員需等待核酸結(jié)果陰性后方能離開或轉(zhuǎn)診。46發(fā)熱門診至少設(shè)置2間診室，診室至少可以擺放1 張診查床、一張工作 臺。至少設(shè)置1間兒童診室，嚴(yán)

5、格落實一人一診一室。三級綜合醫(yī)院必須配置 專用的CT,三級?？漆t(yī)院及二級醫(yī)療機構(gòu)必須配置有專用CT或DR, CT室的診 療床單應(yīng)一人一用一更換。47至少設(shè)置1 間隔離留觀室，且為單人間，有設(shè)置獨立的衛(wèi)生間。保持自然 通風(fēng)或機械通風(fēng)。有條件的可設(shè)置負(fù)壓隔離留觀室。隔離留觀室的數(shù)量假設(shè)不能 滿足臨床診療需要時，需另外設(shè)置隔離留觀病區(qū)，床位數(shù)量應(yīng)當(dāng)依據(jù)傳染病疫 情防控需要和發(fā)熱門診診療量確定，建議三級醫(yī)院隔離留觀室不少于15間、 二級醫(yī)院隔離留觀室不少于10間，并根據(jù)疫情變化進行調(diào)整。48無流行病學(xué)史和有流行病學(xué)史的核酸采樣區(qū)需獨立設(shè)置，應(yīng)設(shè)在相對空曠、通 風(fēng)位置；如在室內(nèi)，應(yīng)開啟外窗自然通風(fēng)；不能

6、采取自然通風(fēng)的房間，應(yīng)采用 機械定向通風(fēng)，排風(fēng)扇組織氣流方向從清潔區(qū)一 潛在污染區(qū)一污染區(qū)。49發(fā)熱門診實行24小時接診，醫(yī)護人員掌握新冠肺炎留觀病例標(biāo)準(zhǔn)，符合留觀病 例迅速采取隔離觀察措施，嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制。需轉(zhuǎn)診的患者因緊急情況不 能轉(zhuǎn)診時，需提前做好院感防控干預(yù)。第11頁共22頁50診室、候診區(qū)、留觀室房間外窗均應(yīng)能開啟，采用自然通風(fēng)，在留觀區(qū)配置座 椅、礦泉水等便民設(shè)施，以及風(fēng)扇空調(diào)等制冷設(shè)備，夜間應(yīng)適當(dāng)配置簡易床。 如條件限制，不能采取自然通風(fēng)的房間，可設(shè)置人機共存空氣消毒機，并做好 維護與消毒管理?？膳鋫溥^氧化氫消毒機、紫外線燈/車等用于終末消毒并建立 終末清潔消毒登記本。有負(fù)壓

7、病房的要定期監(jiān)測負(fù)壓指數(shù)確保達標(biāo)。八、強 化發(fā)熱 門診建 設(shè)和管 理（16 條）51發(fā)熱門診執(zhí)行閉環(huán)管理，掛號、收費、檢驗、影像檢查、醫(yī)療處置和取藥等在 發(fā)熱門診區(qū)域或在專人監(jiān)管下遵照規(guī)定的流程完成。高風(fēng)險人員就診期間，醫(yī) 療機構(gòu)應(yīng)安排專人全程陪同，負(fù)責(zé)引導(dǎo)路線，幫助完成掛號、交費、取藥，以 及隨時提醒其佩戴好無呼吸閥N95 口罩、手衛(wèi)生等，盡量減少其在發(fā)熱門診內(nèi) 的走動、觸碰物品。52設(shè)置診療工作區(qū)與輔助功能區(qū)，包括預(yù)檢分診區(qū)、候診區(qū)、診室、隔離留觀室、檢驗室、放射檢查室、標(biāo)本采集室、污物間、衛(wèi)生間、醫(yī)療廢物暫存間 等，全部設(shè)置并配置相應(yīng)的設(shè)備。各醫(yī)院按實際情況做好如下管理：一一交費在發(fā)熱門

8、診內(nèi)設(shè)置自助交費機交費或使用手機掃碼交費。一一如檢驗室設(shè)置于發(fā)熱門診區(qū)域外，應(yīng)有標(biāo)本院內(nèi)轉(zhuǎn)運路線，采集后立即密封處理、 做好標(biāo)識，第一時間通知專人密封運送至檢驗科。檢驗室必須獨立成區(qū)，專人 管理，制定并落實相應(yīng)流程。一一如放射檢查室設(shè)置于發(fā)熱門診區(qū)域外，需獨立成區(qū)，與普通患者檢查室設(shè)有物理屏障分隔，患者轉(zhuǎn)運設(shè)有明確路線， 由專人護送，電梯、檢查室單人使用，檢查后嚴(yán)格落實終末消毒措施。第12頁共22頁如發(fā)熱門診內(nèi)未能設(shè)專門藥房（含24小時無人藥房），醫(yī)院藥房設(shè)專窗接 收發(fā)熱門診處方，配好藥后由專人佩戴好口罩送至發(fā)熱門診保安崗，再由發(fā)熱 門診護士發(fā)給患者。 一一安排高風(fēng)險人員到相對獨立的區(qū)域候診，

9、所經(jīng)過 的通道應(yīng)相對獨立，或先行封路隔離，保證該時段內(nèi)單人通過53非定點救治醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱門診就診患者功能檢查室或檢查設(shè)備應(yīng)專室（物）專 區(qū)專用，如確需與普通患者共用時， 需嚴(yán)格分時段使用。轉(zhuǎn)換期間，嚴(yán)格 執(zhí)行清潔消毒制度，接診發(fā)熱患者離開后，必須嚴(yán)格消毒后方可接待下一位患 者檢查，醫(yī)技人員、保潔人員熟悉清潔消毒流程，能按規(guī)范進行清潔消毒。54建立有接診患者登記系統(tǒng)，實行實名就診，按照國家和省衛(wèi)生健康行政部門的 規(guī)定進行登記，患者個人信息完整、準(zhǔn)確。對發(fā)熱診室、其他哨點機構(gòu)轉(zhuǎn)診的 發(fā)熱病人有接收登記，主動配合轄區(qū)哨點完成發(fā)熱病人的轉(zhuǎn)運。醫(yī)務(wù)人員按照 有關(guān)規(guī)定登記、報告?zhèn)魅静∫伤撇±虼_診病例，并

10、做好隔離處理，不得擅自 允許患者自行離院或轉(zhuǎn)院。 加強發(fā)熱門診、放射科人員、救護車轉(zhuǎn)運人 員等防護服穿脫培訓(xùn)考核，特別是嚴(yán)格考核脫除防護服的流程、發(fā)生意外污染 等情況的應(yīng)急處理培訓(xùn)；救護車轉(zhuǎn)運人員務(wù)必在指定地點、按流程規(guī)范進行脫 除防護服和清潔消毒。55建立環(huán)境和空氣清潔消毒登記本，登記內(nèi)容應(yīng)包括消毒區(qū)域、方式、頻次與持 續(xù)時間、消毒劑的選用、濃度監(jiān)測等。清潔工具須嚴(yán)格分區(qū)管理，并有明顯標(biāo) 識。第13頁共22頁九、嚴(yán) 格病房 管理（7 條）56醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置一定數(shù)量的隔離病房或設(shè)置隔離病區(qū)，用于收治暫無核酸檢測 結(jié)果的急診患者或者隔離排查可疑的住院患者，并實行單人單間安置。醫(yī)務(wù)人 員按疑似病例

11、做好相應(yīng)防護。57所有新入院患者及其陪護人員均需持核酸檢測陰性結(jié)果（低風(fēng)險地區(qū)患者為入 院前7 日內(nèi)，中風(fēng)險地區(qū)患者為入院前3日內(nèi)，高風(fēng)險地區(qū)患者為住院當(dāng)日 結(jié)果）辦理住院，無核酸檢測結(jié)果的患者不得收入普通病房。58病區(qū)報到時，需再次檢測體溫，查健康碼，填寫流行病學(xué)調(diào)查問卷并簽字確認(rèn)。 流行病學(xué)調(diào)查情況應(yīng)如實記錄于病歷之中，核酸檢測結(jié)果隨病歷存檔。59根據(jù)不同類別患者細(xì)化核酸檢測要求和頻次，應(yīng)當(dāng)將住院患者、手術(shù)患者和血 液透析治療等患者的核酸檢測情況納入術(shù)前討論、會診、查房等診療活動，并 將檢測結(jié)果等相關(guān)內(nèi)容記入病歷。其中手術(shù)患者要在手術(shù)前24小時內(nèi)核酸檢測 陰性結(jié)果方能手術(shù)。60加強對患者的

12、體溫和感染相關(guān)病癥監(jiān)測，如出現(xiàn)發(fā)熱、肺炎、上呼吸道感染癥 狀或消化道感染病癥等，及時組織會診排查。經(jīng)專家會診不能排除新冠肺炎患 者時，醫(yī)務(wù)人員做好防護前提下，將患者護送至隔離病房；確需急診手術(shù)室， 按疑似患者做好隔離防護工作方可進行手術(shù)，患者曾處區(qū)域（原病房、術(shù)后手 術(shù)室等）及時執(zhí)行終末消毒。61患者住院期間，原那么上不得離開病區(qū)（需到其他區(qū)域進行必要檢查時除外），第14頁共22頁不串病室，不扎堆聊天。病情允許時應(yīng)全程佩戴符合國家要求的無呼氣閥口罩。62病區(qū)原那么上不允許加床，嚴(yán)防人員聚集。十、嚴(yán) 格陪護 和探視 人員管 理（8 條）63醫(yī)療機構(gòu)全面實施非必要不陪護、非必要不探視制度。鼓勵有條

13、件的醫(yī)療機構(gòu) 實行無陪護管理，采取視頻等方式進行探視。64確需探視或陪護的患者，應(yīng)由主診醫(yī)生根據(jù)病情需要開具探視或陪護醫(yī)囑，由 護長發(fā)放探視或陪護證明（如探視/陪護證、手腕帶等）。探視及陪護人員進入 病區(qū)前，必須持有探視證、陪護證，做到“一患一陪一證。65陪護證上應(yīng)有陪護人身份信息及照片，確保人證一致。陪護人員在進入病區(qū)陪 護前應(yīng)提供一周內(nèi)有效新冠病毒核酸檢測陰性報告，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)排除新冠 病毒感染后方可同意陪護。陪護人員相對固定，一對一陪護，不得隨意更換； 確需更換的，應(yīng)經(jīng)主診醫(yī)師同意并進彳亍新冠病毒核酸檢測等篩查，確認(rèn)無新冠 病毒感染后方可更換并發(fā)放新陪護證，原有人員陪護證回收銷毀。陪護

14、期間不 串病室、不聚集。醫(yī)療機構(gòu)對終末期患者可視情況安排1-2名陪護人員。66確需探視患者，非特殊情況按醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定探視時間進入病區(qū)，每次探視限1 -2人，每人探視時間不超過30分鐘。特殊情況（如病情變化、診療操作需 要等）進入病區(qū)時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立緊急探視流程。探視期間，探視人員應(yīng)全程佩戴口罩，不串病房、不聚集、不扎堆。第15頁共22頁67病區(qū)要完善陪護人員的基本信息和健康狀況登記，早晚一次測量體溫并做好登 記；每天至少清點、核查在院陪護人員1次，確保人證一致。陪護人員在陪護 期間做好個人防護和手衛(wèi)生，嚴(yán)格限制行進路線和活動范圍，不得進入醫(yī)護人 員工作場所，不得隨意離開病區(qū)。68醫(yī)療機構(gòu)所有

15、住院病區(qū)設(shè)置門禁或?qū)Ｈ斯芾恚?各類外來人員不得隨意進出 病區(qū)。對進入病區(qū)的所有人員進行嚴(yán)格核查和登記，注明進出時間（精確到分 鐘）。所有進入人員均需進行身份核查，測量體溫，查驗健康碼，指導(dǎo)正確佩 戴口罩，詢問流行病學(xué)史。凡有異常情況者， 均不得進入病區(qū)。69陪護人員應(yīng)在本院就餐，不得離院，外出病區(qū)就餐的，應(yīng)減少在外逗留的時間。70多方式、多途徑加強探視、陪護人員新冠肺炎防護知識宣教，注重強化手衛(wèi)生 知識教育。十一、 做好環(huán) 境清潔 消毒工 作（7 條）71科學(xué)合理進行診療環(huán)境物體外表的清潔消毒，加強隔離病區(qū)、人員密集場所、 高頻接觸點、醫(yī)療廢物處置區(qū)域外表的清潔與消毒頻次，防止使用化學(xué)消毒劑

16、對室外、人體、有人條件下的室內(nèi)空氣進行消毒，不使用高濃度含氯消毒劑進 行預(yù)防性消毒。對發(fā)熱門診等高風(fēng)險科室的環(huán)境和物表實施新冠核酸采樣監(jiān)測 每周一次，其他科室每月1次。72做好患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物的處理，嚴(yán)格終末消毒。第16頁共22頁73加強醫(yī)用織物清潔消毒管理，住院患者、急診室患者應(yīng)一人一套一更換，衣服、 床單、被套、枕套至少每周更換1次；枕芯、被褥、床墊應(yīng)定期清潔、消毒， 被血液、體液污染時應(yīng)及時更換，清潔、消毒。門診診間、治療間的床單至少 每天更換，有污染隨時更換。74醫(yī)用織物洗滌運輸應(yīng)專車專用，潔污分開，并有明顯標(biāo)志，密閉運送防止二次 污染。接收及存放區(qū)域，標(biāo)志應(yīng)明確，防止

17、交叉污染。75加強診療環(huán)境的通風(fēng)管理，空氣流向從潔凈到污染；通風(fēng)不良區(qū)域，注意加強 空氣消毒，有條件的可選用空氣消毒機進行空氣消毒。76嚴(yán)格做好醫(yī)療器械、器具和物品等的清潔消毒，做到“一人一用一消毒或一滅 菌”。77加強醫(yī)療機構(gòu)食堂、行政辦公區(qū)域等場所以及快遞外賣、維修、物流配送等外 來人員和物品的管理，需要時開展環(huán)境檢測。十二、 加強醫(yī) 療廢物 和污水 管理（4 條）78醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法、 醫(yī)療廢物包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)識和醫(yī)療廢物分類目錄要求分類收集、 運輸、存放，各類廢物無混放、溢出或泄露情況。醫(yī)療廢物專用包裝容器、警 示標(biāo)示符合要求，一次性醫(yī)療廢

18、物專用容器（如：銳器盒等）無復(fù)用。79醫(yī)療廢物由醫(yī)院專人、定時、定線、使用密封容器進行收集、運送，不污染環(huán) 境。醫(yī)療廢物運送人員應(yīng)做好個人防護。第17頁共22頁80醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。81醫(yī)療污水管理規(guī)范，有對傳染病患者或者疑似傳染病患者的排泄物及醫(yī)療活動 過程中產(chǎn)生的污水進行消毒處理， 并對污水進行檢測符合國家排放標(biāo)準(zhǔn)后 排放，有相關(guān)記錄。十三、 持續(xù)開 展全員 感染防 控培訓(xùn) 及應(yīng)急 演練（4 條）82有制定全員感染防控培訓(xùn)制度或方案，強化“人人都是感控實踐者”的意識。83開展有針對性、持續(xù)、有效的培訓(xùn)，增強醫(yī)務(wù)人員的防護意識，提高防護技能， 落實基礎(chǔ)防控措施，做到“早

19、發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”。院感培訓(xùn)內(nèi) 容、對象應(yīng)覆蓋全體醫(yī)護人員以及管理、安保、后勤（包括外包服務(wù)）和陪護 人員等，培訓(xùn)內(nèi)容針對不同崗位特點設(shè)定，并組織培訓(xùn)及效果考核，有培訓(xùn)及 考核記錄。84加強對傳染病、院感防控等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急演練，每年至少開展一次 全院性的應(yīng)急演練。85制定不同情形下的應(yīng)急預(yù)案，例如在發(fā)熱門診、普通門急診以及其他診療過程 中發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疑似病例，對發(fā)熱患者進行流行病學(xué)調(diào)查及院內(nèi)排查，對疑似 或確診患者進行院內(nèi)隔離、轉(zhuǎn)運和終末消毒等。細(xì)化每種情形、每個環(huán)節(jié)的流 程措施，具體到責(zé)任部門和責(zé)任人，開展桌面推演和現(xiàn)場演練，查找漏洞短板， 持續(xù)優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案， 提高實戰(zhàn)

20、能力。十四、86醫(yī)療機構(gòu)工作人員一日兩次做好體溫及健康登記工作，有相關(guān)記錄。對有發(fā)熱第18頁共22頁加強醫(yī) 療機構(gòu) 工作人 員健康 管理和“應(yīng)檢 盡檢” 工作（5條）病癥或其他高度可疑病癥的醫(yī)療機構(gòu)工作人員，要做到應(yīng)檢盡檢。87普通醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱門診和急診等重點科室人員，開展每日健康監(jiān)測和每7 天 一次全員核酸檢測。發(fā)熱門診人員輪轉(zhuǎn)到其他崗位時，應(yīng)在輪轉(zhuǎn)當(dāng)日完成核酸 檢測并出具陰性結(jié)果后方可輪轉(zhuǎn)。 普通醫(yī)療機構(gòu)其他科室人員，開展每日 健康監(jiān)測，每周開展一次抽樣核酸檢測，每周各崗位人員的抽樣比例不少于20%, 其中重點科室人員抽樣比例不少于30%。88對接觸新冠肺炎疑似或確診患者的醫(yī)療機構(gòu)工作人員

21、（包含但不限于院前急救、 轉(zhuǎn)運、預(yù)檢分診環(huán)節(jié)及急診科、發(fā)熱門診及其他相關(guān)科室的工作人員等），做 到應(yīng)檢盡檢。89對發(fā)生新冠肺炎職業(yè)暴露或可疑職業(yè)暴露的醫(yī)療機構(gòu)工作人員，做到應(yīng)檢盡檢。十四、 加強醫(yī) 療機構(gòu) 工作人 員健康 管理和“應(yīng)檢 盡檢”90對新入職的醫(yī)療機構(gòu)工作人員，做到應(yīng)檢盡檢；對21天內(nèi)從國內(nèi)中高風(fēng)險地 區(qū)返崗及有可疑接觸史的工作人員，做到應(yīng)檢盡檢；對重點崗位人員一一口岸、 海關(guān)、邊檢工作人員，負(fù)責(zé)入境人員轉(zhuǎn)運安置工作的工作人員，屢次往返公務(wù)或緊急公務(wù)豁免隔離人員；直接接觸進口冷凍食品從業(yè)人員（ 包括碼頭 裝卸、冷庫搬運、分裝等人員）；內(nèi)地籍跨境貨車司機（包括內(nèi)地接駁司機）、 港澳流

22、動漁民、國際航行船舶有關(guān)人員；社區(qū)三人小組、公安監(jiān)管場所工作人 員及流調(diào)人員、集中隔離醫(yī)學(xué)觀察場所工作人員；對外投資合作企業(yè)外派人員、 留學(xué)生及因私出國人員；鐵路、民航、公路、市內(nèi)公共交通等交通運輸服務(wù)從第19頁共22頁醫(yī)院感染管理部門建議由醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人直接分管。4指導(dǎo)醫(yī)院感染管理委員會制定新冠肺炎院感防控規(guī)章制度并監(jiān)督實施，明確工 作職責(zé)和工作制度；建立院感防控工作臺賬和問題清單排查機制，嚴(yán)格落實風(fēng) 險點防控。5要采取有效措施給予政策支持和財政支持，建立績效獎懲機制，調(diào)動全體工作 人員積極參與、主動落實各項感染防控措施。6醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療物資調(diào)配，確保救治、檢測、消毒等物資儲藏量滿足

23、30天滿負(fù)荷運轉(zhuǎn)需求。二、建 立分層 分級院 感防控 督查制 度（4條）7建立分層分級院感督查制度，有督查目的、督查細(xì)那么、督查頻次等，建立 有督查整改臺賬。8細(xì)化督查內(nèi)容，強化督查人員培訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)院感防控工作中存在的管理 漏洞，完善管理措施。9各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立感染防控巡查整改制度，醫(yī)療機構(gòu)要按照深圳市常 態(tài)化疫情防控下醫(yī)療機構(gòu)感染防控工作清單100條、定點救治醫(yī)院要按 照廣東省新冠肺炎定點救治醫(yī)院規(guī)范化管理清單50條，每日進行自查。10每日選取局部條款開展問題清單排查，梳理風(fēng)險隱患，建立督查整改臺賬 ,有逐項落實整改措施及整改情況。每周完成一次全覆蓋檢查。第2頁共22頁工作（5條）業(yè)人員

24、；新冠肺炎定點救治醫(yī)院、全市發(fā)熱門診、醫(yī)療機構(gòu)隔離病房、核酸采 樣檢測等醫(yī)療衛(wèi)生工作人員；各級疾控中心、街道預(yù)防保健所工作人員以及醫(yī) 療機構(gòu)現(xiàn)場評估有感染高風(fēng)險因素的人員做到應(yīng)檢盡檢。十五、 強化定 點救治 醫(yī)院院 感防控 管理（1 0條）91定點救治醫(yī)院在收治新冠肺炎病例時，騰空獨立院區(qū)，或相對獨立的區(qū)域?qū)ｉT 收治，實現(xiàn)患者閉環(huán)管理。92收治區(qū)域滿足條件的三區(qū)兩通道、供氧、通風(fēng)、供暖、污染污物處理的設(shè)施條 件，設(shè)有獨立檢驗檢查（檢驗、影像）區(qū)域、設(shè)備，人流、物流有效嚴(yán)格管控， 嚴(yán)防與普通患者通道、流程交叉。93統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員，能夠按照床護比不低于1:2. ICU病房醫(yī)護比1:31: 4準(zhǔn)備

25、醫(yī)療力量，確保一線醫(yī)療力量充足，不過度勞累。94嚴(yán)格執(zhí)行輪轉(zhuǎn)制度，新冠相關(guān)病例收治院區(qū)與普通院區(qū)工作人員應(yīng)相對固定， 普通院區(qū)輪轉(zhuǎn)進入新冠病例收治院區(qū)時應(yīng)排除新冠肺炎后方可上崗；新冠病例 收治院區(qū)輪轉(zhuǎn)進入普通院區(qū)時應(yīng)至少隔離14天，并在第1天、第7天、第 14天進行新冠病毒核酸檢測，排除后方可上崗。95醫(yī)務(wù)人員合理排班，合理膳食，每天上下班監(jiān)測體溫。新冠肺炎定點救治醫(yī)院 的工作人員每7 天進行一次核酸檢測，其中應(yīng)急院區(qū)的工作人員每3天進行 一次核酸檢測，確診病例清零后應(yīng)急院區(qū)調(diào)整為每7天進行一次核酸檢測。第20頁共22頁96定期組織開展醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)，深化培訓(xùn)內(nèi)容（如開展新冠肺炎相關(guān)特殊醫(yī)

26、療技術(shù)如體外膜肺氧合機（ECM0）、呼吸機使用等）、拓展培訓(xùn)方式、臨床 科室每周至少開展1 次院感防控分級分類培訓(xùn)，尤其是要加強安保、保潔 等工勤人員的培訓(xùn)管理，做到全院工作人員每月100%接受培訓(xùn)、100%考核合 格。十五、 強化定 點救治 醫(yī)院院 感防控 管理（1 0條）97配備充足的院感專職人員及感控督導(dǎo)員。應(yīng)按每200250張實際使用病床位， 配備1名醫(yī)院感染專職人員的同時，增加感染防控專職人員儲藏并加強培訓(xùn)， 收治新冠病毒感染者后應(yīng)適當(dāng)增加配備感染防控工作人員。定點收治機構(gòu)應(yīng)在 新冠肺炎相關(guān)病例收治病區(qū)安裝高清監(jiān)控視頻為感控督導(dǎo)員開展工作提供便 利。感控督導(dǎo)員合理排班，職責(zé)明確，嚴(yán)格

27、監(jiān)督工作人員進出隔離病房的個人 防護裝備正確穿脫，指導(dǎo)做好手衛(wèi)生等個人平安防護操作。98密切接觸新冠肺炎相關(guān)病例的工作人員（含醫(yī)務(wù)人員、保潔、保安等人員、院 前轉(zhuǎn)運人員）必須集中居住，醫(yī)院做好管理保障工作。99定點救治醫(yī)院原那么上不陪護、不探視。100醫(yī)療廢物處置規(guī)范。新冠相關(guān)病例產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和生活垃圾，納入感染性醫(yī) 療廢物管理，放置于雙層黃色醫(yī)療廢物袋，收集時有效封口，噴灑有效氯10 00mg/L含氯消毒劑于醫(yī)療廢物袋外表或再套一層黃色醫(yī)療廢物袋后，方可回 收，標(biāo)簽應(yīng)標(biāo)注“新冠肺炎”。第21頁共22頁備注:第22頁共22頁說明本表格中“新冠肺炎定點救治醫(yī)院”均指市第 人民醫(yī)院三、強 化院感

28、 質(zhì)量控 制和監(jiān) 督管理 （4條）11醫(yī)療機構(gòu)有制定符合本醫(yī)療機構(gòu)實際情況的醫(yī)院感染管理制度及流程，院 感質(zhì)控制度和流程。新冠肺炎中高風(fēng)險人員定點收治醫(yī)院應(yīng)改造符合要求 的救治場所。12醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，及時診斷、分析、上報醫(yī)院感染病例，每年醫(yī)院感染漏報率不得高于10%；新建或未開展醫(yī)院感染監(jiān)測制度的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)首先綜合性監(jiān)測，時間不少于2 年；已經(jīng)開展2年以 上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測，目標(biāo)性持續(xù)監(jiān)測時間應(yīng)持續(xù) 6個月以上；現(xiàn)患率調(diào)查每年至少開展一次。13醫(yī)療機構(gòu)有明確的制度或規(guī)范將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量考核 體系，有明確的科室感控質(zhì)量評價指標(biāo)，并與

29、院內(nèi)績效分配掛鉤。14醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保障核酸檢測結(jié)果及時反應(yīng)，對于發(fā)熱門診、急診患者，在6小時 內(nèi)報告核酸檢測結(jié)果；對于普通門診、住院患者及陪護人員等人群，原那么上12 小時內(nèi)報告結(jié)果；對于“愿檢盡檢”人群，一般在24小時內(nèi)報告結(jié)果。四、力口 強院感 防控人 員隊伍15切實落實醫(yī)院感染管理方法，住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)療機構(gòu)、二 級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門，其 他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染專（兼）職人員。獨立設(shè)置的醫(yī)院感染管理部門為 一級職能部門。第3頁共22頁建設(shè)（1條）16醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按每200250張實際使用病床位，配備1名醫(yī)院感染專職人員；眼 科?？漆t(yī)

30、院按照每100T50張實際開放床位（含日間手術(shù)床位）配備1名感染 防控專職人員，口腔?？漆t(yī)院應(yīng)按照每200張牙椅增加配備1名感染防控專職 人員。同一個醫(yī)療機構(gòu)許可證、不同院區(qū)，應(yīng)按每個院區(qū)實際開放床位數(shù)配備 感染防控專職人員。各科室制定專人負(fù)責(zé)本科室感控工作，統(tǒng)一接受感控管理 部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)，定期自查整改。通過查閱人事部門考勤表、院感文件，以及現(xiàn) 場訪談等形式核對實際從事院感專職人員數(shù)量。17感染防控專職人員可由臨床醫(yī)學(xué)、護理、公共衛(wèi)生、臨床微生物學(xué)等不同專業(yè) 人員擔(dān)任。三級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染防控專職人員應(yīng)同 時包括臨床醫(yī)學(xué)（中醫(yī)類醫(yī)院可為中醫(yī)學(xué)）、護理、公共衛(wèi)生專業(yè)人員，高

31、水 平醫(yī)院應(yīng)包括臨床微生物學(xué)專業(yè)人員。二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合 醫(yī)院感染防控專職人員應(yīng)同時包括臨床醫(yī)學(xué)（中醫(yī)類醫(yī)院可為中醫(yī)學(xué)）、護理 專業(yè)人員。其他醫(yī)院可結(jié)合實際情況配置不同專業(yè)人員，確保人員專業(yè)符合醫(yī) 院感染工作需要。暢通感染防控專職人員職稱晉升渠道，提高感染防控專職人 員工資待遇，穩(wěn)定專職人員隊伍。第4頁共22頁18二級以上醫(yī)療機構(gòu)按要求建立感控督導(dǎo)員隊伍，屬于感染防控兼職人員，由醫(yī) 院感染管理部門負(fù)責(zé)管理和專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)。500張床位以下的醫(yī)院，至少配備1 0-15名感控督導(dǎo)員；500-1000張床位的醫(yī)院，至少配備15-20名感控督導(dǎo)員； 1000張床位以上的醫(yī)院，至少配備20

32、名以上感控督導(dǎo)員。原那么上從病區(qū)醫(yī)院 感染管理小組中、任職超過2年以上的感控醫(yī)生/護士中擇優(yōu)錄取，經(jīng)感染防控 專業(yè)知識培訓(xùn)并考核合格后上崗。定點救治醫(yī)院隔離病區(qū)收治新冠病毒感染者 的感染防控督導(dǎo)工作，應(yīng)指定1名從事醫(yī)院感染管理專業(yè)或感染性疾病專業(yè)不 少于3年的感染防控專職人員牽頭負(fù)責(zé)，由嚴(yán)格培訓(xùn)考核合格的感控督導(dǎo)員來 執(zhí)行。有感控督導(dǎo)員名單、工作制度、工作開展和發(fā)現(xiàn)漏洞風(fēng)險的整改情況。 每月對感控督導(dǎo)員開展相關(guān)知識配合及考核，定期組織應(yīng)急演練活動，不斷提 高感控督導(dǎo)員知識能力水平。五、規(guī) 范工作 人員科 學(xué)防護 （4條）19切實落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項措施，根據(jù)不同工作崗位暴露風(fēng)險差異，選擇不同的防

33、護級別，制定符合本單位醫(yī)務(wù)人員科學(xué)防護的制度或指引。20加強醫(yī)務(wù)人員科學(xué)防護培訓(xùn)，不同崗位人員熟知本崗位防護級別，選用正確的 防護用品。全院人員分級分崗位防護標(biāo)準(zhǔn)要按照國家防控指南第二版落實，其 中緊急情況下全部按照頂格防護，可用“土 ”的崗位，全部用“ + ”21醫(yī)務(wù)人員能正確、熟練穿脫防護用品，防護用品（如醫(yī)用防護口罩、護目鏡、 隔離衣、防護服等）被患者血液、 體液、分泌物等污染時應(yīng)當(dāng)及時更換。 根據(jù)暴露的風(fēng)險級別熟練掌握職業(yè)暴露的處置流程。第5頁共22頁22醫(yī)務(wù)人員能正確佩戴醫(yī)用外科口罩和醫(yī)用防護口罩，嚴(yán)格把握手衛(wèi)生時機，每 次接觸患者前、后應(yīng)立即進行手衛(wèi)生。八、兀 善預(yù)約 診療和 預(yù)檢

34、分 診（12 條）23醫(yī)療機構(gòu)大力推行非急診患者預(yù)約診療，實行預(yù)約掛號、預(yù)約檢查和預(yù)約治療， 三級以上醫(yī)療機構(gòu)平均預(yù)約率不低于90%；合理分配就診時間，并設(shè)置充足的 等候區(qū)域。24預(yù)約掛號時應(yīng)提示患者就診時如實告知流行病學(xué)史，并設(shè)置醒目字眼提示有發(fā) 熱等可疑病癥或流行病學(xué)史的患者，在做好個人防護的同時，及時，就近前往 發(fā)熱門診進行排杏.25堅持“人、物同防”、“醫(yī)、患同防”的思路，把好醫(yī)療機構(gòu)的人員、車輛和 物資“入口關(guān)”，在滿足正常通行需求的前提下，嚴(yán)格控制醫(yī)療機構(gòu)入口開放 數(shù)量。26在門急診規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點，位置醒目，標(biāo)識清楚，預(yù)檢分診點配備充足的 一次性外科口罩、非接觸式測溫設(shè)備、手衛(wèi)

35、生設(shè)施、醫(yī)療廢物容器，特殊患者 登記本，安排有專業(yè)能力和經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)預(yù)檢分診。27預(yù)檢分診應(yīng)實行24小時值班制，晚間可設(shè)置在急診入口。無急診的醫(yī)療機構(gòu)， 在門診不開放期間應(yīng)采取有效措施，防止患者及陪同人員未經(jīng)預(yù)檢分診進入診 療區(qū)域。所有進入醫(yī)療機構(gòu)人員要實施“三必查一詢問”（必查健康碼、體溫、 口罩佩戴情況，對有發(fā)熱和/或咳嗽等新冠患者典型十大病癥的患者必須詳細(xì)詢第6頁共22頁問具體的病癥體征和流行病學(xué)史），催促進入醫(yī)療機構(gòu)人員特別是所有兒童要 進行手衛(wèi)生。加強入口處的規(guī)范管理，防止人群聚集，縮短患者及陪同人員等 候時間。八、兀 善預(yù)約 診療和 預(yù)檢分 診（12 條）28對于老年人等不適

36、用、不會操作智能手機的群體，二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在入 口處增設(shè)無“健康碼”綠色通道，配備人員幫助查詢健康碼或填寫紙質(zhì)版流行 病學(xué)調(diào)查表。29壓實門診出診醫(yī)師對患者有關(guān)新冠肺炎病癥和流行病學(xué)史的問診責(zé)任，落實首 診負(fù)責(zé)制。在醫(yī)生個人工作站內(nèi)以必經(jīng)流程的方式設(shè)置流行病學(xué)史詢問流程； 無條件設(shè)置的，應(yīng)在紙質(zhì)病歷上增加流行病學(xué)史詢問情況說明，由接診醫(yī)師簽 名確認(rèn)；局部無法做到上述要求的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)保存紙質(zhì)版流行病學(xué)調(diào)查表， 由接診醫(yī)師簽名確認(rèn)。30非就診當(dāng)天進行檢查的患者在檢查前應(yīng)由醫(yī)技科室醫(yī)護人員再次詢問流行病學(xué) 史?？谇?、內(nèi)鏡、耳鼻喉、眼科、康復(fù)等需要摘掉口罩進行診療措施的患者根 據(jù)實際情況，必要時持72小時內(nèi)核酸檢測陰性結(jié)果實施診療；固定