肝癌TACE術(shù)后護(hù)理

1、肝癌TACE術(shù)后護(hù)理主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識(shí)簡(jiǎn)要病史匯報(bào)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施及健康指導(dǎo)出院指導(dǎo)常見的惡性腫瘤 發(fā)病高男女之比25:1 我國(guó)每年死于肝癌者約11萬(wàn)人，占全世界的45%。 肝細(xì)胞或 肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫 病因及 病毒性肝炎遺 傳環(huán)境、化學(xué)及物理因素 黃曲霉素等病 因發(fā)病機(jī)理病理生理 大體分型組織學(xué)分型轉(zhuǎn)移途徑小肝癌型 彌漫型 塊狀型 結(jié)節(jié)型 肝細(xì)胞型癌 膽管細(xì)胞型癌混合型肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移 大體形態(tài)分型： 塊狀型：5cm, 10cm稱巨塊型 74% 大體形態(tài)分型： 結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)5cm,22.2% 彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布 1.2% 小肝癌：3cm單個(gè)

2、癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和3cm. 組織學(xué)類型： 肝細(xì)胞型肝癌（HCC） 90% 膽管細(xì)胞型肝癌（CCC） 10% 混合型：罕見 轉(zhuǎn) 移 途 徑 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見 肝外轉(zhuǎn)移：占50% 血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié) 種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔臨床表現(xiàn) 起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。 亞臨床肝癌：無(wú)任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。 自然病程： 過(guò)去認(rèn)為3-6月 現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月 AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡 10月 8月 4月 2月肝癌的癥狀和體征 肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛 消化道癥狀：食

3、欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等 全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)轉(zhuǎn)移灶癥狀 ：轉(zhuǎn)移至肺可咳嗽咳血。胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛和胸水等肝大：進(jìn)行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié)黃疸：晚期出現(xiàn)。肝硬化征象 并發(fā)癥 1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此死亡 2、上消化道出血：約15的病人因上消化道出血死亡 3、癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)約10病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡4、繼發(fā)感染 肝性腦病的概念肝性腦?。℉E）：過(guò)去稱感性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為異常和昏迷。病因門體分流術(shù)后重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病肝

4、硬化：病毒性肝炎肝硬化最多見原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染。發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間側(cè)支分流來(lái)自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)Y-氨基丁酸學(xué)說(shuō)分期 意識(shí)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，但應(yīng)答準(zhǔn)確可出現(xiàn)撲翼樣震顫輕度變化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、晝睡夜醒、理解力、定向力、計(jì)算力等意識(shí)障礙和行為失常出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性異常三期（昏睡期）昏睡能喚醒、常有意識(shí)不清、幻覺(jué)、理解力

5、、計(jì)算能力喪失出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性明顯異常四期（昏迷期）神志完全喪失、不能喚醒無(wú)法引出撲翼樣震顫明顯異常護(hù)理查房病史匯報(bào)一般資料床號(hào)：50床 姓名：李永貴 性別：男 年齡：57歲職業(yè)：農(nóng)民 婚姻：已婚 入院日期：2016.3.16 患者以“右上腹脹痛1月余，意識(shí)不清1天”為主訴入院臨床診斷：1.原發(fā)性肝癌介入后 2.肝性腦病診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查，行抗肝昏迷治療，病情較重已向家屬說(shuō)明，家屬表示理解現(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹脹痛不適，伴有食欲下降，消瘦，無(wú)嘔血 ，無(wú)黑便，無(wú)意識(shí)障礙。在當(dāng)?shù)厥夹蠦超檢查示：肝占位伴門靜脈癌栓形成。后正在我院行 肝穿刺活

6、檢病理示：肝癌。后在我院行TACE術(shù)，并口服阿帕替尼，昨日中午出現(xiàn)意識(shí)不清，小便失禁，為進(jìn)一步治療入院。病史匯報(bào)五史既往史有肝炎病史，年份不詳，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物 食物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓 糖尿病史婚育史：已婚家族史：否認(rèn)惡性腫瘤家族史個(gè)人史：出生并生長(zhǎng)于原籍，無(wú)寄生蟲接觸史，無(wú)吸煙飲酒史病史匯報(bào)五史護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估體格檢查T：36.5 P：78次分 R：18次分 BP：125/65mmHg神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸平穩(wěn)，車入病房，查體合作。皮膚黏膜：彈性正常，無(wú)黃疸，未見水腫、肝掌、蜘蛛痣淋巴結(jié)：全身淋巴結(jié)腫大未觸及頭頸：頭顱大小正常，頭發(fā)分布：正常，眼：正常，瞳

7、孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：12分管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：2分跌到墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：25分深靜脈血栓形成評(píng)分：11分自理能力評(píng)分：0護(hù)理評(píng)估五風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估常規(guī)檢查號(hào)血常規(guī)：白細(xì)胞：109/L 號(hào)生化常規(guī)：ALT：153U/L AST：205U/L ALP:198U/L GGT:194U/L 白蛋白： 號(hào)血常規(guī)：白細(xì)胞：109/L號(hào)生化常規(guī)： ALT：74U/L AST：120U/L ALP:112U/L Z GGT:113U/L 白蛋白：39g 意識(shí)不清，淺昏迷，入院給予：之鏈氨基酸 250gtt 賴氨酸40ml gtt 門鳥10ggtt 復(fù)方甘露醇150bidgtt 白蛋白20g gtt

8、3.17 10:00出現(xiàn)煩躁不安，小便失禁，給予留置尿管G:7分 D：45分 17:30再次煩躁不安，遵醫(yī)囑非那根25mg肌注 23:00再次煩躁不安，遵醫(yī)囑給予氯苯那敏1片口服，后入睡3.18 患者嗜睡狀，偶有煩躁不安，改一級(jí)護(hù)理 病重 21:30小便量少，給予呋塞米20mg3.20 17:00患者神志清醒，呼吸平穩(wěn)，對(duì)答切題3.21 11:00患者神情 ，改二級(jí)護(hù)理3.22 14:00 遵醫(yī)囑拔除尿管。 護(hù)理評(píng)估?？魄闆r護(hù)理診斷護(hù)理診斷意識(shí)障礙有窒息的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)管路滑脫的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥-消化道出血、腦水腫、感染知識(shí)缺乏P1意識(shí)障礙：與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能

9、量代謝有關(guān)（意識(shí)不清）護(hù)理目標(biāo)：患者能夠意識(shí)清醒護(hù)理措施：1.密切觀察病情變化：包括昏迷程度T，P，R,BP及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征等，做好病情觀察，一旦發(fā)生病情變化，立即通知醫(yī)生并配合搶救。2.當(dāng)患者躁動(dòng)是應(yīng)專人看護(hù)。3.遵醫(yī)囑給予用藥。4.加強(qiáng)護(hù)理，提供感情支持。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者意識(shí)清醒，對(duì)答切題（號(hào)）P2有窒息的危險(xiǎn)：與誤吸或舌后綴有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道通暢護(hù)理措施：1.病人絕對(duì)臥床，平臥位頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物或喝水誤入氣管。2.病人肩下墊枕或半臥位，使頸部伸展，防止舌根后綴。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能夠保持呼吸道通暢P3有受傷的危險(xiǎn)：與肝性腦病精神異常及躁動(dòng)不安有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)受傷，跌倒墜床等

10、護(hù)理措施：1.加強(qiáng)陪護(hù)，多個(gè)家屬床旁看護(hù)，使用床檔，必要時(shí)使用約束帶。2.加強(qiáng)床頭交接班，加強(qiáng)家屬的安全宣教。3.密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)狀態(tài)，瞳孔變化，肝性腦病的病情演變。4.移開一切危險(xiǎn)品護(hù)理評(píng)價(jià)：患者至清醒時(shí)無(wú)跌倒墜床，無(wú)受傷P4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與不能進(jìn)食及肝功能減退營(yíng)養(yǎng)吸收障礙有關(guān)（生化：白蛋白）護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善護(hù)理措施 飲食護(hù)理：禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)并保持酸堿平衡。清醒后可給予高熱量高維生素低蛋白飲食。病情監(jiān)測(cè)，密切觀察醫(yī)師狀態(tài)，生命體征的變化及記錄出入量。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)的物質(zhì)，以維持機(jī)體代謝需要。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期測(cè)量體重，監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血清清蛋白等營(yíng)

11、養(yǎng)指標(biāo)。護(hù)理評(píng)價(jià)：復(fù)查肝功能白蛋白及總蛋白量增加，但仍然較正常值偏低，患者營(yíng)養(yǎng)狀況稍改善。（號(hào)生化：白蛋白39g）P5皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床及消瘦有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整護(hù)理措施：1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓:給予氣墊床應(yīng)用，Q2h翻身，保持皮膚清潔干爽，適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)貼潰瘍貼及透明貼等保護(hù)皮膚。2.避免摩擦力和剪切力作用：保持床單元整潔平整，翻身時(shí)避免發(fā)生拖 拉 推 等現(xiàn)象，半臥位時(shí)，防止身體下滑，在大腿下墊軟枕3.避免局部潮濕等不良刺激。4.促進(jìn)局部血液循環(huán)：每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌肉張力 ，促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)。5.改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：給予高蛋白 高維生素飲食，遵醫(yī)

12、囑給予白蛋白靜滴護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整P6 排尿形態(tài)紊亂：與保留導(dǎo)尿管有關(guān)（3.17 G：7分） 護(hù)理目標(biāo)：無(wú)尿路感染，清醒后能自解小便，管路無(wú)滑脫護(hù)理措施：1.加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，防止感染2.注意觀察尿量，顏色及性質(zhì)，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。3.保持導(dǎo)尿管通暢，妥善固定防止意外拔管4.及時(shí)評(píng)估并做好警示標(biāo)志，交代家屬注意事項(xiàng)5.定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱的收縮功能護(hù)理評(píng)價(jià)：無(wú)尿路感染，管路無(wú)滑脫，尿管拔除后可自主排尿。，號(hào)遵醫(yī)囑拔除尿管G：2分P7潛在并發(fā)癥：消化道出血、腦水腫、感染消化道出血：若患者出現(xiàn)惡心、呃逆、大汗淋漓、脈細(xì)數(shù)經(jīng)大量補(bǔ)充血容量血壓不升則應(yīng)警惕上消化道出血的可能。如消化道出血除及

13、時(shí)止血補(bǔ)充血容量外還應(yīng)清除腸道積血減少氨的產(chǎn)生。腦水腫：按時(shí)使用脫水劑，嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，觀察尿量、生命體征、有無(wú)惡心、頭痛、意識(shí)異?，F(xiàn)象。嚴(yán)格控制輸入量同時(shí)清除引起腦水腫的因素如體位不當(dāng)、頭低位、低血氧、高碳酸血癥、發(fā)熱等減少腦水腫的發(fā)生。感染：保持呼吸道通暢及時(shí)吸出口腔和呼吸道痰液防止吸入性肺炎壓瘡等發(fā)生。加強(qiáng)口腔護(hù)理。加強(qiáng)導(dǎo)尿管的護(hù)理，按時(shí)消毒，防止尿路感染。P8知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的知識(shí)1.向病人家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)他們認(rèn)識(shí)肝性腦病的各種誘發(fā)因素并避免。2.使病人及家屬認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重性3.指導(dǎo)病人遵從醫(yī)囑服藥并了解藥物的主要副作護(hù)理評(píng)價(jià)：患者家屬了解肝性腦病的相關(guān)知識(shí)。出院指導(dǎo)休息與運(yùn)動(dòng)飲食復(fù)診用藥心態(tài)保持心情愉快保證