X年11月份瘧疾培訓(xùn)ppt課件

1、瘧疾的診斷與治療趙長(zhǎng)磊山東省寄生蟲(chóng)病防治研討所一、臨床表現(xiàn)瘧疾的定義：瘧疾是由瘧原蟲(chóng)寄生于人體、經(jīng)按蚊傳播的寄生蟲(chóng)病，臨床表現(xiàn)以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血為特征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧四種。 瘧疾臨床上以間歇熱、發(fā)作期與潛隱期交替、繼發(fā)貧血和肝脾腫大為特點(diǎn)。瘧疾發(fā)作的典型的臨床表現(xiàn)為周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱和出汗3個(gè)延續(xù)階段。 人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體可分為埋伏期、前驅(qū)期、發(fā)作期發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和間歇期四期。 埋伏期：間日瘧的埋伏期可有短長(zhǎng)差別，短者為1125天，長(zhǎng)者為69個(gè)月，有報(bào)告超越1年者；惡性瘧的埋伏期為1116天。 前驅(qū)期：患者有疲憊、頭疼、不適、厭食、畏寒和低熱。此期

2、鏡檢多為陰性。 發(fā)作期：典型的瘧疾發(fā)作為先冷、再熱、后汗。 發(fā)冷：患者始感四肢和背部發(fā)冷，繼而周身寒顫，面色慘白、口唇發(fā)紺，同時(shí)伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛，惡心和嘔吐。此時(shí)體溫開(kāi)場(chǎng)迅速上升。鏡檢瘧原蟲(chóng)時(shí)，大部分為裂殖體和環(huán)狀體。 發(fā)熱：患者神色潮紅，周身燥熱，結(jié)膜充血，口渴，頭痛加劇，體溫高者可超越40。五歲以下的患兒甚至出現(xiàn)譫妄、驚厥等癥。此階段繼續(xù)24小時(shí)。所見(jiàn)的原蟲(chóng)以小滋養(yǎng)體為主。 出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常，上述各種病癥逐漸消逝。 多次發(fā)作后可見(jiàn)脾大。 間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時(shí)間。時(shí)間長(zhǎng)短取決于蟲(chóng)種和免疫力。鏡檢所見(jiàn)原蟲(chóng)間日瘧以大滋養(yǎng)體為主，惡性瘧能夠在此期查不到瘧

3、原蟲(chóng)或查到個(gè)別環(huán)狀體。 間日瘧臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：間日瘧埋伏期普通為1125天，多有前驅(qū)期。復(fù)發(fā)時(shí)常無(wú)前驅(qū)期。臨床急性發(fā)作以體溫超越38為準(zhǔn)，隔日定時(shí)發(fā)作者約占半數(shù)。發(fā)熱始于中午前后和晚上9點(diǎn)以前，偶見(jiàn)于深夜。初發(fā)病例決大多數(shù)每日發(fā)作一次，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，與惡性瘧類(lèi)似。初發(fā)時(shí)可因感染兩批以上蟲(chóng)株先后發(fā)育成熟，發(fā)熱可不規(guī)那么。爾后蟲(chóng)株僅以一批為主，故23日后呈典型隔日發(fā)作。開(kāi)場(chǎng)病癥較輕，熱度較低，隨后日益加重。經(jīng)多次發(fā)作，隨著免疫力的產(chǎn)生，病癥又由重轉(zhuǎn)輕，不治而“愈。間日瘧預(yù)后良好。 惡性瘧臨床表現(xiàn)特點(diǎn)： 埋伏期1116天. 多忽然發(fā)病，無(wú)寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱 者多見(jiàn)，常伴有頭痛、全身酸痛、 惡心、 嘔

4、吐、貧血等；熱型復(fù)雜。 出汗期不明顯。 間歇期極短，由于在裂殖體熱外還可有 滋聚熱，故在48小時(shí)內(nèi)可有二次發(fā)熱 體溫曲線(xiàn)呈“M型。 瘧疾的并發(fā)癥常見(jiàn)的并發(fā)癥有黑尿熱、貧血、低血糖、腎功能不全、循環(huán)衰竭、肝功能異常、肺水腫、異常出血等其他類(lèi)型瘧疾 1. 腦型瘧是指在排除其他能夠緣由后，具有高死亡率的瘧疾昏迷綜合癥。常見(jiàn)于惡性瘧，以幼童及無(wú)免疫力的患者為多見(jiàn)。主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的病癥、體征，常有昏迷、驚厥、去皮層僵直等，病情復(fù)雜、危重，預(yù)后兇險(xiǎn)，治療不當(dāng)常致患者死亡。 2.先天性瘧疾 是指嬰兒在母體內(nèi)感染瘧疾，在因胎盤(pán)損傷或胎兒經(jīng)過(guò)產(chǎn)道時(shí)皮膚受損，母體沾染胎兒傷口等可呵斥先天性感染?；純旱闹饕?/p>

5、臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，但熱型欠規(guī)那么，不寧、厭食、嘔吐、腹瀉、多見(jiàn)，吸吮反射明顯減低，時(shí)有肝大、貧血。3.輸血后瘧疾有輸入瘧疾患者或帶蟲(chóng)者的全血或血制品呵斥受血者罹患瘧疾者為輸血后瘧疾。由于輸入的瘧原蟲(chóng)紅細(xì)胞內(nèi)期直接進(jìn)展裂體增殖，故無(wú)傳統(tǒng)上的埋伏期。 4.孕婦瘧疾孕婦瘧疾的病癥普通較明顯，特別是感染惡性瘧時(shí)，易于開(kāi)展為重癥瘧疾伴低血糖、肺水腫，且往往呵斥早產(chǎn)或死胎，產(chǎn)出嬰兒的體重亦偏低。5.嬰幼兒瘧疾嬰幼兒瘧疾起病常呈漸進(jìn)型，主要表現(xiàn)為行為愚鈍、厭食、嘔吐；絕大部分發(fā)熱，但熱型不規(guī)那么；畏寒多余寒戰(zhàn)，約有半數(shù)出現(xiàn)高熱后出汗，病程較長(zhǎng)，易于開(kāi)展成重癥瘧疾，特別是腦型瘧。6.機(jī)場(chǎng)瘧疾機(jī)場(chǎng)瘧疾是指由飛機(jī)其

6、他交通工具將具有感染性的按蚊由瘧疾流行區(qū)攜帶至無(wú)瘧區(qū)機(jī)場(chǎng)車(chē)站、碼頭等，患者在這些場(chǎng)所及其附近被蚊媒叮刺致使瘧疾發(fā)作。由于患者普通無(wú)免疫力，故病情常趨嚴(yán)重，以惡性瘧為多見(jiàn)。二、瘧疾的診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的根底，只需及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)瘧疾病例作出診斷，才干對(duì)瘧疾病例進(jìn)展及時(shí)、正確、規(guī)范的治療。瘧疾診斷包括： 1、臨床病例診斷 2、實(shí)驗(yàn)室診斷 根據(jù)WHO的規(guī)范，實(shí)驗(yàn)室診斷是瘧疾病例確診的根底。一、診斷原那么根據(jù)流行病學(xué)史曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史，發(fā)病時(shí)有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床病癥，脾大等體征，以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，予以診斷。二診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部和全國(guó)瘧疾專(zhuān)家

7、咨詢(xún)委員會(huì)所制定的瘧疾診斷規(guī)范，凡符合以下任何一點(diǎn)即為瘧疾： 血液中查見(jiàn)有瘧原蟲(chóng)； 臨床病癥典型； 抗瘧藥物治療有效。 三臨床診斷要點(diǎn)：多數(shù)病例在發(fā)熱前有時(shí)間長(zhǎng)短不一的寒戰(zhàn)或畏寒。體溫短時(shí)迅速上升，繼續(xù)數(shù)小時(shí)后很快下降，然后 有不同程度的出汗。發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱與無(wú)熱期交迭出現(xiàn)且有規(guī)律。間歇期除疲勞無(wú)力和略感不適外，普通覺(jué)得良好。發(fā)病多見(jiàn)于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。臨床病癥一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減 輕，有“自愈的趨勢(shì)。有溶血性貧血病癥，其程度與發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)。脾腫大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見(jiàn)肝腫大。四、鑒別診斷臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需以發(fā)熱為主要病癥的的其他疾病

8、相鑒別1.急性上呼吸道感染1.1常在各類(lèi)季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;1.2發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無(wú)痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染病癥;1.3.多次血涂片鏡檢瘧原蟲(chóng)均呈陰性。 2.傷寒 ： 在部分惡性瘧患者中，脈象相對(duì)緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達(dá)氏反響陽(yáng)性，且抗體滴度漸次增高，且血涂片鏡檢瘧原蟲(chóng)陰性。 3.登革熱 起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有猛烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地域與瘧疾交叉，應(yīng)留意與瘧疾相鑒別。4.敗血癥： 因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷

9、等病癥，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無(wú)規(guī)律，?？稍谝惶靸?nèi)動(dòng)搖數(shù)次，臨床體檢可查見(jiàn)炎癥的原發(fā)灶或感染緣由。血培育可發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細(xì)菌多見(jiàn)，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲(chóng)一直陰性。另外還應(yīng)與血吸蟲(chóng)病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別。 實(shí)驗(yàn)室診斷 瘧疾病例的實(shí)驗(yàn)室診斷包括：1、瘧疾病原學(xué)診斷技術(shù)1病原學(xué)診斷顯微鏡血片檢查 2病原免疫學(xué)診斷快速免疫診斷 試條3病原基因檢測(cè)PCR 2、瘧疾抗體診斷技術(shù) IFA 病例分類(lèi) 臨床診斷病例： 患者有發(fā)熱病癥超越375且熱型具有典型的瘧疾周期性發(fā)作特征；鏡檢確診病例： 患者有發(fā)熱病癥體溫超越375，病原學(xué)檢查顯微鏡

10、血涂片檢查結(jié)果陽(yáng)性 試治有效病例： 患者有發(fā)熱病癥體溫超越375，采用抗瘧藥試治并證明有效。 疑似瘧疾的診斷病例： 具備1、2與3或41患者有緣由不明發(fā)熱病癥體溫超越375；2有生活或去過(guò)疫區(qū)(或輸血)史；3未能進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查或檢查結(jié)果陰性；4采用抗瘧藥試治但不能證明或排除試治有效。 流行病學(xué)瘧疾病例分類(lèi) 1、原發(fā)病例：1臨床診斷為瘧疾病例 臨床、實(shí)驗(yàn)室或 試治2無(wú)既往瘧疾史2、復(fù)發(fā)病例：1臨床已診斷為瘧疾病例 臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治2有既往瘧疾史當(dāng)年或去年 3、輸入病例：1臨床診斷為瘧疾病例臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治2有流行病學(xué)證據(jù)證明非當(dāng)?shù)馗腥荆诋?dāng)?shù)匕l(fā)病外地人員當(dāng)?shù)馗腥净虍?dāng)?shù)厝藛T外地感染當(dāng)?shù)?/p>

11、發(fā)病4、輸入繼發(fā)病例：1臨床診斷為瘧疾病例臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治2有流行病學(xué)證據(jù)證明感染與輸入病例的傳播有關(guān)當(dāng)?shù)赜袀鞑ッ浇榇嬖冢挥忻鞔_的與輸入病例接觸史；發(fā)病時(shí)間與輸入病例接觸有流行病學(xué)聯(lián)絡(luò)三、瘧疾的治療一、有關(guān)間日瘧臨床和治療的定義 1、臨床治愈Clinical cure 指瘧疾急性發(fā)作病癥消除但瘧原蟲(chóng)可繼續(xù)存在于人體紅細(xì)胞內(nèi)。 2、復(fù)燃Recule scence 由殘存于人體紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲(chóng)引 起， 指瘧疾病例經(jīng)治療后，臨床病癥消逝，但紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)未全部殺滅，2個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)臨床病癥。 3、復(fù)發(fā)Relaps 由肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)休眠子引起，指在上一年流行季節(jié)的瘧疾病例經(jīng)治愈后，于第二年非流行季節(jié)再

12、次出現(xiàn)瘧疾臨床病癥。 4、根治radical treatment 指不僅臨床病癥消逝而且包括紅內(nèi)期和肝內(nèi)期一切瘧原蟲(chóng)被消除，使復(fù)燃和復(fù)發(fā)均不能發(fā)生。二、常用抗瘧藥的種類(lèi)和藥理 殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)的藥物 這類(lèi)藥物可有效地殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)的滋養(yǎng)體和裂殖體，到達(dá)控制發(fā)作和消除臨床病癥的目的。 目前在市場(chǎng)上銷(xiāo)售的各種抗瘧藥除伯氨喹外均屬此類(lèi)。 1、氯喹 (chloroquine)： 4 -氨基喹啉類(lèi)藥物，對(duì)各種瘧原蟲(chóng)的紅內(nèi)期無(wú)性期均有較強(qiáng)殺滅作用。1殺蟲(chóng)機(jī)理: 抑制瘧原蟲(chóng)DNA復(fù)制和破壞血紅蛋白酶。2主要的副反響：有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、精神異常，可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者

13、慎用。3藥理特點(diǎn): 胃腸道吸收迅速而完全，頓服06g后23h在血漿內(nèi)可到達(dá)或超越有效濃度；其在紅細(xì)胞內(nèi)濃度比血漿內(nèi)高1020倍。有瘧原蟲(chóng)寄生的紅細(xì)胞比無(wú)瘧原蟲(chóng)寄生的紅細(xì)胞又高2025倍，血漿濃度15ug/L時(shí)對(duì)間日瘧原蟲(chóng)有殺滅作用，20ug/L對(duì)惡性瘧原蟲(chóng)有殺滅作用。氯喹代謝緩慢，血漿半衰期較長(zhǎng)約1020天，主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄。1主要藥理特點(diǎn):與氯喹類(lèi)似，但無(wú)交叉耐藥性口服吸收好，先儲(chǔ)積于肝臟，逐漸釋放入血代謝緩慢，血漿半衰期較長(zhǎng)，約為2128天2主要的副反響：頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶短期升高，肝病及孕婦慎用肝內(nèi)蓄積作用，延續(xù)運(yùn)用不能超越4個(gè)月。 2、喹哌piperaqu

14、ine 常用于治療抗藥性惡性瘧作用迅速，代謝也快，復(fù)燃率較高一方：蒿甲醚,青蒿琥酯和雙氫青蒿素復(fù)方: 雙氫青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 復(fù)方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹) 復(fù)方青蒿素片(青蒿素+哌喹 ) 3、青蒿素類(lèi)藥物1蒿甲醚a(bǔ)rtemether 脂溶性，常用肌肉注射 運(yùn)用簡(jiǎn)便，但保管要求高2-102青蒿琥酯artesunate水溶性，常用靜脈注射 運(yùn)用要求高臨用前稀釋?zhuān)珗?jiān)持簡(jiǎn)便常溫保管殺肝內(nèi)期瘧原蟲(chóng)的藥物目前只需伯氨喹伯氨喹(primaquine) 8氨基喹啉類(lèi)藥物，是目前臨床用于間日瘧根治的獨(dú)一藥物。1殺蟲(chóng)機(jī)理：抑制線(xiàn)粒體氧化和耗費(fèi)復(fù)原性輔酶而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。2主

15、要副反響：6-磷酸葡萄糖脫氫酶G6PD缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血。3藥理特點(diǎn): 腸道內(nèi)吸收迅速，但排泄也快，血漿半衰期僅68h； 肝臟濃度高于血液濃度； 需延續(xù)多次服藥才干有效； 根治效果與劑量、療程、蟲(chóng)株和人體免疫程度有關(guān)，但治療天數(shù)不能少于8天，總劑量不能少于180mg。 治療的普通原那么1、早期治療：凡瘧疾病人一定要及時(shí)治療，對(duì)無(wú)免疫 力的惡性瘧尤需及時(shí)，以免轉(zhuǎn)為腦型瘧。2、全程足量：一切病例均需全程足量以防復(fù)發(fā)或復(fù)燃。3、給藥途徑：普通患者均適用口服給藥，兇險(xiǎn)型瘧疾 患者應(yīng)酌情以注射途徑給藥。4、結(jié)合治療：根治間日瘧需用組織期裂殖體殺滅劑與血內(nèi)裂殖體殺滅劑結(jié)合治療。對(duì)抗藥性惡性瘧也

16、要用結(jié)合療法。5、對(duì)癥治療和護(hù)理：除及時(shí)運(yùn)用抗瘧藥外，對(duì)癥治療和護(hù)理也相當(dāng)重要?，F(xiàn)癥病人的治療原那么1、間日瘧病例的治療：1對(duì)已確診間日瘧病例，按照衛(wèi)生部制定的，采用氯/伯八日療法予以規(guī)范治療。2對(duì)流動(dòng)人口中的瘧疾病例未能明確診斷感染蟲(chóng)種時(shí)，可直接采用青蒿素類(lèi)藥物加伯氨喹進(jìn)展治療?，F(xiàn)癥病人的治療原那么 2、惡性瘧病例的治療： 1對(duì)已確診的惡性瘧病例，按照衛(wèi)生部制定的，采用青蒿素類(lèi)藥物結(jié)合用藥方案進(jìn)展規(guī)范治療。 2對(duì)重癥兇險(xiǎn)型惡性瘧病例應(yīng)立刻收治入院，采用注射型青蒿素類(lèi)藥物或咯萘啶進(jìn)展治療，待病情穩(wěn)定后采用口服青蒿素類(lèi)藥物結(jié)合用藥方案進(jìn)展規(guī)范治療。三瘧疾治療方案目前，在我國(guó)中部地域當(dāng)?shù)亓餍械拈g日

17、瘧存在短埋伏期+長(zhǎng)復(fù)發(fā)期以及長(zhǎng)埋伏期+短復(fù)發(fā)期兩種間日瘧原蟲(chóng)株，同時(shí)還存在從我國(guó)云南和海南以及從國(guó)外輸入的抗藥性惡性瘧。因此，在我國(guó)中部地域的瘧疾治療包括： 1、間日瘧的臨床治療 2、間日瘧的休根治療春季抗復(fù)發(fā)治療 3、輸入性惡性瘧的治療1、間日瘧臨床治療方案1氯喹/伯氨喹八日療法成人劑量：總劑量 1.2g氯喹加180mg伯氨喹 氯喹第1天：0.6g；第2-3天： 每天0.3g伯氨喹每天：22.5mg ，連服8天氯/伯八日療法兒童劑量： 中國(guó)不同年齡組兒童氯喹、伯喹引薦劑量年齡Y 氯喹劑量（150mg/片） 伯喹劑量（7.5mg/片） 總劑量 D1 D2 D3 總劑量 每天劑量均等 1 慎 用

18、14 210.50.54連服8天 57 42118813 631.51.51614 842224（成人劑量）2、間日瘧的休根治療在瘧疾傳播休止期春季對(duì)上年間日瘧病例進(jìn)展休根治療是我國(guó)根據(jù)長(zhǎng)期控制瘧疾任務(wù)閱歷中發(fā)明的。間日瘧休根治療的目的是為了減少下一個(gè)瘧疾傳播季節(jié)的起始傳染源。間日瘧休根治療的藥物靶目的是肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)，獨(dú)一藥物是伯氨喹。采用伯氨喹進(jìn)展間日瘧休根治療時(shí)，總劑量180mg，每天1次，每次22.5mg，連服8天。 在重點(diǎn)流行區(qū)，為減少下一個(gè)流行季節(jié)的起始傳染源，可根據(jù)不同情況采取擴(kuò)展的春季休根治療：兩年瘧史病例；病人及其家屬；病人、家屬及其四鄰；以村為單位進(jìn)展全民服藥。1科泰復(fù)雙氫青蒿素哌喹片： 為我省目前治療惡性瘧的首選藥物。 總劑量8 片(每片含 雙氫青蒿素40mg和哌喹320mg) 首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片， 2蒿甲醚7日療法 總劑量蒿甲醚640mg 加伯氨喹45mg 蒿甲醚第1天：160mg；第2-7天：每天80mg；另加伯氨喹22.5mg /每天，延續(xù)2天 。 3、輸入性惡性瘧的治療3、輸入性惡性瘧的治療 3重癥惡性瘧的治療方案 蒿甲醚肌肉注射： 每天肌注1次，每次80mg，