醫(yī)院血管通路病例分享兩例

1、血管通路病例分享兩例河南大學(xué)淮河醫(yī)院透析室王 偉病例分享1一波三折的透析“生命線”患者：李XX，女，55歲入院時間：2021-4-14 08:42主訴：維持性血液透析9年，發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺狹窄1天現(xiàn)病史：9年余前出現(xiàn)眼瞼和雙下肢水腫，伴惡心、嘔吐、納差，伴尿量減少等癥狀，入院后完善相關(guān)檢查，診斷“慢性腎衰竭 尿毒癥期”，開始規(guī)律透析治療。既往史：體健。個人史、婚育史、家族史無特殊。診斷：慢性腎衰竭 尿毒癥期 腎性貧血 患者雙上肢血管條件差+患者不愿動靜脈內(nèi)瘺穿刺，行長期導(dǎo)管植入術(shù)，術(shù)后開始規(guī)律透析治療。2012年2017年 抗菌無效，原位更換臨時導(dǎo)管，穩(wěn)定后，重新打皮下隧道，更換長期導(dǎo)管后繼續(xù)規(guī)

2、律透析治療。2019年2020年時間2020.1.112020.1.252020.2.62020.2.24體溫39.438.739.339.8處理封管封管+抗生素封管+抗生素入院效果無效有效有效更換臨時導(dǎo)管更換臨時導(dǎo)管 患者長期導(dǎo)管頻繁導(dǎo)管感染，自體內(nèi)瘺 OR 人工內(nèi)瘺 醫(yī)師博弈左上肢血管超聲報告：腕部橈動脈直徑1.7mm，Vmax 0.68m/s;頭靜脈0.8mm(未束臂)；頭靜脈1.4mm(束臂)；擬穿刺部位：頭靜脈1.0mm(未束臂)；頭靜脈1.6mm(束臂)；腕部尺動脈直徑1.6mm，Vmax 0.0m/s;貴要靜脈1.1mm(未束臂)；頭靜脈1.6mm(束臂)；肱動脈直徑3.7mm;

3、上臂頭靜脈2.4mm(未束臂)；頭靜脈3.0mm(束臂)；2020.3.4：局麻后完成高位肱動脈-頭靜脈自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)；術(shù)后吻合口震顫良好；2020.5.12：動靜脈內(nèi)瘺穿刺2021.4.13：動靜脈內(nèi)瘺流量不足超聲報告：吻合口3.2mm；穿刺頭靜脈4.8mm；肱動脈直徑4.2mm;流量325ml/min 患者長期導(dǎo)管PTA 醫(yī)師博弈AND+2021.4.14：完成超聲引導(dǎo)下PTA術(shù)后：吻合口4.6mm；肱動脈;流量544ml/min啟示： 1.回顧本病歷，導(dǎo)管與內(nèi)瘺博弈，醫(yī)師和患者博弈； 2.同時也是臨床醫(yī)師對“內(nèi)瘺第一”的重新認(rèn)識和重視； 病例分享2“倔強(qiáng)的小張”1例自體動靜脈內(nèi)瘺早

4、期使用患者：張XX，男，27歲，農(nóng)民入院時間：2020-10-27 09:39主訴：發(fā)現(xiàn)蛋白尿3年余，惡心、干嘔、納差1周現(xiàn)病史：3年余前患者外出務(wù)工體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿1+，無眼瞼和雙下肢水腫、無惡心、嘔吐、無夜尿增多等伴隨癥狀，未予重視及治療。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、干嘔、納差，無發(fā)熱、無肉眼血尿、無腹痛、腹瀉等伴隨癥狀，患者至當(dāng)?shù)卦\所，考慮“慢性胃炎”，予以對癥治療，效差，不適癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步治療至我院門診,化驗結(jié)果腎功能：Cr 960mmol/l ,遂以“腎功能異常”入院進(jìn)一步治療。既往史：體健。個人史、婚育史、家族史無特殊。體格檢查：T 36.5 BP 180/100mmHg

5、 ； 雙下肢輕度水腫。輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：HB 99g/l;檢驗：PTH 439.60pg/mL；Ca 2.12 mmol/l；P 1.74mmol/l;Cr 960mmol/l;診斷： 1.慢性腎功能不全 尿毒癥期 2.腎性貧血 3.高血壓病3級 很高危 4.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 排斥透析治療，暫無緊急透析指征，多次溝通后同意提前建立自體動靜脈內(nèi)瘺，為未來血液透析做準(zhǔn)備左上肢血管超聲報告：腕部橈動脈直徑2.8mm，Vmax 0.89m/s;頭靜脈2.4mm(未束臂)；頭靜脈3.2mm(束臂)；擬穿刺部位：頭靜脈3.0mm(未束臂)；頭靜脈3.7mm(束臂)；肱動脈直徑4.8mm;上臂頭靜脈

6、4.0mm(未束臂)；頭靜脈4.6mm(束臂)；左上肢查體：患者左上肢腕部橈動脈波動良好，頭靜脈表淺，走形平直，束臂后清晰可見；ALLEN實驗陰性； 行左上肢腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，端側(cè)吻合，術(shù)后瘺口處、瘺體聽診震顫良好，向患者宣講內(nèi)瘺保護(hù)注意事項；+拒絕臨時導(dǎo)管 透析處方：治療時間2.0h;脫水量200ml；流量180ml/min；透析液流速600ml/min；抗凝劑低分子肝素2000U；治療期間觀察內(nèi)瘺穿刺部位有無滲血、血腫等狀況發(fā)生；2次/周超聲報告：腕部橈動脈直徑3.2mm;吻合口4.0mm；穿刺頭靜脈4.8mm；肱動脈直徑5.4mm;流量625ml/min首次透析后：瘺體無出血、淤血、皮下血腫等狀況發(fā)生；思考： 1.對于血管條件好的患者，內(nèi)瘺的使用能否提前？并發(fā)癥發(fā)生率如何？ 2.我科首次透析患者內(nèi)瘺使用率較低，宣教后效差？如何提高首次透析內(nèi)瘺使用率？ 監(jiān)測月份透析病人數(shù)感染人數(shù)感染率（%）透析病人總?cè)舜螖?shù)日例感染率（%）中心靜脈置管內(nèi)瘺乙肝陽性丙肝陽性其他感染病人數(shù)總例數(shù)感染人數(shù)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染率（%）中心靜脈導(dǎo)管插管使用（%）總例數(shù)感染人數(shù)感染率（%）內(nèi)瘺使用率（%）總?cè)藬?shù)陰轉(zhuǎn)陽人數(shù)總?cè)藬?shù)陰轉(zhuǎn)陽人數(shù)1月2630033450400015.22230084.82600002