李志強(qiáng)詮釋臨床部分疾病有效輸血

1、上海市第六人民(rnmn)醫(yī)院 李志強(qiáng)詮釋部分(b fen)疾?。ㄇ闆r）安全有效輸血共五十四頁(yè)一、概 述2上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)紅細(xì)胞少漿血（濃縮紅細(xì)）目前已很少應(yīng)用懸浮紅細(xì)胞容量150ml，保存35d少白紅細(xì)胞容量150ml，保存24h（35d）洗滌紅細(xì)胞容量130ml，保存6h低溫紅細(xì)胞容量130ml，保存6h輻射紅細(xì)胞容量150ml，保存72h （28d）3上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)濃縮白細(xì)胞混懸液（粒細(xì)胞）（輻射）容量25ml，保存8h。血小板機(jī)器分離（單采）濃縮血小板懸液：容量250ml，保存期5d。含較多血漿成分的手工分離濃縮血小

2、板懸液:容量25ml，保存24h。血漿普通冰凍血漿，容量100ml,保存1y新鮮冰凍血漿，容量100ml,保存1y冷沉淀物容量25ml，保存1y 4上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)部分疾病怎樣(znyng)有效輸血?輸血時(shí)應(yīng)注意哪些?5上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)案例1患者男性，25歲，建筑工人，因高空作業(yè)(gokngzuy)不幸落地入院體檢：神志模糊，面色蒼白，四肢厥冷，呼吸頻率30次/分，血壓50/30mmHg，心率120次/分，腹部膨隆，移動(dòng)濁音（+）6上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)、大出血（失血性休克(xik)）7上海交通大學(xué)

3、附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)根據(jù)(gnj)癥狀和體征估計(jì)失血量失血量癥狀失血量500 ml，占血容量 10%無(wú)癥狀失血量1000ml，占血容量 20%安靜時(shí)無(wú)癥狀, 運(yùn)動(dòng)后有癥狀失血量1500ml，占血容量 30%臥位時(shí)少癥狀, 體位性低血壓失血量2000ml，占血容量 40%安靜時(shí)中心靜脈壓下降、心輸出量及血壓下降等失血量2500ml，占血容量 50%嚴(yán)重休克可導(dǎo)致死亡8上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)具體(jt)輸用方法:失血量方 法失血量小于血容量20%晶體鹽溶液，出血前伴貧血-懸浮紅細(xì)胞失血量等于血容量20%-40%晶體鹽溶液、白蛋白、新鮮冰凍血漿、 紅細(xì)胞

4、懸液失血量等于血容量50%上述+單采血小板（1-2u）、冷沉淀物（10-20u）等。失血量大于80%上述+凝血酶原復(fù)合物10-20u/kg、單采血小板（3-4u）、冷沉淀物（30-40u）等9上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)注意事項(xiàng):（1）補(bǔ)液前先采集血型鑒定與血液交叉匹配試驗(yàn)血樣。（2）血型鑒定與血液交叉匹配試驗(yàn)需要一定時(shí)間。（3）恢復(fù)血容量, 首選晶體液（500-1000ml），膠體液。（4）確保紅細(xì)胞攜氧能力，輸注懸浮紅細(xì)胞（血細(xì)胞容積(rngj) 0.27-0.33）。 第1h輸血量至少是失血量的40%。10上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)案例2患者

5、女性，48歲，因頭暈乏力一年，腹脹尿少皮膚瘙癢一周入院體檢：神清，面色蒼白，呼吸頻率26次/分，心率104次/分，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢浮腫(fzhng)（2+）實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb53g/L，血鉀5.6mmol/L血肌酐780mol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率15%11上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)、慢性(mn xng)腎功能衰竭12上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)1貧血： 腎小球?yàn)V過(guò)(l u)率下降至30-40ml/min。（1）首選促紅細(xì)胞生成素。（2）血紅蛋白60g/L、血細(xì)胞容積0.2伴缺氧癥狀。（3）輸注最佳選擇-洗滌紅細(xì)胞。（4）每2周輸注紅細(xì)

6、胞2單位，滴速2ml/kg.h。13上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)2.出血： 血小板功能異常與數(shù)量減少(jinsho)。（1）BPC小于20 x109/L或大于50 x109/L伴出血。 （2）單采血小板1-2單位（多采血小板懸液至少10-20單位）。14上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)案例3男性，56歲，長(zhǎng)期飲酒史，因腹脹乏力五年，神志恍惚二天入院體檢(tjin)：面色黧黑，頸部蜘蛛痣2個(gè)，腹部膨隆，肝肋下未及，脾肋下4cm，移動(dòng)性濁音（+）實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb65g/L，A/G，球蛋白B超：肝體積縮小，脾大肝穿刺病理提示：肝臟組織假小葉形成15上海交通大學(xué)

7、附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)、肝硬化（失代償(di chn)期）16上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)1貧血： 出血、營(yíng)養(yǎng)不良、脾功能亢進(jìn)。（1）伴有肝腎綜合征、代謝性酸中毒和高血鉀。（2）輸注懸浮(xunf)紅細(xì)胞（近期7-10天）。17上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè) 2.出血傾向： 凝血功能障礙、BPC破壞增多。（1）輸注新鮮冰凍血漿10-15ml/kg，或冷沉淀10-15國(guó)際單位/kg（10-15mg/kg）。（2）輸注單采血小板1-2單位（多采血小板懸液10-20單位）。（3）凝血酶原復(fù)合物首次劑量10-20u/kg，以后(yhu)每6小時(shí)

8、給予5u/kg。（4）補(bǔ)充維生素K110-15mg靜注。18上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)3.白細(xì)胞減少：（1）粒細(xì)胞小于5x109/L，并伴有危險(xiǎn)生命(shngmng)的感染時(shí)。（2）輸注白細(xì)胞混懸液10-15單位/50kg，1-2d。4.低蛋白血癥：（1）白蛋白低于28g/L，為嚴(yán)重低下。（2）血漿200ml升高1g/L（理論值）。19上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)案例4患者女性，45歲，有風(fēng)心（二狹）二十年，心悸氣急加重二天，伴咯血三小時(shí)(xiosh)入院體檢：風(fēng)心二狹面容，呼吸頻率28次/分，BP108/50mmHg，HR109次/分，心尖區(qū)可聞

9、及有低調(diào)隆隆樣舒張中晚期雜音，P2大于A2，伴分裂實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb76g/L心超：二尖瓣呈城墻樣改變20上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)、心功能不全21上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)心功能不全合并下列情況可考慮輸血： （1）消化道大出血 （2）呼吸道大咯血（少見(jiàn)） （3）Hb60g/L合并癥狀 （4）冠心病心絞痛合并貧血用藥(yn yo)不能控制 （5）各種心臟手術(shù)等。22上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)輸血(sh xu)原則 能不輸者就不輸； 能少輸者不多輸； 能多次輸注者不一次輸注。23上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四

10、頁(yè)（1）劑量根據(jù)病情、心功能而定。每日以不超過(guò)(chogu)300-350ml為宜。（2）輸血速度比量更為重要，速度宜慢，1ml/min。（3）輸血前15分鐘可洋地黃化或/和利尿劑。（4）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。24上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)、慢性(mn xng)貧血性疾病25上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)案例5患者25歲，女性，有苯酚接觸史五年，面色蒼白乏力二年，伴全身皮膚出血點(diǎn)一周入院體檢：神清，面色蒼白，全身皮膚散在針尖大小出血點(diǎn)，胸骨無(wú)壓痛，肝脾未觸及(ch j)腫大實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血三系細(xì)胞減少，骨髓涂片與病理均提示骨髓增生明顯下降，造血細(xì)胞減少，

11、非造血細(xì)胞增多26上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)（）再生障礙性貧血（再障）1.嚴(yán)格(yng)掌握輸血指征， 尤其準(zhǔn)備造血干細(xì)胞移植少輸血或不輸血。2.盡量選擇成分輸血。3.EPO與輸注紅細(xì)胞間隔使用。27上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)1.貧血：（1）Hb60g/L，伴有明顯癥狀者，可考慮輸注懸浮紅細(xì)胞。（2）每周2u，滴速1ml/min。（3）伴心臟病疾患-血紅蛋白維持(wich)應(yīng)維持(wich)在90g/L以上。28上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)2.出血：（1）BPC20109/L伴出血，（2）單采血小板2u/次。3.感染(gnr

12、n) （1）rhG-CSF和rhGM-CSF-粒細(xì)胞數(shù)升高72h。 （2）粒細(xì)胞0.5109/L伴感染。（3）抗生素+粒細(xì)胞10-15u，1-2d。 29上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)注意事項(xiàng)（1）少白細(xì)胞紅細(xì)胞應(yīng)用（2）輸血反應(yīng)史，輸注洗滌(xd)紅細(xì)胞。（3）移植者HLA相合，輸注輻照血液制品。30上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)案例6患者男性，14歲，因上呼吸道感染服用頭孢啦啶后三天出現(xiàn)面色蒼白乏力氣急入院體檢：貧血貌，BP100/60mmHg，HR102次/分，肝脾肋下剛觸及實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)：Hb38g/L，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，Hams試

13、驗(yàn)陰性31上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)（II）自身免疫性溶血性貧血（AIHA） 盡量不輸血（1）Hb40g/L或Hct13。在平靜時(shí)有缺氧(qu yn)癥狀。（2）Hb40g/L，但伴有急性起病、發(fā)展快或心功能不全、心絞痛。（3）出現(xiàn)溶血危象。32上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)輸血前檢查（1）鑒定患者的ABO血型和Rh血型，避免自身抗體干擾正確血型的鑒定。（2）鑒定患者自身抗體的特異性（IgG或IgM），對(duì)血液交叉(jioch)匹配試驗(yàn)很重要。（3）鑒定患者同種抗體的特異性，可用自身吸收法后再鑒定同種抗體。33上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共

14、五十四頁(yè)輸血注意事項(xiàng)：（1）選擇(xunz)ABO血型相合懸浮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞（2）ABO血型相合，主側(cè)（患者血清與供體紅細(xì)胞）反應(yīng)最弱。（3）緊急時(shí)，血型鑒定困難，O型懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞。34上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)（4）輸血量?jī)H需達(dá)到維持氧交換和心肺功能即可。（5）輸血前，須使用腎上腺糖皮質(zhì)激素或加大劑量(jling)。（6）可加用IVIg，每天0.40.5g/kg，連用5天為1個(gè)療程。35上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)案例7患者男性，28歲，有放射性物質(zhì)接觸史五年，面色蒼白乏力三個(gè)月，伴全身皮膚出血點(diǎn)一周入院體檢：神清，面色蒼白，全身皮

15、膚散在針尖(zhn jin)大小出血點(diǎn)，胸骨壓痛，肝脾腫大實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb46g/L，WBC30X109/L，PLT20X109/L；骨髓涂片示骨髓增生明顯，早幼粒細(xì)胞占78%，紅系巨核系明顯抑制36上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)、惡性腫瘤( xng zhng li)37上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè) 常見(jiàn)實(shí)體瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤等惡性腫瘤。輸血適應(yīng)證（1）WBC1.5X109/L；中性粒細(xì)胞0.5X109/L，伴高熱和抗生素?zé)o效。（2）BPC20X109/L伴危及生命的出血。（3）造血干細(xì)胞移植(yzh)期。（4）Hb60g/L伴缺氧癥狀。

16、（5）并發(fā)DIC。38上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)（1）懸浮紅細(xì)胞Hb維持(wich)6080g/L造血干細(xì)胞移植，輻照紅細(xì)胞。（2）粒細(xì)胞凈化+抗生素+IVIg+GM-CSF等綜合治療白細(xì)胞混懸液（少用）。（3）單采血小板伴有出血傾向，尤其是顱內(nèi)出血 每單位含2.5X1011個(gè)血小板。39上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)注意事項(xiàng)（1）肺部感染患者與老年人，不宜輸注白細(xì)胞混懸液（粒細(xì)胞）-輸血相關(guān)性急性肺損傷。（2）血型抗原減弱，應(yīng)引起高度重視。（3）避免輸注粒細(xì)胞懸液、多人份血小板和全血，以免(ymin)產(chǎn)生同種抗體。（4）防止GVHD必須輻照血制品。

17、40上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)、出血病41上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)案例8患者女性(nxng)，38歲，全身皮膚時(shí)有瘀點(diǎn)瘀斑五年，明顯增多三個(gè)月體檢：神清，全身皮膚有明顯瘀點(diǎn)瘀斑，胸骨無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及腫大實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb106g/L，WBC4.0X109/L，PLT45X109/L；骨髓涂片示骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞明顯增多，伴成熟障礙42上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)（）特發(fā)性血小板減少(jinsho)性紫癜（ITP）（1）疑顱內(nèi)出血者；（2） BPC5X109/L或BPC20X109/L伴活動(dòng)性出血者；（3）圍術(shù)期嚴(yán)重

18、出血者。43上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)注意事項(xiàng) （1）連續(xù)輸注單采血小板12u。（2）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。（3）先輸IVIg，一般0.4g/kg/d，連用(linyng)5d為一個(gè)療程。 44上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)案例9患者男性，18歲，自幼雙下肢髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)自發(fā)性腫脹伴畸形，三天前雙下肢髖關(guān)節(jié)自發(fā)性腫脹加劇(jij)入院體檢：神清，全身皮膚有明顯瘀斑，雙下肢髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)腫大壓痛明顯，肝脾肋下未觸及腫大實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb106g/L，WBC4.0X109/L，PLT150X109/L，因子濃度1%45上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共

19、五十四頁(yè)（）血友病A（1）輕度:因子VIII活性5-25%，發(fā)生在青年期，運(yùn)動(dòng)、拔牙、手術(shù)后出血不止，偶爾關(guān)節(jié)出血等。（2）中度:因子VIII活性1-5%，兒童期后，皮下、肌肉出血，也有關(guān)節(jié)出血等。（3）重度:因子VIII活性1% ，2歲即出血，出血重、皮膚(p f)肌肉關(guān)節(jié)反復(fù)出血，關(guān)節(jié)畸形等。46上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)（1）抗血友病球蛋白濃縮劑：1u/kg，提高血漿FVIII：C 2，812h靜脈滴注1次。（2）冷沉淀：按每袋冷沉淀含因子VIII 80IU計(jì)算。 FVIII：C水平達(dá)30，9-10袋冷沉淀，每12小時(shí)一次，連續(xù)2次。（3）新鮮冷凍(lngdng)

20、血漿：1015ml/kg，每12小時(shí)一次，連續(xù)2次。（含量低、容量大一般少用）47上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)類(lèi)型血漿FVIII：C（）維持時(shí)間（d）拔牙202534小型手術(shù)253557中型手術(shù)3550710大型手術(shù)5080101448上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)案例10患者男性，28歲，有放射性物質(zhì)接觸史五年，面色蒼白乏力三個(gè)月，伴全身皮膚出血點(diǎn)一周入院體檢：神清，面色蒼白，全身皮膚散在針尖大小(dxio)出血點(diǎn)，胸骨壓痛，肝脾腫大實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb46g/L，WBC30X109/L，PLT20X109/L；PT26秒（正常對(duì)照15秒），APTT58秒（正常對(duì)照35秒），D二聚體（+），血漿纖維蛋白原1.0g/L， 骨髓涂片示骨髓增生明顯，早幼粒細(xì)胞占78%，紅系巨核系明顯抑制49上海交通大學(xué)附屬(fsh)市六醫(yī)院李志強(qiáng)共五十四頁(yè)（）彌散性血管(xugun)內(nèi)凝血（DIC）（1）單采血小板DIC中消耗大量血小板，血小板數(shù)50X109/L。白血病并發(fā)DIC，更應(yīng)輸注血小板。（2）冷沉淀 補(bǔ)充凝血因子10-15IU/kg，每天12次。 （3）新鮮(冷凍)血漿（少用） 補(bǔ)充凝血因子，10-15ml/kg 。