醫(yī)學(xué)專題急性心肌梗死的診療進(jìn)展

1、急性心肌梗死的診療進(jìn)展張小勇清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院心內(nèi)科2021/7/19 星期一1急性心肌梗塞（AMI）概述：心肌嚴(yán)重持久缺血，致缺血性壞死病因及發(fā)病機(jī)理：管腔嚴(yán)重狹窄，側(cè)枝循環(huán)未建立，以下情況使血供進(jìn)一步減少。主要是斑塊破裂，血栓形成，致長時間完全閉塞。2021/7/19 星期一2（一）冠脈完全閉塞：血栓形成、斑快潰破、出血、持續(xù)痙攣。（二）心排血量驟降：休克、嚴(yán)重心律失常（三）心肌需氧量猛增 冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上+血供急劇或中斷 相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺超過1小時即發(fā)生心肌梗死2021/7/19 星期一3病 理冠脈病變：粥樣硬化，血栓形成心肌病變：凝固性壞死，間質(zhì)充血水腫2021/7/19

2、星期一4冠狀動脈病變與心肌梗死部位左冠狀動脈前降支 左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌右冠狀動脈 左心室膈面、后間隔、右心室、竇房結(jié)、房室結(jié)左冠狀動脈回旋支 左心室高側(cè)壁、膈面、左心房、房室結(jié)左冠狀動脈主干 左心室廣泛梗死2021/7/19 星期一5左冠狀動脈（前降支）（回旋支）正常冠脈供血區(qū)域2021/7/19 星期一6引起相應(yīng)部位心肌梗死的病理過程： 閉塞后20-30分鐘 心肌少數(shù)壞死 1-2小時候 心肌凝固性壞死 2小時以后 肌溶肉芽組織形成 1-2周后 壞死組織吸收 6-8周 心肌纖維化 瘢痕愈合 根據(jù)梗死部位，范圍，程度引起不同的血液動力學(xué)變化。 2021/7/19

3、星期一7病理生理左心室收縮、舒張功能障礙心力衰竭Killip分級I級無心衰 II級有左心衰III級急性肺水腫 IV級心原性休克2021/7/19 星期一8癥 狀胸痛：與心絞痛比較，劇烈，持續(xù)時間長，無誘因等。全身癥狀：發(fā)熱；24-48小時后多見，持續(xù)一周。胃腸道癥狀心律失常：75-95%，室性多見，其次為AVB，可有房顫、房速。2021/7/19 星期一9低血壓、休克：疼痛時低血壓常見，休克，20%心力衰竭：32-48%，急性左心衰2021/7/19 星期一10體 征心臟體征：心界大、心率快、奔馬律、心包摩擦音等血壓：降低其他2021/7/19 星期一111、心電圖 1) 有特征性改變寬而深的

4、Q波損傷區(qū)：弓背抬高的ST段缺血區(qū)：倒置T波壞死區(qū)：2) 急性者有動態(tài)衍變3) 有定位和定范圍的價值實驗室及其他檢查2021/7/19 星期一12AMI ECG演變及分期2021/7/19 星期一132、心梗的血清學(xué)檢查心肌損傷特異性標(biāo)志物：心肌酶與血清肌紅蛋白升高的幅度、持續(xù)時間大致與梗死范圍、嚴(yán)重程度成正比。檢測項目 開始升高時間（小時） 達(dá)高峰時間（小時） 恢復(fù)時間 CPK62448-72AST（GOT）6-1224-483-6天LDH8-1248-721-2周肌鈣蛋白或T3-4I：11-24T：24-48I:7-10天T: 24-48小時CPK-MB416-243-4天肌紅蛋白2-31

5、224小時2021/7/19 星期一14實驗室及其他檢查（2）3、血液檢查：血白細(xì)胞、血尿肌紅蛋白、血沉 4、其它檢查：心向量圖、放射性核素、超聲心動圖2021/7/19 星期一15診斷典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI2021/7/19 星期一16鑒別診斷不穩(wěn)定性心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥主動脈夾層分離2021/7/19 星期一17心絞痛與心肌梗塞鑒別要點 項目 心絞痛 心肌梗塞疼痛部位 胸骨上、中段 相同 性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似，但更劇烈誘因 有 無時限 短、 長15分 數(shù)小時-12天 硝酸甘油 顯著緩解 無緩解發(fā)熱 無 有380CWBC 無 有心肌酶譜 無

6、有ECG 無或暫時性 特征性、動態(tài)變化 ST-T改變 ST-T改變2021/7/19 星期一18并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣返流50%，多見于下壁心梗心臟破裂：心包填塞、室缺、少見心室膨脹瘤：又稱室壁瘤5-20%心梗后綜合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落2021/7/19 星期一19治 療原則：保護(hù)和維持心功，挽救瀕死心肌，縮小梗塞及缺血范圍，防治心律失常、心衰及各種并發(fā)癥。2021/7/19 星期一20院前急救流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AMI死亡的患者中約50在發(fā)病后1小時內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。顯然，AMI患者從發(fā)病至治療存在

7、時間延誤。其原因有：（1）患者就診延遲；（2）院前轉(zhuǎn)運、入院后診斷和治療準(zhǔn)備所需的時間過長，其中以患者就診延遲所耽誤時間最長。因此，AMI院前急救的基本任務(wù)是幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療；重點是縮短患者就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運所需的時間。2021/7/19 星期一21應(yīng)幫助已患有心臟病或有AMI高危因素的患者提高識別AMI的能力，以便自己一旦發(fā)病立即采取以下急救措施：1停止任何主動活動和運動；2立即舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），每5分鐘可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話，由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備

8、的救護(hù)車，將其運送到附近能提供24小時心臟急救的醫(yī)院。隨同救護(hù)的醫(yī)護(hù)人員必須掌握除顫和心肺復(fù)蘇技術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者的病史、查體和心電圖結(jié)果做出初步診斷和急救處理，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時給予除顫治療和心肺復(fù)蘇。盡量識別AMI的高?；颊呷缬械脱獕海?00次分）或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進(jìn)行冠狀動脈血運重建術(shù)的醫(yī)院。2021/7/19 星期一22急診室的初步處理AMI患者被送達(dá)醫(yī)院急診室后，醫(yī)師應(yīng)迅速做出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭在1020分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄1份18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷。對ST段抬高的AMI患者，

9、應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PTCA治療。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時，絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時間。2021/7/19 星期一23監(jiān)護(hù)和一般治療休息吸氧監(jiān)測護(hù)理2021/7/19 星期一24解除疼痛嗎啡度冷丁可待因罌粟堿硝酸鹽2021/7/19 星期一25再灌注治療（一）溶栓：應(yīng)用纖溶酶激活劑原理：纖溶酶原 纖溶酶 血栓溶解 冠脈再通 2021/7/19 星期一26溶栓治療的適應(yīng)證2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響

10、ST段分析），起病時間 12小時，年齡 75歲（ACCAHA指南列為 類適應(yīng)證）。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100次分鐘）患者治療意義更大。ST段抬高，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。（ACCAHA指南列為a類適應(yīng)證）。ST段抬高，發(fā)病時間1224小時，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACCAHA指南列為b類適應(yīng)證）。2021/7/19 星期一27溶栓治療的適應(yīng)證高危心肌梗死，就診時收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血

11、性卒中的危險性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等），將血壓降至15090 mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)（ACCAHA指南列為b類適應(yīng)證）。雖有ST段抬高，但起病時間24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACCAHA指南列為類適應(yīng)證）。2021/7/19 星期一28溶栓治療的禁忌證及注意事項既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。顱內(nèi)腫瘤。近期（24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）?？梢芍鲃用}夾層。入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（

12、 180110 mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率23），已知有出血傾向。近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（10 min）的心肺復(fù)蘇。近期（ 3周）外科大手術(shù)。近期（ 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。曾使用鏈激酶（尤其5天2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。妊娠?；顒有韵詽?。2021/7/19 星期一29溶栓劑的使用方法尿激酶：目前建議劑量為150萬U左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次（立即應(yīng)用）雖有些參考書建議12小時

13、后應(yīng)用。（鏈激酶或重組鏈激酶：建議150萬U于l小時內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）:我國進(jìn)行的TUCC臨床試驗證實，應(yīng)用50 mg rtPA（8 mg靜脈注射，42 mg在90 分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上。2021/7/19 星期一30冠心病-介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) (PTCA)（percutanouse transluminal coronary angioplasty ）支架術(shù)（stent）冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)（RA） (rotational atherectom

14、y）2021/7/19 星期一31直接PTCA適應(yīng)證a.操作標(biāo)準(zhǔn)：AMI直接PTCA成功率在90以上；無急診冠脈搭橋術(shù)（CABG）、腦卒中或死亡；在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實際完成PTCA者達(dá)85以上。b急性ST段抬高Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡 75歲，AMI發(fā)病在36小時內(nèi)，并且血運重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療。c.適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段。dAMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢（TIMI血流2級），如可在發(fā)病12小時內(nèi)完成，可考慮進(jìn)行PTCA。2021/

15、7/19 星期一32注意事項在AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性PTCA。發(fā)病12小時以上或己接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PTCA。直接PTCA必須避免時間延誤，必須由有經(jīng)驗的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點仍應(yīng)放在早期溶栓。近年來，AMI患者用介入治療達(dá)到即刻再灌注的最新進(jìn)展是原發(fā)性支架置入術(shù)，根據(jù)Zwolle、STENTPAMI等原發(fā)置入支架與直接PTCA的隨機(jī)對照研究結(jié)果，常規(guī)置入支架在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管重建術(shù)方面優(yōu)于直接PTCA和僅在夾層、急性閉塞或瀕臨閉塞時緊急置入支架。2021/7/19 星期一33補救性PTCA對溶栓治療未再通的患者使用P

16、TCA恢復(fù)前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若TIMI血流02級，應(yīng)立即行補救性PTCA，使梗死相關(guān)動脈再通。尤其對發(fā)病12小時內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。2021/7/19 星期一34溶栓治療再通者PTCA的選擇對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在710天后進(jìn)行擇期冠脈造影，若病變適宜可行PTCA2021/7/19 星期一35經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀

17、動脈成形術(shù)2021/7/19 星期一362021/7/19 星期一37支架術(shù)（stent）2021/7/19 星期一38溶栓還是PCI？優(yōu)先考慮PCI的幾種情況。1.休克，2.心衰， 3.心梗再發(fā)，4.年齡70歲。優(yōu)先考慮溶栓的幾種情況。1.不具備24hPCI條件， 2.不具備24hPCI條件溶栓后轉(zhuǎn)院 ， 3. 3h內(nèi)，4. 3h，穿刺PCI 60分鐘，或轉(zhuǎn)院途中60分鐘。2021/7/19 星期一39左冠狀動脈前降支PTCA術(shù)實例臨床資料陸某，男，70歲。突發(fā)胸痛6h于2010-1-27入院。T36.50C,P 78bpm, R20bpm,BP100/70mmHg心電圖：V2-5 ST弓背

18、向上抬高2-7mm診斷：急性前壁心肌梗死。心肌酶：cTnI 100ug/L, Mb 114.0 ug/L, Glu 6.38mmol/L, cho 4.7mmol/L, CK4389u/L, CK-MB469u/L2021/7/19 星期一40冠狀動脈造影前降支近段完全閉塞旋支及右冠無明顯狹窄2021/7/19 星期一412021/7/19 星期一422021/7/19 星期一43LAD PCI過程2021/7/19 星期一442021/7/19 星期一452021/7/19 星期一462021/7/19 星期一47右冠狀動脈PCI朱某，男，64歲突發(fā)胸痛7h入院。T36.80C,P 60bp

19、m, R26bpm,BP118/69mmHg心電圖：、AVF ST弓背向上抬高3-6mm診斷：急性下壁心肌梗死。心肌酶：cTnI 100ug/L, Mb 742.9 ug/L, Glu 6.04mmol/L, cho 4.48mmol/L, CK3507u/L, CK-MB347u/L2021/7/19 星期一48冠狀動脈造影右冠中段閉塞左前降支中段閉塞，左旋支開口及近段狹窄70%2021/7/19 星期一492021/7/19 星期一502021/7/19 星期一512021/7/19 星期一522021/7/19 星期一532021/7/19 星期一542021/7/19 星期一55冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)2021/7/19 星期一56斑 塊旋磨頭指引導(dǎo)絲2021/7/19 星期一57 冠狀動脈外科搭橋術(shù)-CABG2021/7/19 星期一58斑塊血流受阻橋冠 脈 搭 橋 術(shù)堵塞段2021/7/19 星期一59急性心肌梗塞病人急診室導(dǎo)管室溶栓藥物(UP）等治療監(jiān)護(hù)室介入治療或搭橋手術(shù)擇期冠脈造影導(dǎo)管室急診外科搭橋急診介入治療急診冠脈造影常 規(guī) 通 道綠 色 雙 通 道2021/7/19 星期一60抗心律失常室早、室速：利多卡因室顫：除顫緩慢性心律失常：阿托品im / iv，起搏治療。避免使用異丙腎。快速性室上性心律失常：藥物（終止發(fā)作、控