心臟瓣膜病患者的關(guān)鍵護(hù)理

1、心臟瓣膜病患者的關(guān)鍵護(hù)理 教學(xué)目標(biāo)掌握心臟瓣膜病的護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施熟悉心臟瓣膜病的病因、健康史、身體狀況、心理狀況及護(hù)理評(píng)價(jià)了解心臟瓣膜病概述、病理解剖與病理生理、 輔助檢查第一節(jié) 概述 【概念】 心臟瓣膜?。╒alvular heart disease) 由于炎癥性損害、退行性改變、粘液瘤樣變性、缺血壞死、鈣質(zhì)沉著、先天發(fā)育畸形或創(chuàng)傷等原因，使單個(gè)或多個(gè)瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄或關(guān)閉不全等結(jié)構(gòu)和功能障礙。 以風(fēng)濕熱所致的風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常見(jiàn)。 3第一節(jié) 概述【病因】 風(fēng)濕熱是引起心臟瓣膜病最常見(jiàn)的病因。 風(fēng)濕熱？（rheumatic fever） 鏈球菌感染、自身免疫性疾病，可累及關(guān)

2、節(jié)、 心臟、皮膚、中樞神經(jīng)等多系統(tǒng)。 關(guān)節(jié)炎：多發(fā)性、游走性、對(duì)稱性、侵犯 大關(guān)節(jié)、炎癥消退后不留后遺癥。 風(fēng)濕性心臟炎：是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一。 4風(fēng)濕熱致皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷5 第一節(jié) 概述【病理解剖與病理生理】 知識(shí)回顧1.心臟瓣膜結(jié)構(gòu)：62.瓣膜結(jié)構(gòu)及功能 ？瓣葉瓣環(huán)腱索 乳頭肌 防止？發(fā)生病變的后果？ 知識(shí)回顧7常見(jiàn)的風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全8一、二尖瓣狹窄 （mitral valve stenosis,MS)是最常見(jiàn)的風(fēng)濕性心瓣膜病。反復(fù)鏈球菌咽峽炎或扁桃體炎發(fā)作。單純狹窄25，狹窄伴關(guān)閉不全占40。女性多于男性。9【病理解剖與病理

3、生理】1、病理改變輕重不一輕者：增厚、粘連，有彈性，可自由活動(dòng)。重者：極度增厚，瓣口開(kāi)放受限呈魚(yú)嘴狀。102、病理生理改變 正常二尖瓣瓣口面積：4-6cm （1）輕度狹窄：瓣口面積 （2）中度狹窄：瓣口面積 （3）重度狹窄：瓣口面積 25mmHg）， 肺循環(huán)淤血，肺動(dòng)脈壓升高，有明顯癥狀；3.病理生理演變分期13 MS左房壓力 ?左房增大肺動(dòng)靜脈高壓 右心室增大、右心衰 3.病理生理演變分期（3）右心受累期：14左房收縮時(shí)瓣膜不能充分打開(kāi)，血液不能充分從左房進(jìn)入左室。二尖瓣狹窄的實(shí)質(zhì)？二、二尖瓣關(guān)閉不全(mitral vale incompetence,Ml)【病理解剖與病理生理】 1、瓣葉纖

4、維化、增厚、僵硬和縮短，心室收 縮時(shí) 瓣葉不能閉合。 2、左房、左室擴(kuò)大，左室肥厚；左心衰；肺動(dòng)脈高 壓，右心衰。二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理 循環(huán)示意圖 瓣膜關(guān)閉不全 17左室收縮時(shí)瓣膜不能充分關(guān)閉，使左室血液部分反流入左房。二尖瓣關(guān)閉不全的實(shí)質(zhì)18三、主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic valve stenosis,As) 瓣葉增厚、粘連、瓣膜鈣化，瓣口狹窄。 主動(dòng)脈瓣瓣口面積：cm 輕度狹窄： 中度狹窄： 重度狹窄： 19【 病理解剖與病理生理】1、瓣膜纖維化、僵硬和攣縮， 狹窄。2、輕度狹窄可代償； 中度狹窄 左室射血受阻、 后負(fù)荷增加 左心衰、器官及組織供血減少。20四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(aor

5、tic valve incompetence,AI) 瓣膜纖維化、鈣化，瓣口關(guān)閉不全。 病理生理改變：血液反流or血液不能充分進(jìn)入主 動(dòng)脈 ？ 致左室擴(kuò)大和心腔擴(kuò)大。第二節(jié) 風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史 1、一般資料 2、病因評(píng)估 感冒、咽喉炎、發(fā)熱、風(fēng)濕熱 表現(xiàn)、家族史（兄妹）、居住條件 22【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史 3、存在的問(wèn)題 起病緩急、主要癥狀、治療經(jīng)過(guò)和效果。 4、既往史 、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過(guò)敏 史等。 5、生活習(xí)慣、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等。扁桃體化膿23【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況 1、二尖瓣狹窄（1）癥狀： 輕度狹窄無(wú)癥狀； 中度狹窄勞力性呼吸困難、咳

6、白色泡沫痰； 重度狹窄夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，痰中 帶血。 病程長(zhǎng)出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)。 24【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況 1、二尖瓣狹窄 （2）體征：“二尖瓣面容”：雙顴紺紅 心尖部舒張期隆隆樣雜音、觸及舒張期震顫 右心衰體征：？ 【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況 2、二尖瓣關(guān)閉不全（1）癥狀： 輕度病變無(wú)癥狀；重者疲乏、呼吸困難。（2）體征： 心臟左下擴(kuò)大、心尖部第一心音減弱、聞及收縮期吹 風(fēng)樣雜音、觸及收縮期震顫。 26 【護(hù)理評(píng)估】 （二）身體狀況 3、主動(dòng)脈瓣狹窄 （1）癥狀：重度狹窄“三聯(lián)癥”：呼吸困難、心絞痛、 暈厥。 呼吸困難dyspnea 心源性呼吸困難。 心絞痛angina pec

7、toris 心肌缺血引起。 暈厥 syncope 腦缺血引起。 27【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況 3、主動(dòng)脈瓣狹窄（2）體征：主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)聞及吹風(fēng)樣雜音； 第一心音正常，第二心音減弱； 細(xì)遲脈 上升緩慢、細(xì)小。 28【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況 4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（1）癥狀：心悸、心前區(qū)不適 頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)、體位性頭昏 心絞痛、左心衰表現(xiàn) 29【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況 4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（2）體征：血壓: SBP增高.DBP降低.脈壓差大 雜音：胸骨左緣第3、4肋間高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音， 重度反流者心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音 周圍血管征：包括點(diǎn)頭征、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音、毛 細(xì)血管搏動(dòng)

8、征等。30【護(hù)理評(píng)估】（三）輔助檢查：胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖 【護(hù)理評(píng)估】 （四）心理-社會(huì)狀況 1、焦慮不安 2、恐懼 3、擔(dān)憂32 【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】 呼吸、循環(huán)體溫、活動(dòng)心理、社會(huì)安全、知識(shí)營(yíng)養(yǎng)、并發(fā)癥33 【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】1、體溫過(guò)高 與風(fēng)濕活動(dòng)、并發(fā)感染有關(guān)。2、心輸出量減少 與心臟瓣膜病變引起的血流 動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。3、氣體交換障礙 與肺淤血、肺動(dòng)脈高壓或急 性肺水腫有關(guān)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲不振、 惡心、嘔吐及家庭經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)。34 【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】5、潛在并發(fā)癥：上呼吸道感染、感染性心內(nèi) 膜炎、電解質(zhì)紊亂、出血或栓塞。6、知識(shí)缺乏 與對(duì)風(fēng)

9、濕性心臟瓣膜病以及術(shù) 前、術(shù)后的預(yù)防保健知識(shí)不了解有關(guān)。7、無(wú)能性家庭應(yīng)對(duì) 與家屬長(zhǎng)期照顧患者致體 力、精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。35【計(jì)劃與實(shí)施】 內(nèi)科治療：控制風(fēng)濕活動(dòng)，避免并發(fā)癥。 介入治療：擴(kuò)張瓣膜，解除狹窄。 外科治療：矯治瓣膜病變，改善心功能。 介入治療瓣膜置換治療36【計(jì)劃與實(shí)施】 目標(biāo)： 維持正常體溫；改善心功能狀態(tài)，提高活動(dòng)耐力；改善呼吸困難；改善營(yíng)養(yǎng)狀況；避免并發(fā)癥；情緒穩(wěn)定，配合治療與護(hù)理；知曉基本保健知識(shí)及出院注意事項(xiàng)；得到足夠的社會(huì)支持。 37護(hù)理措施（一）體溫監(jiān)測(cè)與高熱護(hù)理 1.每4h測(cè)量體溫 2.注意熱型及風(fēng)濕活動(dòng)表現(xiàn) 3.38.5 物理或藥物降溫，？時(shí)間后測(cè)量體溫

10、38護(hù)理措施（二）減輕呼吸困難癥狀，維持有效呼吸 1.癥狀嚴(yán)重者臥床休息，限制活動(dòng)。 2.協(xié)助取舒適體位？，減少回心血量，減輕心臟 負(fù)荷。 3.遵醫(yī)囑吸氧。 4.評(píng)估活動(dòng)耐力，制定活動(dòng)計(jì)劃。 5.保持環(huán)境安靜、陽(yáng)光充足，避免潮濕等。39護(hù)理措施（三）營(yíng)養(yǎng)支持 1.高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免過(guò)飽。 2.鼓勵(lì)進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。 3.監(jiān)測(cè)體重變化。護(hù)理措施（四）藥物治療及護(hù)理 1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 芐星青霉素每月1次。 2.治療心功能不全 洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。 3.治療房顫 控制心室率、預(yù)防栓塞。（華法林、阿司匹林）護(hù)理措施（五）預(yù)防電解質(zhì)紊亂 1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其

11、注意鉀離子，4.5- 為宜。 2.遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀 進(jìn)食、口服、靜脈。42護(hù)理措施（六）抗凝治療與護(hù)理 1.抗凝劑（anticoagulants) 瓣膜置換后終身使用，常用藥物華法林。 2.抗凝標(biāo)準(zhǔn) 凝血酶原時(shí)間（prothrombin,PTT) 凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA） 國(guó)際化比值（international ratio,INR) PTT:18-22秒（正常12-14秒） PTA:35%. 43護(hù)理措施（六）抗凝治療與護(hù)理 3.觀察出血傾向：皮膚、牙齦、內(nèi)臟； 使用軟毛牙刷、避免干硬食物、注射后延長(zhǎng) 按壓時(shí)間。 4.觀察有無(wú)栓塞征象 主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，穿彈

12、力襪。44護(hù)理措施（七）手術(shù)治療及護(hù)理 1. 二尖瓣狹窄：球囊擴(kuò)張成型術(shù)、瓣膜成型 術(shù)、瓣膜置換術(shù)。 介入治療45護(hù)理措施（七）手術(shù)治療及護(hù)理 2、二尖瓣關(guān)閉不全：修補(bǔ)成型術(shù) （自身組織和人工代用品， 切除瓣葉和腱索，人工瓣膜固定于瓣環(huán))瓣膜置換治療46護(hù)理措施（七）手術(shù)治療及護(hù)理 3.主動(dòng)脈瓣狹窄：瓣膜置換術(shù)。 4.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 ：瓣膜置換術(shù)。 瓣膜選擇： （1）生物瓣（biological valve):動(dòng)物瓣膜去除抗原性后使用，抗凝6個(gè)月，平均壽命10年。適于60歲以上、有生育要求、抗凝禁忌者使用。（2）機(jī)械瓣（mechanical valve):金屬及高級(jí)復(fù)合材料組成，耐用，終身抗

13、凝。適于年輕人使用。47護(hù)理措施（八）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 2.預(yù)防上呼吸道感染、風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎（1）預(yù)防上呼吸道感染（2）戒煙、防寒保暖、避免到人多地方，及時(shí) 治療感冒（3）防治感染性心內(nèi)膜炎，及時(shí)治療各種感染、 有創(chuàng)操作前使用抗生素。48護(hù)理措施（八）健康指導(dǎo) 3.避孕指導(dǎo) 4.出院指導(dǎo) （1）休息與活動(dòng)：根據(jù)心功能及體質(zhì)情況制定活動(dòng)計(jì)劃。術(shù)后3月休息為主，3個(gè)月后，心功能I-II級(jí)、體質(zhì)好可勞動(dòng)工作，以不勞累、氣促、心悸為度。49護(hù)理措施（八）健康指導(dǎo) 4.出院指導(dǎo)（2）飲食：均衡飲食，保證優(yōu)質(zhì)蛋白及維生素 攝入。（3）藥物：遵醫(yī)囑服藥，觀察藥物副作用。50護(hù)理措施（八）健

14、康指導(dǎo)（3）藥物：遵醫(yī)囑服藥，觀察藥物副作用。 抗凝劑：1月內(nèi) 3-5天化驗(yàn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì) 調(diào)整劑量； 1月后且凝血指標(biāo)穩(wěn)定，每周化驗(yàn)查一次； 2-3月后，凝血指標(biāo)進(jìn)一步穩(wěn)定后2-4周化驗(yàn)一次，最長(zhǎng)可3個(gè)月化驗(yàn)一次。51護(hù)理措施（八）健康指導(dǎo)抗凝標(biāo)準(zhǔn)及藥物調(diào)整化驗(yàn)指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)范圍 抗凝不足需增量 抗凝過(guò)量需減量 PTT 18-22s 22s PTA 25%-40% 40% 25%52護(hù)理措施（八）健康指導(dǎo) （4）避免勞累、受涼、發(fā)熱、感冒 （5）復(fù)診與就診 自覺(jué)心功能不全加重； 心律失常 感染灶 抗凝過(guò)量或不足【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.了解病因及病情嚴(yán)重程度2.合理休息及飲食3.正確判斷并發(fā)癥4.正確用藥5.情緒穩(wěn)定，合理接受手術(shù)6.術(shù)后生命體征平穩(wěn)、心功能改善7.做好自我保健54思考題1.心臟瓣膜病的定義及常見(jiàn)的風(fēng)濕性心臟瓣膜病有哪些？ 2.請(qǐng)說(shuō)出使用華法林的抗凝標(biāo)準(zhǔn)？553.病案分析 某女，32歲，