預(yù)防改善PCI技術(shù)合理應(yīng)用抗凝抗血小板治療探索更為安全的新型抗栓課件

1、ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥徐 立 楊新春首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心北京朝陽醫(yī)院Beijing Chaoyang Hospital內(nèi) 容強化抗栓治療：成功PCI的重要保障出血事件的發(fā)生率和危害性出血事件的預(yù)防識別出血的高?；颊吒纳芇CI技術(shù)合理應(yīng)用抗凝抗血小板治療探索更為安全的新型抗栓藥物支架內(nèi)血栓：PCI的噩夢:死亡：25%，心梗：75%ACS患者行PCI，ACS病變本身需要抗栓治療斑塊破裂血小板聚集血小板激活血管部分阻塞，UAP 微栓塞，NSTEMI血栓完全阻塞，STEMI凝血酶產(chǎn)生組織因子黏附分子血小板激活血管內(nèi)膜的損傷與炎癥PCI 本身又可以誘發(fā)血栓形成PCIPCI圍術(shù)期

2、應(yīng)用抗凝、抗血小板的根據(jù)急性冠脈綜合征（ACS）患者冠脈病變局部和全身的高凝、血小板活化、纖溶活性下降狀態(tài)擴張?zhí)幘植堪邏K破裂，內(nèi)皮完整性破壞、膠原暴落，激活凝血瀑步，易導(dǎo)致血栓形成支架金屬誘發(fā)局部血栓形成DES晚期血栓的問題促使雙重抗血小板治療時間延長近年臨床研究結(jié)果表明新型抗血小板治療（如IIb/IIIa受體拮抗劑）可以進一步降低PCI術(shù)后不良事件因此：強化抗栓治療：成功PCI的重要保障出血抗栓但是：抗栓強度增加，時間延長 出血風險增加內(nèi) 容強化抗栓治療：成功PCI的重要保障出血事件的發(fā)生率和危害性出血事件的預(yù)防識別出血的高?；颊吒纳芇CI技術(shù)合理應(yīng)用抗凝抗血小板治療探索更為安全的新型抗栓藥

3、物GRACE研究結(jié)果：嚴重出血發(fā)生率3.9%不同抗栓方案的嚴重出血發(fā)生率Major Bleeding, Ischemic Endpoints, MortalityP0.0001 for allManoukian SV, Voeltz MD, Feit F et al. TCT 2006.ACUITY研究中PCI患者 (N=7,789)中發(fā)生嚴重出血事件者死亡、MI和急診再血管化率增高GRACE研究結(jié)果：嚴重出血增加院內(nèi)死亡率ACS患者并發(fā)出血增加醫(yī)療支出無出血輕度出血中度出血嚴重出血低血壓停用抗凝抗血小板藥物輸血缺血支架血栓炎癥反應(yīng)死亡嚴重出血出血增加不良事件的機理內(nèi) 容強化抗栓治療：成功PC

4、I的重要保障出血事件的發(fā)生率和危害性出血事件的預(yù)防識別出血的高危患者，預(yù)防改善PCI技術(shù)合理應(yīng)用抗凝抗血小板治療探索更為安全的新型抗栓藥物p0.0001p=0.0001REPLACE-2: Elderly Patients =年齡 75Voeltz MD, Lincoff AM, Feit F, Manoukian SV. Circulation 2005;112(17):II-613. Abstract.REPLACE研究中2 806患者 (13.4%) 75歲女性患者更容易發(fā)生IIb/IIIa拮抗劑用量過大和出血Overall女性男性1.46 (1.22, 1.73)1.72 (1.30,

5、 2.28)1.27 (0.97, 1.66)0.51.01.52.02.5Excess Dosing More Likely to BleedCRUSADE研究（ N=32,601 ）Alexander KP, et. al. Circulation 2006OASIS5研究中，兩組出血發(fā)生率均與GFR下降相關(guān)貧血患者接受PCI治療后發(fā)生嚴重出血的幾率增加REPLACE-2.研究中，1,362患者 (22.7%)存在貧血嚴重出血事件 = 3.2%嚴重出血2.8%4.9%P=0.0001Protocol definition: 3g/dL drop in HgB, intracranial,

6、retroperitoneal, 2U transfusionVoeltz MD, et as. J Am Coll Cardiol 2005;45(3)Suppl A:1037-13-31A. P-valueRR (95% CI)Risk ratio 95% CI年齡 75 (vs. 55-75)貧血CrCl 60mL/minDM女性高?；颊?(ST變化 /血清標志物高)高血壓無PCI史曾接受抗栓治療肝素+ GPI (vs. Bivalirudin)1.56 (1.19-2.04)0.00091.89 (1.48-2.41)0.00011.68 (1.29-2.18)0.00011.30 (

7、1.03-1.63)0.02482.08 (1.68-2.57)0.00011.42 (1.06-1.90)0.01781.33 (1.03-1.70)0.02871.47 (1.15-1.88)0.00191.23 (0.98-1.55)0.07682.08 (1.56-2.76)0.0001Manoukian SV, Voeltz MD, Feit F et al. TCT 2006.The ACUITY 研究中PCI患者嚴重出血事件的預(yù)測因素內(nèi) 容強化抗栓治療：成功PCI的重要保障出血事件的發(fā)生率和危害性出血事件的預(yù)防識別出血的高?；颊吒纳芇CI技術(shù)合理應(yīng)用抗凝抗血小板治療探索更為安全的

8、新型抗栓藥物減小指引導(dǎo)管和鞘管直徑，縮短術(shù)后鞘管留置時間股動脈縫合器橈動脈途徑全面評估患者情況，選擇合適支架類型(DES/BMS)接受PCI治療且同時應(yīng)用IIb/IIIa拮抗劑的患者中，使用血管縫合裝置降低血管并發(fā)癥和住院天數(shù)橈動脈途徑明顯減少出血并發(fā)癥嚴格評估危險安全比后，根據(jù)已知的并發(fā)癥和短中期內(nèi)有因非心臟手術(shù)需暫時停用雙重抗血小板藥的可能性，選擇植入支架的類型（BMS或DES）(I-C)。ESC2007NSTE-ACS指南出血高危患者應(yīng)謹慎置入DES，避免長期雙重抗血小板治療繼發(fā)出血內(nèi) 容強化抗栓治療：成功PCI的重要保障出血事件的發(fā)生率和危害性出血事件的預(yù)防識別出血的高?；颊吒纳芇CI

9、技術(shù)合理應(yīng)用抗凝抗血小板治療探索更為安全的新型抗栓藥物如果聯(lián)合用藥同時過量，出血事件增加更為明顯CRUSADE研究抗栓藥物劑量不當?shù)陌l(fā)生率：UFH：38%LMWH：17%IIb/IIIa拮抗劑：65%15%的出血與劑量過大相關(guān)劑量不當?shù)闹饕蚴菦]有根據(jù)CrCl和體重調(diào)節(jié)用量HEAP研究：直接PCI患者應(yīng)用較低劑量肝素缺血事件類似，而出血減少HEAP study: similar ischemic outcomes, less bleeding in direct PCI patients 3%4%1%1%44.7%44.7%10%6%DeathRe-MIEjection FractionMa

10、jor Bleeding%eventsP=nsP=nsP=nsThe HEAP study investigators. J Am Coll Cardiol. 2000; 14: 67-72.PCI術(shù)后不必常規(guī)應(yīng)用肝素，爭取早期拔管（HAPI研究）北京朝陽醫(yī)院AMI患者急診介入治療應(yīng)用替羅非班出血情況的臨床分析：單因素分析提示TIMI出血組中女性比率高（50%比20.7）補救性應(yīng)用高（30比4.3%）術(shù)后即刻的APTT值高（157.145.9比104.952.6秒）Logistic回歸分析提示術(shù)后即刻APTT值是應(yīng)用替羅非班發(fā)生出血的獨立預(yù)測指標（P0.013）提示應(yīng)用替羅非班時，應(yīng)注意合適的肝素抗凝強度EPLOG研究也提示，減少肝素用量可以減少PCI應(yīng)用阿昔單抗的出血事件實驗室監(jiān)測下抗栓治療？ 尋找安全性和有效性的平衡點ACT，aPTT監(jiān)測肝素用量血小板功能監(jiān)測指導(dǎo)抗血小板藥物用量TEG血栓彈力圖試驗內(nèi) 容強化抗栓治療：成功PCI的重要保障出血事件的發(fā)生率和危害性出血事件的預(yù)防識別出血的高?；颊吒纳芇CI技術(shù)合理應(yīng)用抗凝抗血小板治療探索更為安全的新型抗栓方案接受直接PCI的AMI患者應(yīng)用比伐盧定合用阿昔單抗或依替非巴肽的安全性和有效性研究OASIS 5研究：磺達肝葵鈉可減少 NSTE-ACS患者6個月死亡/MI事件OASIS