最新醫(yī)療PPT-急性心肌梗死護(hù)理查房PPT腦出血護(hù)理查房PPT高血壓護(hù)理查房護(hù)士通用PPT(精選)

1、急性心肌梗死護(hù)理查房PPT腦出血護(hù)理查房PPT高血壓護(hù)理查房護(hù)士通用PPT本套PPT包含：急性心肌梗死護(hù)理查房PPT、腦出血護(hù)理查房PPT高血壓護(hù)理查房護(hù)士通用PPT三套內(nèi)容急性心肌梗死護(hù)理查房CONTENTS01 02 0304 05 簡(jiǎn)要病史與護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理措施心肌梗死病因及臨床診斷心肌梗死治療要點(diǎn)心肌梗死健康指導(dǎo)01簡(jiǎn)要病史與護(hù)理診斷簡(jiǎn)要病史因“胸痛十天余，加重一天”于2018-01-2211:30入院患者 xxx女性 70歲 患者十余天前無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)胸悶痛不適。位于胸骨中段之后，范圍手掌大小，并有出汗，無(wú)心悸，無(wú)黑朦及暈厥，無(wú)咳嗽及粉紅色泡沫樣痰，無(wú)肩，休息后上述癥狀緩

2、解不顯著，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予住院用藥治療（具體不詳），癥狀緩解，昨夜患者再次出現(xiàn)胸悶痛，性質(zhì)同前，程度較前加重明顯，遂來(lái)我院就診。查體：T 36.9 P 84次/分 R 20次/分 BP 133/84mmHg心電圖示：竇性心律，V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V2-V5導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)QS波病史介紹高血壓病數(shù)年，血壓最高155/93mmHg，未規(guī)律服藥 治療，無(wú)糖尿病史，藥物食物過(guò)敏史。既往史無(wú)吸煙嗜酒。個(gè)人史護(hù)理診斷胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)胸悶 與心肌缺血缺氧有關(guān)心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)潛在并發(fā)癥 心力衰竭、心律失?；顒?dòng)無(wú)耐力 心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)有便秘的危險(xiǎn) 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少

3、、進(jìn)食少有關(guān)焦慮恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來(lái)源受限有關(guān)02護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)病人主訴疼痛程度減輕或消失。自訴胸悶減輕或消失。能自覺(jué)避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識(shí)和防治方法精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心護(hù)理措施胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 病人主訴疼痛程度減輕或消失1.胸痛評(píng)估 評(píng)估患者疼痛部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀等，密切觀察病人病情變化，24小時(shí)床邊心電監(jiān)護(hù)2.臥床休息 安慰病

4、人解除緊張情緒，協(xié)助病人滿足生活需要。3.絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，遵醫(yī)囑用藥。觀察用藥效果。4.給予持續(xù)低流量吸氧，24L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。5.指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如：緩慢地深呼吸，全身肌肉放松等。6.指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因。護(hù)理措施胸悶 與心肌缺血缺氧有關(guān)1.給予持續(xù)低流量吸氧，24L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫(yī)囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護(hù)理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)1.給予持續(xù)低流量吸氧，24L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵

5、醫(yī)囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護(hù)理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量護(hù)理措施潛在并發(fā)癥 心力衰竭1.監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、及血氧飽和度，嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等，聽(tīng)診肺部有無(wú)濕啰音2.記錄患者的出入量，控制輸液速度。3.避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素4.一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理潛在并發(fā)癥 心率失常1.給予持續(xù)低流量吸氧，24L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫(yī)囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護(hù)理，減輕患者緊張情緒，減

6、低心肌耗氧量護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)1.絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人生活護(hù)理2.根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)3.解釋合理活動(dòng)的重要性4.制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方便 秘 與活動(dòng)少絕對(duì)臥床有關(guān)1.指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的水果和蔬菜2.排便時(shí)勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服通便藥或應(yīng)用開(kāi)塞露3.排便時(shí)提供隱蔽的環(huán)境4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化護(hù)理措施焦慮 與擔(dān)心疾病愈后及無(wú)家屬陪伴有關(guān)1.解釋說(shuō)明有關(guān)疾病的基本知識(shí)和防治方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心2.向患者講明住進(jìn)后病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能得到及時(shí)的治療3.加強(qiáng)與病人溝通，做好生活護(hù)理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴知識(shí)缺

7、乏1.給患者講解疾病相關(guān)知識(shí)2.把疾病預(yù)防知識(shí)滲透到日常生活護(hù)理當(dāng)中，加強(qiáng)、加深病人的理解3.同時(shí)不放松對(duì)患者家屬的健康宣教03心梗病因及臨床診斷心肌梗死釋義心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。兩者比較心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無(wú)有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動(dòng)，心動(dòng)過(guò)速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，放射至左肩，壓迫、

8、發(fā)悶、緊縮、燒灼感性質(zhì)、部位相似，但疼痛更劇烈持續(xù)時(shí)間3-5分鐘數(shù)小時(shí)或數(shù)天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變肌鈣蛋白升高癥狀發(fā)作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭病因與發(fā)病機(jī)制本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)

9、情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。誘因休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)等精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì) 寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞治療要點(diǎn)一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、阿司匹林解除疼痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時(shí)可重復(fù)；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。再灌注心肌：積極的治療措施是起病3-6小時(shí)（最多12小時(shí)）內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對(duì)梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。

10、（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（適應(yīng)癥和禁忌癥）（3）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床表現(xiàn)心律失常以室性心律失常最常見(jiàn)，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見(jiàn)和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)先兆多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但程度更劇烈，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感 ，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油

11、多不緩解。少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。臨床表現(xiàn)全身癥狀心力衰竭胃腸道癥狀低血壓和休克體 征發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，血沉增快惡心，嘔吐，上腹脹痛皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽通常沒(méi)有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降特征性心電圖（a）壞死區(qū)出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波）（b）損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高（c）缺血區(qū)T波倒置心梗的定位導(dǎo)聯(lián)V1V3 導(dǎo)聯(lián) 前間壁V3V5 導(dǎo)聯(lián) 局限前壁V1V5 導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁、avF 導(dǎo)聯(lián) 下壁 、avL 導(dǎo)聯(lián) 高側(cè)壁V7V8 導(dǎo)聯(lián) 正后壁血清心肌酶心肌酶起 病高 峰恢 復(fù)cTnI3-

12、4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h內(nèi)CK6h內(nèi)12h3-4天CK-MB4h內(nèi)16-24h3-4天AST6-10h后24h3-6天后04心梗的治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)（1）一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)；對(duì)反復(fù)發(fā)作者可用胺碘酮。（2）發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動(dòng)過(guò)速藥物治療不滿意時(shí)，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。（3）緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1.0mg肌注或靜注。（4）第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)心臟起搏器。消除心率失常治療心力衰竭

13、 主要是治療急性左心衰，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。 控制休克溶栓療法的適應(yīng)癥及禁忌癥所有在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無(wú)禁忌證均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖然超過(guò)12h但仍有進(jìn)行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。適應(yīng)癥：1）2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12h，病人年齡75歲。2）ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡大于75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。3）ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。禁忌癥：1）既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中。2）近期活動(dòng)性內(nèi)臟出血、

14、外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史。3）嚴(yán)重未控制的高血壓或慢性嚴(yán)重高血壓病史。4）可疑主動(dòng)脈夾層。5）出血性疾病或有出血傾向者，嚴(yán)重肝腎功能損害及惡性腫瘤等。04心肌梗死健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié) 急性心肌梗死恢復(fù)后的所有病人均應(yīng)采取飲食調(diào)節(jié)，可減少再 發(fā)，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食。戒 煙 戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施。心理指導(dǎo) 心肌梗死后病人焦?fàn)t情緒多來(lái)自于對(duì)今后工作能力和生活質(zhì)量 的擔(dān)心，應(yīng)予以充分理解并指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀、平和的心情， 正確對(duì)待自己的病情?？祻?fù)指導(dǎo) 建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以提高病人的心理 健康水平和生活質(zhì)量、延長(zhǎng)存活時(shí)間。用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作

15、用和不良反應(yīng)，并教會(huì)病 人定期測(cè)脈搏，定期門診隨診。崇尚健康生活 預(yù)防心肌梗死護(hù)理查房案例解析腦出血 主講：XXXXXX省人民醫(yī)院含真實(shí)內(nèi)容借鑒價(jià)值高簡(jiǎn)約大方病史簡(jiǎn)介 1護(hù)理評(píng)估2護(hù)理問(wèn)題及措施3疾病相關(guān)知識(shí) 4病史簡(jiǎn)介 1一、病史簡(jiǎn)介 護(hù)理查房基本資料:XXX，男，48歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓期、肺部感染病史匯報(bào)： 患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無(wú)意識(shí)障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液，給予對(duì)癥治療后于5.12日16時(shí)轉(zhuǎn)入我科

16、既往史：高血壓病史10年，平時(shí)口服尼群地平服藥不正規(guī)未定期監(jiān)測(cè)血壓，血壓控制不理想一、病史簡(jiǎn)介 護(hù)理查房入院體檢：患者昏睡，查體不配合雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反應(yīng)靈敏伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力級(jí)，病理征陽(yáng)性，左側(cè)肢體肌力基本正常T 37P85次/分R20次BP146/100mmhg一、病史簡(jiǎn)介 護(hù)理查房輔助檢查：5月12日WBC14.73109/L，NEU% 88%,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值13109/L血常規(guī)：5月19日生化:ALT 280IU/L總膽紅素 51umol/L直接膽紅素 17.3umol/L間接膽紅素 33.7umol/L尿酸 535umol/L二

17、氧化碳 31mmol/L血鉀 3.0mmol/L血糖 6.3mmol/L血常規(guī)： WBC11.03109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.87109/L5月12日左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；頭顱CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液肺CT示：一、病史簡(jiǎn)介 護(hù)理查房治療用藥主要作用藥物名稱降顱壓甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫特蘇尼、麥通納抗感染頭孢唑肟保護(hù)胃粘膜泮托拉唑靜脈營(yíng)養(yǎng)氨基酸、璽肽補(bǔ)充電解質(zhì)維生素C、氯化鉀降血壓施慧達(dá)保護(hù)肝臟阿拓莫蘭、護(hù)肝片護(hù)理評(píng)估 2二、護(hù)理評(píng)估護(hù)理查房二、護(hù)理評(píng)估護(hù)理查房液體入量和尿量對(duì)比柱形圖二、護(hù)理評(píng)估護(hù)理查房評(píng)估項(xiàng)目生活自理能力跌倒墜床風(fēng)

18、險(xiǎn)Braden管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分目前情況患者現(xiàn)入院第10天，于5.18日遷至普通病房神志清楚，存在運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反應(yīng)靈敏，伸舌居中，頸軟右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力II級(jí)，病理征陽(yáng)性，左側(cè)肌力基本正常無(wú)明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適小便潴留，持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉排尿功能。護(hù)理問(wèn)題及措施3三、護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理查房腦組織灌注異常與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。避免情緒波動(dòng)。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭1530，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。

19、監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)?；颊吣壳盁o(wú)明顯頭痛癥狀護(hù)理評(píng)價(jià)三、護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理查房生活自理能力喪失與偏癱、醫(yī)源性限制有關(guān)口腔護(hù)理BID；床上擦浴QD，濕掃床BID；修剪指趾甲BIW；病情平穩(wěn)時(shí)，床上洗頭QW；了解病人所需，隨時(shí)予以滿足?；颊吣壳盁o(wú)明顯頭痛癥狀護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活護(hù)理能夠滿足三、護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理查房皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與不能自行翻身有關(guān)建立翻身卡，Q2H翻身并記錄；加用氣墊床，保持床單位平整；禁用熱水袋；大小便后及時(shí)清洗，保持清潔干燥；必要時(shí)應(yīng)用保護(hù)劑、保護(hù)膜；增加營(yíng)養(yǎng)攝入。患者住院期間皮膚完整護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整無(wú)破損三、護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理查房營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：

20、低于機(jī)體需要量與進(jìn)食少、機(jī)體代謝率增加有關(guān)鼓勵(lì)選擇高蛋白、高維生素類食物；喂飯時(shí)適當(dāng)搖高床頭，避免嗆咳；靜脈高營(yíng)養(yǎng)；遵醫(yī)囑對(duì)癥對(duì)因治療?；颊呱景椎鞍字嫡Ｗo(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者各種營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)改善三、護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理查房肢體活動(dòng)障礙與偏癱有關(guān)保持良好肢體位置，做好早期康復(fù)護(hù)理；評(píng)估患者肌力恢復(fù)情況，根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)；評(píng)估患者肌張力情況實(shí)施按摩措施，按摩手法要輕，以降低神經(jīng)肌肉興奮性。患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放，右下肢活動(dòng)能力較入院時(shí)增強(qiáng)。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)。三、護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理查房語(yǔ)言溝通障礙與失語(yǔ)有關(guān)

21、。向病人解釋不能說(shuō)話的原因；利用卡片、手勢(shì)、紙筆，提供簡(jiǎn)單適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞?；鼓?lì)病人與他人簡(jiǎn)短的交談；病情允許，可按語(yǔ)言訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練。能與患者進(jìn)行基本的溝通護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：能用簡(jiǎn)單的文字或其他有效方式表達(dá)自己的需求三、護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理查房墜床的危險(xiǎn)與肢體偏癱有關(guān)使用雙側(cè)床檔；動(dòng)態(tài)評(píng)估患者墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時(shí)酌情使用約束帶。住院期間未發(fā)生墜床護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)墜床發(fā)生三、護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理查房潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施絕對(duì)臥床休息4-6周，床頭抬高15-300 ；15-30分鐘觀察一次P、R、BP，嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師，保持靜脈通道

22、；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物，控制液體入量，不宜過(guò)快；囑病人排大便時(shí)勿強(qiáng)行用力。潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生命體征正常，未發(fā)生腦疝三、護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理查房潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生消化道出血。及時(shí)觀察嘔吐物及大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時(shí)送檢；每30-60分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和四肢末梢情況；溫涼流質(zhì)，避免辛辣刺激性食物；如發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即禁食水，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用止血?jiǎng)粶?zhǔn)確記錄出入量。潛在并發(fā)癥：消化道出血與腦出血致應(yīng)激性潰瘍有關(guān)三、護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理查房潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施護(hù)理評(píng)

23、價(jià)：患者出院時(shí)尿常規(guī)結(jié)果正常。妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管；及時(shí)傾倒小便；密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量；會(huì)陰擦洗Bid，換尿袋QW。泌尿系感染的危險(xiǎn)與患者抵抗力下降有關(guān)腦出血相關(guān)知識(shí)4四、腦出血相關(guān)知識(shí)護(hù)理查房病 因高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見(jiàn)）；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀70腦出血發(fā)生于基底

24、節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。四、腦出血相關(guān)知識(shí)護(hù)理查房基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅?30ml或丘腦數(shù)毫升出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲 雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語(yǔ) 系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲 高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致 輕度輕度四、腦出血相關(guān)知識(shí)護(hù)理查房輔助檢查 頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。 腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。 腦血管造影動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。四、腦出血相關(guān)知識(shí)

25、護(hù)理查房控制血壓;防止再出血控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。治療原則20甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用。6氨基己酸、安絡(luò)血等。THANKS案例解析腦出血 主講：XXXXX省人民醫(yī)院高血壓 護(hù)理查房主要護(hù)理問(wèn)題出院宣教高血壓概述病例資料介紹高血壓藥物介紹目 錄 Contents病例資料介紹現(xiàn)病史 入院查體 既往史 家族史 過(guò)敏史 入院診斷1病例資料介紹現(xiàn)病史：患者XXX，男，65歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高10+年，血壓波動(dòng)半月”于

26、2017.9.28入院。入院查體：T36.7，P81次/分，R20次/分，BP120/76mmHg，神清，慢性病容，體型偏胖，雙下肢未見(jiàn)水腫。既往史、家族史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”病史；有高血脂、慢支炎肺氣腫、痛風(fēng)、前列腺增生病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史以及輸血史。患者既往2型糖尿病5年，吸煙史20余年，每天10支，飲酒史30年。父親患高血壓，3年前因腦出血去世，妹妹診斷為高血壓3年。病例資料介紹生活嗜好：嗜煙40+年，60支/天，未戒。不嗜酒。喜咸食，動(dòng)物內(nèi)臟，不愛(ài)運(yùn)動(dòng)入院診斷：高血壓（3級(jí) 極高危）過(guò)敏史：魚蝦海鮮無(wú)過(guò)敏，無(wú)藥物過(guò)敏史主要護(hù)理問(wèn)題疼痛 有受傷的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥 知識(shí)缺乏 2主要護(hù)理

27、問(wèn)題ABCD潛在并發(fā)癥高血壓急癥知識(shí)缺乏缺乏疾病預(yù)防、保健知識(shí)和高血壓用藥知識(shí)疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與頭暈、視力模糊或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)主要護(hù)理問(wèn)題疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)效果評(píng)價(jià)：病人血壓以及頭痛的 發(fā)作得到了較好的控制。（2）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑規(guī)范應(yīng)用降壓藥，監(jiān)測(cè)血壓變化，觀察藥物不良反應(yīng)。護(hù)理措施:（1）減少引起或加重頭痛的因素：安靜、溫暖、舒適環(huán)境，防止過(guò)多干擾；頭痛時(shí)臥床休息，抬高床頭；避免勞累、激動(dòng)、緊張、嘈雜；指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)。護(hù)理目標(biāo)：病人血壓基本控制在正常范圍內(nèi)，減少或避免頭痛的發(fā)作護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施：（2）直立性低血壓的預(yù)防和處理： 讓病人了解直立性低血壓

28、的表現(xiàn)； 指導(dǎo)病人預(yù)防直立性低血壓的方法； 應(yīng)對(duì)方法。護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：病員住院期間安全無(wú)受傷。護(hù)理評(píng)價(jià)主要護(hù)理問(wèn)題有受傷的危險(xiǎn)與頭暈、視力模糊或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保證病員安全無(wú)受傷。 護(hù)理措施：（1）避免受傷：定時(shí)測(cè)量血壓做好記錄。盡量消除可能導(dǎo)致病人受傷的隱患。護(hù)理措施： （1）避免誘因：避免情緒激動(dòng)，按醫(yī)囑規(guī)范服用降壓藥，避免過(guò)勞和寒冷刺激。 （2）病情監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓變化。 （3）高血壓急癥發(fā)生時(shí)的護(hù)理：絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，避免一起不良刺激，保持呼吸道通暢，安定情緒，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。效果評(píng)價(jià)：病員未發(fā)生高

29、血壓急癥護(hù)理目標(biāo)：無(wú)高血壓急癥發(fā)生護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)效果評(píng)價(jià)主要護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥高血壓急癥病員掌握高血壓的預(yù)防保健知識(shí)及用藥知識(shí)住院期間主管護(hù)士堅(jiān)持對(duì)病員做好健康教育，讓病院了解高血壓防治與保健的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)病員較好掌握高血壓的保健、防治及用藥知識(shí)。主要護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏缺乏疾病預(yù)防、保健知識(shí)和高血壓用藥知識(shí)出院宣教合理飲食正確服藥合理安全運(yùn)動(dòng)定期復(fù)診3出院宣教ABCDEF戒煙限酒。增加粗纖維食物攝入，預(yù)防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。限制鈉鹽攝入，每天應(yīng)低于6g。減少脂肪攝入，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，如蛋類、魚類等。保證充足的鉀、鈣攝入，多食綠色蔬菜、水果、豆

30、類食物。（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高）合理飲食控制體重，控制總熱量攝入。出院宣教指導(dǎo)正確服藥正確服藥強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后，應(yīng)繼續(xù)服用維持量，以保證血壓相對(duì)未定。告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，囑病員必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，否則可導(dǎo)致血壓波動(dòng)。不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿意控制后，可遵醫(yī)囑逐漸減少劑量，但不可突然停藥，否則可導(dǎo)致血壓突然升高。123出院宣教合理安排運(yùn)動(dòng)01指導(dǎo)病人根據(jù)年齡和血壓水平選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式。02中老年人應(yīng)包括有氧、伸展及增強(qiáng)肌力的3類運(yùn)動(dòng)，如：步行、慢跑、太極拳等。03運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，

31、常用的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)為：運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率達(dá)到170減去年齡，運(yùn)動(dòng)頻率一般每周35次，每次持續(xù)3060分鐘。04注意勞逸結(jié)合，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和頻度以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度，避免競(jìng)技性和力量型運(yùn)動(dòng)。出院宣教定期復(fù)診 根據(jù)病人的總危險(xiǎn)分層及血壓水平?jīng)Q定復(fù)診時(shí)間。低?；蛑形Ｕ撸?3個(gè)月隨診1次；若為高危者，則應(yīng)至少每1個(gè)月隨診1次。 根據(jù)病人的總危險(xiǎn)分層及血壓水平?jīng)Q定復(fù)診時(shí)間。低?；蛑形Ｕ?，可13個(gè)月隨診1次；若為高危者，則應(yīng)至少每1個(gè)月隨診1次。高血壓概述高血壓概念 臨床表現(xiàn)發(fā)病原因 健康指導(dǎo)4高血壓概述高血壓概念安靜休息時(shí)，非藥物狀態(tài)下測(cè)上臂肱動(dòng)脈血壓2次或2次以上非同日測(cè)定所得的平均值。收縮壓140mmHg 和/或 舒張壓 90mmHg原發(fā)性高血壓（primary hypertension）是血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變。定義診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓分級(jí)類別收縮