講泛耐藥鮑曼不動(dòng)15課件

1、如何面對(duì)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌？病例一 患者 男性 88歲 入院于2011.9.7 主 訴: 間斷咳嗽30年，活動(dòng)后氣短5年，加重半月 現(xiàn)病史：入院前30年每于著涼后出現(xiàn)咳嗽，白痰，與秋冬 換季有關(guān)，未予正規(guī)治療。 入院前5年開始出現(xiàn)活動(dòng)后喘息，勞動(dòng)耐力逐漸下降。 入院前半月受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰量明顯增多，伴喘息，黃色粘痰，不易咯出，夜間可平臥。 入院前一天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5，為進(jìn)一步診治收入我科。病例一既往史：“陳舊性肺結(jié)核”50年 睡眠打鼾伴呼吸暫停史30余年 高血壓史15年， 冠心病心功能不全史5年 糖尿病史1年個(gè)人史及家族史： 吸煙指數(shù)20*20年支，從事司爐工作30年 母親及一兄

2、有慢性咳喘病史，體格檢查 T:37.5 P.86bpm R.22bpm BP.140/80mmHg 神清，肥胖，查體合作，BMI34.6kg/m2，頸圍48cm，腹圍130cm。球結(jié)膜稍水腫，口唇紫紺，咽腔狹窄，胸廓對(duì)稱，左側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，呼吸音低，可聞及干、濕羅音，心界叩診不滿意，心率94bpm，心律絕對(duì)不齊，心尖部第一心音強(qiáng)弱不等，P2A2，劍突下心音較心尖部明顯增強(qiáng)，腹膨隆，肝脾觸診不滿意，雙下肢水腫、。入院前檢查情況 血常規(guī)：WBC 5.3610*9/L，N 75.71% 血?dú)猓‵iO229%）:PH 7.34，PCO2 69 mmHg，PO2 55 mmHg 胸CT示：左肺

3、實(shí)變及兩肺斑片磨玻璃密度影，兩側(cè)胸腔積液，伴左側(cè)壓迫性肺不張。胸CT 2011-9-4胸CT 2011年9月4號(hào)胸CT報(bào)告初步診斷1. COPD伴肺炎2. 慢性肺源性心臟病3. 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征？4. 型呼吸衰竭5. 雙側(cè)胸腔積液6. 冠狀動(dòng)脈性心臟病， 心律失常 心房纖顫 心功能級(jí) （NYHA分級(jí)）7. 高血壓病級(jí)（極高危）8. 2型糖尿病9. 陳舊性肺結(jié)核診療過(guò)程9.79.8 復(fù)達(dá)欣 2g iv drip Q8h 插管上機(jī)9.99.14 泰能 1g iv drip Q6h9.99.12 聯(lián)合拜復(fù)樂(lè)0.4g iv drip Qd 發(fā)熱38.79.12-9.19 斯沃 300ml iv

4、 drip Q12h 出現(xiàn)腹瀉9.15-9.27 舒普深 3g iv drip Q6h 9.18起T波動(dòng)于37上下9.28-10.5 特治星 4.5g iv drip Q8h 9.28起T降至正常痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)+期間兩次痰鏡檢均為G+球菌痰培養(yǎng)結(jié)果泛耐藥治療與體溫變化莫西斯沃泰能舒普深 3gQ6h特治星痰鏡檢G+球菌痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)+轉(zhuǎn) 歸14天后順利拔管，予BiPAPA輔助呼吸序貫治療。治療28天后患者回家，繼續(xù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械治療。治療小結(jié)入院后考慮患者COPD病史，G-菌感染的可能性大，予復(fù)達(dá)欣抗感染治療患者插管后出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.8），為加強(qiáng)對(duì)G-、G+菌的作用，予泰能聯(lián)合莫西沙星抗感染治療，

5、同時(shí)予床旁氣道清理，留取痰涂片及痰培養(yǎng)仍有發(fā)熱，且兩次痰涂片均為G+菌，不除外MRSA感染的可能性，加用斯沃抗感染泰能使用8天，體溫?zé)o下降趨勢(shì)，痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌（泛耐藥），改為舒普深3g Q6h治療，體溫下降，14天后停用舒普深，改為特治星維持抗感染，患者病情較平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院?；颊哒掌瑲夤懿骞軝C(jī)械通氣中脫機(jī)中拔管后BiPAP輔助呼吸病例二患者 男性 58歲 入院于2012-2主訴：間斷發(fā)熱伴咳嗽2月現(xiàn)病史：入院前2月因腦外傷在外院診治過(guò)程中出現(xiàn)咳嗽發(fā)熱，T39。且逐漸出現(xiàn)失語(yǔ)，肢體活動(dòng)障礙，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，神經(jīng)科考慮“格林巴利綜合征”轉(zhuǎn)到我院ICU行氣管切開，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，患者多次痰

6、培養(yǎng)：綠膿桿菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，血培養(yǎng)：綠膿桿菌，先后應(yīng)用舒普深頭孢他啶，泰能，美平，莫西沙星，依替米星，環(huán)丙沙星等抗感染治療，于2周前脫機(jī)，仍有發(fā)熱，痰量多，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我科，患者自發(fā)病以來(lái)，精神飲食差，二便正常。病例二既往史：既往糖尿病史10年，未規(guī)律治療。高血壓病史7年，未用藥。頭顱及手外傷病史3個(gè)月。個(gè)人及家族史：吸煙指數(shù) 40*20年支。否認(rèn)糖尿病、高血壓家族史，否認(rèn)家族遺傳史。體格檢查 T 37.9 P 144 次/分 R 36 次/分 BP 110/70 mmHg 神志清楚，被動(dòng)體位，呼吸急促，三凹征（+），口唇無(wú)明顯紫紺，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管切開接氣切套管，雙肺叩診稍濁，

7、雙上肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，以右側(cè)為著，心率144次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯病理性雜音，腹部凹陷，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，四肢肌肉萎縮，雙上肢肌力級(jí)，雙下肢肌力級(jí)，巴氏征（-）克氏征（-）。入院檢查情況血常規(guī)：WBC 12.3109/L，Hb 94g/L，N 82%，肝功能:（-），腎功能及電解質(zhì)：正常，Cr 74mmol/L,C反應(yīng)蛋白：5.77，血沉：61mm/h，血?dú)猓篜H 7.401，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 56mmHg，ICU痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌胸部CT胸CT入院初步診斷 1.肺炎 2.呼吸衰竭 3.格林巴列綜合征 4.氣管

8、切開術(shù)后 5.2型糖尿病 6.高血壓病3級(jí)（極高危）診治經(jīng)過(guò)外院及ICU3月余前：因外傷入住外院腦外科，住院治療期間出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸道癥狀，繼而先后出現(xiàn)四肢肌力下降，呼吸肌無(wú)力，考慮為格林巴利綜合征。-轉(zhuǎn)入我院ICUICU診治經(jīng)過(guò)：氣管切開接有創(chuàng)機(jī)械通氣，幾次痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，先后使用三代頭孢（舒普深，復(fù)達(dá)新等）合并喹諾酮類抗生素，碳青霉烯類抗生素等等。脫機(jī)2周，仍發(fā)熱，呼吸急促。 -托熟人轉(zhuǎn)入呼吸科診治經(jīng)過(guò)呼吸科2-21入院當(dāng)天：已脫機(jī)，HR140-150次/分，R35-40次/分，呼吸困難，T38.5 ，抽取血培養(yǎng)，送檢痰培養(yǎng)及涂片，予以特制星4.5g Q8h靜脈點(diǎn)滴2-

9、22：氣道清理：粘膜充血，可見大量灰白色粘稠分泌物，以雙下葉支氣管為著，予生理鹽水灌洗，送檢灌洗液培養(yǎng)。 再次氣管切開接有創(chuàng)呼吸機(jī)治療： HR90-100次/分，R15- 20次/分，2-25、26：三次培養(yǎng)均為鮑曼不動(dòng)桿菌（泛耐藥）；特制星治療5天，體溫下降，最高T37.5 3-6：體溫逐漸下降直至正常，期間患者肌力逐漸恢復(fù)診治經(jīng)過(guò)呼吸科2-21入院當(dāng)天：已脫機(jī)，HR140-150次/分，R35-40次/分，呼吸困難，T38.5 ，抽取血培養(yǎng)，送檢痰培養(yǎng)及涂片，予以特制星4.5g Q8h靜脈點(diǎn)滴2-22：氣道清理：粘膜充血，可見大量灰白色粘稠分泌物，以雙下葉支氣管為著，予生理鹽水灌洗，送檢灌

10、洗液培養(yǎng)。 氣管切開接有創(chuàng)呼吸機(jī)治療： HR90-100次/分，R15- 20次/分，2-25、26：兩次培養(yǎng)均為鮑曼不動(dòng)桿菌（泛耐藥）；特制星治療5天，體溫下降，最高T37.5 3-6：體溫逐漸下降直至正常，期間患者肌力逐漸恢復(fù)診治經(jīng)過(guò)呼吸科3-7：復(fù)查血常規(guī)： WBC 8.8109/L，Hb 110g/L，N 78.9%，更換抗生素頭孢他啶 2g Q8h靜脈點(diǎn)滴，體溫仍正常。3-7至22：體溫正常，間斷脫機(jī)，多次支氣管鏡檢查：分泌物逐漸減少。脫機(jī)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。血?dú)夥治稣！?-23: 患者四肢肌力明顯改善，于是停有創(chuàng)呼吸機(jī)改無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。3-30：經(jīng)檢查纖維喉鏡后，拔管，封堵氣切傷口4

11、-6：患者出院。 沉思如何面對(duì)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌束手無(wú)策？還是積極面對(duì)！走出困惑，戰(zhàn)勝頑敵！ 解讀-中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí) 鮑曼不動(dòng)桿菌已成為21世紀(jì)臨床重要致病茵。鮑曼不動(dòng)桿菌具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已呈世界性流行，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，更是目前我國(guó)最重要的“超級(jí)細(xì)菌”。 由于鮑曼不動(dòng)桿菌在自然環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境的廣泛存在及在住院患者的多部位定植，臨床醫(yī)生在鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑。 -中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí) 概 述多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MultidrugResistant Acinet

12、obacter baumannii，MDRAB)是指對(duì)下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有13內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(包括哌拉西/他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦)、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。概 述廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Extensively Drug Resistant Abaumannii，XDRAB)是指僅對(duì)12種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物主要指替加環(huán)素和(或)多黏菌素)敏感的菌株。全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Pan Drug Resistant Abaumannii，PDRAB則指對(duì)目前所能獲得的潛在有

13、抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物(包括多黏菌素、替加環(huán)素)均耐藥的菌株菌株。流行病學(xué)鮑曼不動(dòng)桿菌已成為我國(guó)院內(nèi)感染的主要致病菌之一。根據(jù)2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)lO省市14家教學(xué)醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌占臨床分離革蘭陰性菌的1611，僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌。鮑曼不動(dòng)桿菌具有在體外長(zhǎng)期存活能力，易造成克隆播散流行病學(xué)鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素包括：長(zhǎng)時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等鮑曼不動(dòng)桿菌感染常見于危重患者，常伴有其他細(xì)菌和(或)真菌的感染。鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者病死率高流行病學(xué)鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染最常見的部位是肺部，是醫(yī)院獲

14、得性肺炎(HAP)、尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)重要的致病菌2010年CHINET監(jiān)測(cè)提示不動(dòng)桿菌占所有呼吸道標(biāo)本分離革蘭陰性菌的194，其中鮑曼不動(dòng)桿菌占175；鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在國(guó)內(nèi)無(wú)報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況日趨嚴(yán)重！國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)多黏菌素E的敏感性最高；我國(guó)缺乏多黏菌素E大規(guī)模的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，有研究提示其耐藥率最低，為108，其次是頭孢哌酮舒巴坦和米諾環(huán)素。2010年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦耐藥率為307、米諾環(huán)素為312其他藥物如亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢西丁、哌拉西彬他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、

15、環(huán)丙沙星等耐藥率均在50以上。感染病原學(xué)診斷鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植臨床采集各類標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能避免污染 (1)在采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免污染 (2)采集痰標(biāo)本時(shí)，應(yīng)充分告知患者留樣方法和要求、必要時(shí)采用氣管鏡下防污染毛刷采樣。呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價(jià)值。感染治療 1鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則：應(yīng)綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)。主要原則有： (1)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物：鮑曼不動(dòng)桿

16、菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡鼉根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物； (2)聯(lián)合用藥，特別是對(duì)于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥； (3)通常需用較大劑最；感染治療(4)療程常需較長(zhǎng)；(5)根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PKPD理論制定合適的給藥方案；(6)肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；(7)混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌；(8)常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物 (1)舒巴坦及含舒巴坦的B內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑：因B 內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)不動(dòng)

17、桿菌屬細(xì)菌具抗菌作用，故含舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌具良好的抗菌活性。 對(duì)于一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過(guò)40 gd，對(duì)MDRAB、XDRAB、PDRAB感染國(guó)外推薦可增加至60 gd，甚至80 gd，分34次給藥。腎功能減退患者，需調(diào)整給藥劑量。 如：頭孢哌酮舒巴坦：常用劑量30 g(頭孢哌酮20 g+舒巴坦10 g)1次8 h或1次6 h，靜脈滴注 嚴(yán)重感染者可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物 (2)碳青霉烯類抗生素：臨床應(yīng)用的品種有：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDR

18、AB感染。亞胺培南和美羅培南的劑量常需10 g 1次8 h或10 g 1次6 h，靜脈滴注 通過(guò)增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長(zhǎng)碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時(shí)問(wèn)，如每次靜滴時(shí)問(wèn)延長(zhǎng)至23 h，可使血藥濃度高于MIC的時(shí)間(TMIC)延長(zhǎng)，對(duì)部分感染病例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究。治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物 (3)多黏菌素類抗生素：分為多黏菌素B及多黏菌素E，臨床應(yīng)用的多為多黏菌素E?？捎糜赬DRAB、PDRAB感染的治療 國(guó)際上推薦的多黏菌素E的劑量：每天255 mgkg或每天200-400萬(wàn)U(100萬(wàn)u相當(dāng)于多黏菌素E甲磺酸鹽80 mg)，分24次靜脈滴注。 該類藥物的腎毒件及

19、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對(duì)于老年人、腎功能不傘患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測(cè)。 國(guó)內(nèi)該類藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少。治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物 (4)替加環(huán)素(tigecycline)：為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個(gè)品種，是四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對(duì)MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。 近期各地報(bào)告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢(shì)，常需根據(jù)藥敏結(jié)果選用。美國(guó)FDA批準(zhǔn)該藥的適應(yīng)證為復(fù)雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎。常用給藥方案為首劑100 mg，之后50 mg q12 h靜脈滴注。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物 (5)四環(huán)素類抗菌藥物：美

20、國(guó)FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療，給藥方案為米諾環(huán)素100 mg 1次12 h靜脈滴注，但臨床資料不多。 國(guó)內(nèi)目前無(wú)米諾環(huán)素針劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑(100 mg 1次12 h)，與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物 (6)氨基糖苷類抗生素：這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染。 國(guó)外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天1520 mgkg，國(guó)內(nèi)常用06 g 1次d靜脈滴注給藥，對(duì)于嚴(yán)重感染且腎功能正常者，可加量至08 gd給藥。 用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測(cè)血藥濃度。治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌

21、藥物 (7)其他：對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具抗菌活性的其他抗菌藥物尚有：喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟，其他B內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，如哌拉西林他唑巴坦，但耐藥率高，達(dá)641683，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用 體外及動(dòng)物體內(nèi)研究顯示，利福平與其他抗菌藥聯(lián)合對(duì)不動(dòng)桿菌有協(xié)同殺菌作用，因其為治療結(jié)核病的主要藥物之一，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇(1)非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染：可根據(jù)藥敏結(jié)果選用內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物。(2)MDRAB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇(3)XDRAB感染：常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有： 以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素(或多兩環(huán)素)、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等； 以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素； 以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。 鮑曼不動(dòng)桿菌