肺炎支原體教學文稿課件

1、支原體肺炎 兒科 李金紅主要內(nèi)容病例介紹肺炎支原體概述肺炎支原體肺炎的概念流行病學臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療原則最新進展病原學主要病原為肺炎支原體，是介于細菌和病毒之間的已知能獨立生活的病原微生物中最小者，能通過細菌濾器，需要含膽固醇的特殊培養(yǎng)基，在接種10天后才出現(xiàn)菌落，菌落很小，很少超過0.5mm，病原體直徑為125-150nm，與粘液病毒的大小相仿，無細胞壁，故呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，革蘭氏染色陰性，能耐冰凍，37時只能存活幾小時。流行病學發(fā)病季節(jié)：全年均有發(fā)病，以春冬季較多。傳播途徑：呼吸道飛沫傳播。發(fā)病年齡：5歲15歲潛伏期： 23周。流行趨勢：約每隔3-7年發(fā)生一次地區(qū)性流行

2、。流行特點：為持續(xù)時間甚長，可達一年。流行病學高危人群: 學齡前兒童，青年人(5-20歲)發(fā)病環(huán)境：學校、部隊、基層單位，家庭人群患病特點： 3歲：上呼吸道感染為主 5-20歲：支氣管炎，肺炎為主 20歲以上：肺炎為主MP的陽性率上海交通大學附屬兒童醫(yī)院呼吸科20012004年10887例年齡組 06月 1歲 3歲 五歲 10歲 10歲以上MP的陽性率 1.21% 5.08% 14.23% 18.95% 28.13% 30.27%MP的陽性率MP檢出率31.3%26.2%34.0%0%10%20%30%40%全國北京上海劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期，3-8頁。 2。

3、劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志2004年1月第27卷第1期。27-30頁。 （%）檢出率N=244N=103N=665MP兒童CAP主要病原1999,01-2000,03154名住院CARTIs兒童2月齡-17歲病原檢出率：MP：14%，CP：9% 1756例CAP（兒童493例，成人1263例）非典型微生物占23.5%（MP 占12.2，CP占 4.7，LP 占6.6）。 非典高發(fā)區(qū)前4位：中國、中國臺灣、韓國、泰國美國多病原學研究1 :01意大利研究2 ：02亞洲各國12所醫(yī)學中心研究41998,05-1999,0421個中心2-14歲613名ACARITs兒童中：MP陽性率占34.3，CP

4、陽性率占14.1044 On publication Oct.2004 1 Michelow IC, et al. Pediatrics, 2004;113(4):701-7072 Principi N,et al. Clin Infect Dis,2001;32(9):1281 4個城市8851名兒童1981-1982年發(fā)生CAP 201例:血清學診斷： CP感染率14 MP感染率22 芬蘭研究3: 033 Pediatr Infect Dis J. 1998; 17(11): 986-9102CARTIs：社區(qū)獲得性呼吸道感染ACARTIs：急性社區(qū)獲得性呼吸道感染CP：肺炎衣原體 MP：

5、肺炎支原體肺炎支原體感染的概念隱性感染初次感染既往感染再感染(持續(xù)感染，或稱反復感染)肺炎支原體感染的概念隱性感染：多見于成人或兒童在體檢時或患其他疾病時，檢測滴度MP-IgM時呈陽性或1:80以上，而患者并無臨床癥狀，據(jù)報告健康人群中MP-IgM陽性可達14.9-16.0，無發(fā)熱，無感染癥狀，不需治療。肺炎支原體感染的概念初次感染，近期感染：可引起上下呼吸道感染，有發(fā)熱及呼吸道癥狀，以前未查MP-IgM者，發(fā)病時滴度可達l:80、1:160、1:320或以上(高者有達1:1280者)，應給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。 肺炎支原體感染的概念既往感染：通過詢問病史可知，23個月前曾患MP感染，曾做過：

6、MP-IgM檢測。此次化驗其MP-IgM滴度低于以前檢測結(jié)果，無臨床癥狀，不需治療。 肺炎支原體感染的概念再感染(持續(xù)感染，或稱反復感染)：以前或近期(23個月內(nèi))患過MP感染，此次檢測結(jié)果滴度高于上次撿測，臨床再次出現(xiàn)癥狀，應予大環(huán)內(nèi)酯類治療臨床表現(xiàn)1.咳嗽312例100%咳嗽程度輕重不一其 2.中干咳 205例 65.7%。3.發(fā)熱 253例81.1%。4.氣促63例20.2%。5.喘息82例26.5%。6.胸痛 24例7.7% 。7.其他臨床表現(xiàn)肺部有陽性體征肺部有陽性體征 133例42.46%其中干性噦音含哮嗚音 74例23.72%濕性噦音59例18.91%呼吸音減低 67例21.5%

7、合并胸腔積液54例17.3%體征的百分比18.9142.4623.7217.321.5肺外表現(xiàn) 92例其中肝損害31例9.94%心肌損害26例8.33%皮疹13例4.17%神經(jīng)系統(tǒng)損害12例3.85%腎損害8例2.56%血液系統(tǒng)2例0.64%實驗室檢查外周血白細胞總數(shù)：1015)X 10 L 132 例(423)，1510 L l5例(48)。 外周血中性粒細胞數(shù)：低于正常值38例 (119)，在正常值范圍內(nèi)178例(575)，高于正 常值1O個百分位之內(nèi)82例(263)，高于正常值10 個百分位之上l4例(45)。 血清C一反應蛋白：100 mgL 6例(19)實驗室檢查mp感染常見的檢測方

8、法包括MP培養(yǎng)血清學抗體檢測方法抗原檢測法核酸檢測方法實驗室檢查(1)MP的分離培養(yǎng)和鑒定是支原體檢測的金標準。標本來源容易，如：咽拭子、氣管吸出物、肺泡灌洗液等。 (2)單克隆抗體、基因探針、PCR等檢測呼吸道分泌物中的抗原及DNA，敏感性、特異性高，可用于早期診斷。但操作復雜，同位素、假陽性的問題限制了推廣和使實驗室檢查(3)MP特異性IgM抗體檢測對臨床較為實用，因特異性、敏感性比較強，操作簡便等優(yōu)點，目前廣泛應用于臨床診斷中。 (4)血清學試驗方法：有血清補體結(jié)合試驗(CFT)、間接血細胞凝集試驗(IHA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)、免疫熒光試驗(IFA)實驗室檢查MP抗體產(chǎn)生的

9、情況：MP感染后MP-IgM是機體出現(xiàn)較早的特異性抗體。機體感染上MP后，抗體在710d產(chǎn)生，第34周達高峰，以后逐漸下降，24個月消失。臨床觀察顯示，抗體稀釋倍數(shù)越高1:160、1:320，患兒的臨床癥狀相對越較重，高熱持續(xù)不退，x線胸部片影增大伴有胸腔積液，肺外并發(fā)癥出現(xiàn)等。 胸部影像學檢查胸部 X線正側(cè)位檢查肺部異常 100%。表現(xiàn)為以下4種類型1型.肺實質(zhì)陰影 179例57.3%其中大片浸潤陰影110例位于下葉60例中葉38例上葉例122型.雙肺均勻分布的點片狀浸潤影84例26.9%3型.肺門淋巴結(jié)腫大27例8.7%4型.雙肺紋理增粗22例7.1%例合并胸腔積液54例17.3%肺不張

10、52例16.7% 診斷與鑒別診斷流行病學臨床癥狀及體征實驗室檢查影像學檢查鑒別診斷肺結(jié)核細菌性肺炎傳染性單核細胞增多癥治療一般性治療對癥治療抗支原體治療糖皮質(zhì)激素的應用肺外疾病的處理特殊的治療一般治療呼吸道隔離 由于支原體感染可造成小流行，且患兒病后排支原體的時間較長，可達12個月之外。嬰兒時期僅表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，在重復感染后才發(fā)生肺炎。同時在感染MP期間容易再感染其它病毒，導致病情加重遷延不愈。因此，對患兒或有密切接觸史的小兒，應盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染護理 保持室內(nèi)空氣新鮮，供給易消化、營養(yǎng)豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛(wèi)生及呼吸道通暢，經(jīng)常給患兒翻身、拍背、變

11、換體位，促進分泌物排出、必要時可適當吸痰，清除粘稠分泌物。一般治療氧療 對病情嚴重有缺氧表現(xiàn)者，或氣道梗阻現(xiàn)象嚴重者，應及時給氧。其目的在于提高動脈血氧分壓，改善因低氧血癥造成的組織缺氧。給氧方法與一般肺炎相對癥處理祛痰 目的在于使痰液變稀薄，易于排出，否則易增加細菌感染機會。但有效的祛痰劑甚少，除加強翻身、拍背、霧化、吸痰外，可選用必嗽平、肺力咳合劑，氨溴索等祛痰劑。由于咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現(xiàn)，頻繁而劇烈的咳嗽將影響患兒的睡眠和休息，可適當給予鎮(zhèn)靜劑如水合氯醛或苯巴比妥，酌情給予小劑量待因鎮(zhèn)咳，但次數(shù)不宜過多對癥處理平喘 對喘憋嚴重者。多發(fā)生于嬰幼兒患毛細支氣管炎的?？擅氈夤苎?/p>

12、處理抗支原體治療 1支原體是細胞外寄生菌，支原體在人體細胞外寄生，較少侵入血液及組織內(nèi)。 2支原體是沒有細胞壁的抗支原體治療MP無細胞壁，故作用于微生物細胞壁的抗生素對其無效，應選擇能干擾和抑制微生物蛋白質(zhì)合成的藥物，如作用于核糖體的大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和干擾蛋白質(zhì)合成的喹諾酮類。喹諾酮類對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應避免用于18歲以下未成年人。四環(huán)素類引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下患兒。由此，大環(huán)內(nèi)酯類是小兒MP感染的首先抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素?？怪гw治療阿奇霉素在細胞內(nèi)的有效藥物濃度是紅霉素的50-100倍，而細胞外的藥物濃度僅是紅霉素的1/10

13、。而紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素等細胞外的有效藥物濃度高，細胞內(nèi)的藥物濃度甚微。MP是細胞外寄生菌，首先選用細胞外藥物濃度高的紅霉素，如果因為紅霉素的胃腸道反應大，可改用阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、泰利霉素中之一種（單用任何一種，其療程約4周）。治療輕度肺炎支原體感染，可以口服有關藥物，這些藥物包括紅霉素和新一代大環(huán)內(nèi)酯類，例如阿奇霉素、克拉霉素和羅紅霉素等。阿奇霉素小兒10mg(kgd)，1次口服，口服3d后有效組織水平可維持7d，故停用4d，作為一個療程，共2-3療程。國外通常采用的方案是：第1天10mgkg，第25天為5mgkg，總劑量仍是30 mgkg。羅紅霉素每次2.5mg/kg，每

14、日2次；紅霉素30-50mg/(kg.d)，分2次口服，克拉霉素：用量為l015mg/(kgd)，分2次口服。療程7-14天。目前認為如果臨床上治療肺炎支原體感染要獲得理想的療效就必須兼顧抗肺炎支原體敏感藥物的血藥濃度與細胞內(nèi)藥物濃度的平衡問題。有學者提出采用相對血藥濃度較 高的紅霉素與阿奇霉素的序貫療法，即先靜脈滴注紅霉素10天左右然后再口服阿奇霉素 3天停4天，如此往復3次。有臨床試驗對 198例有早期發(fā)熱表現(xiàn)的肺炎支原體肺炎患兒采用此序貫療法其中164例痊愈。94例好轉(zhuǎn)。糖皮質(zhì)激素的應用當肺炎支原體肺炎急性期病情發(fā)展迅速而出現(xiàn)重癥的肺炎支原體肺炎表現(xiàn)如肺部病變遷延出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴張或有肺外并發(fā)癥時有學者建議可應用腎上腺糖皮質(zhì)激素如氫化可的松或琥珀酸氫化可的松每次510mg/kg靜滴或地塞米松 0.10.25mg/kg次靜滴或潑尼松12mg/kg分次服,一般療程35d以此阻斷相關的免疫學發(fā)病機制。在治療肺炎支原體感染出現(xiàn)肺外并發(fā)癥時尤其在治療肺炎支原體感染累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病時近期有研究提示及時使用激素治療較未使用激素治療的對照組患兒的預后明顯改善用甲基潑尼松龍30mg（kgd）靜脈點滴，連用3d后發(fā)現(xiàn)，所有患兒均在用藥后14h內(nèi)體溫降至正常，臨床癥狀和影像學表現(xiàn)也大為改善，還縮短了住院天數(shù)，減