肺結(jié)節(jié)的診療決策PPT學(xué)習(xí)教案課件

1、會(huì)計(jì)學(xué)1肺結(jié)節(jié)的診療決策定義孤立肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule,SPN）：最大長(zhǎng)徑不超過(guò)3cm（通常指大于1cm）、邊界清晰的肺部實(shí)質(zhì)性陰影，四周完全被肺組織包繞，與縱膈或胸膜無(wú)關(guān)聯(lián)，無(wú)肺不張、阻塞性肺炎或者縱膈淋巴結(jié)腫大，可有鈣化或者空洞。常見(jiàn)于無(wú)癥狀體檢者。包括肺內(nèi)毛玻璃影（GGO）*多發(fā)肺結(jié)節(jié)：具有外科意義的肺多發(fā)結(jié)節(jié)的診療決策基于對(duì)孤立肺結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)的規(guī)律。山東省腫瘤醫(yī)院2第1頁(yè)/共56頁(yè)病因?qū)W腫瘤感染（包括真菌感染）炎癥血管損害外傷后先天性肺栓塞淀粉樣變類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)肺內(nèi)淋巴結(jié)漿細(xì)胞肉芽腫結(jié)節(jié)病粘液栓塞血腫第2頁(yè)/共56頁(yè)炎性實(shí)變，伴纖維化、膠原化。（纖維硬結(jié)灶）

2、山東省腫瘤醫(yī)院4第3頁(yè)/共56頁(yè)肺血管炎伴小灶性出血山東省腫瘤醫(yī)院5第4頁(yè)/共56頁(yè)硬化性血管瘤山東省腫瘤醫(yī)院6第5頁(yè)/共56頁(yè)慢性炎癥伴機(jī)化山東省腫瘤醫(yī)院7第6頁(yè)/共56頁(yè)軟骨性錯(cuò)構(gòu)瘤山東省腫瘤醫(yī)院8第7頁(yè)/共56頁(yè)平滑肌腺瘤山東省腫瘤醫(yī)院9第8頁(yè)/共56頁(yè)孤立性纖維瘤山東省腫瘤醫(yī)院10第9頁(yè)/共56頁(yè)結(jié)節(jié)病山東省腫瘤醫(yī)院11第10頁(yè)/共56頁(yè)結(jié)核球山東省腫瘤醫(yī)院12第11頁(yè)/共56頁(yè)山東省腫瘤醫(yī)院13肺隱球菌肺炎第12頁(yè)/共56頁(yè)支氣管囊腫伴曲霉菌感染山東省腫瘤醫(yī)院14第13頁(yè)/共56頁(yè)成纖維細(xì)胞增生山東省腫瘤醫(yī)院15第14頁(yè)/共56頁(yè)血管淋巴組織增生，伴纖維組織增生山東省腫瘤醫(yī)院16第1

3、5頁(yè)/共56頁(yè)肺淤血，局灶性變性、壞死山東省腫瘤醫(yī)院17第16頁(yè)/共56頁(yè)壞死性肉芽腫山東省腫瘤醫(yī)院18第17頁(yè)/共56頁(yè)肺內(nèi)淋巴結(jié)山東省腫瘤醫(yī)院19第18頁(yè)/共56頁(yè)AAH山東省腫瘤醫(yī)院20第19頁(yè)/共56頁(yè)AIS山東省腫瘤醫(yī)院21第20頁(yè)/共56頁(yè)MIA山東省腫瘤醫(yī)院22第21頁(yè)/共56頁(yè)浸潤(rùn)性腺癌山東省腫瘤醫(yī)院23第22頁(yè)/共56頁(yè)山東省腫瘤醫(yī)院24既要避免有良性結(jié)節(jié)的病人接受侵入性操作（包括手術(shù)），又不能給潛在的可切除的肺癌有時(shí)間讓其發(fā)展為更晚期甚至不可切除的疾病目的 挑戰(zhàn)第23頁(yè)/共56頁(yè)山東省腫瘤醫(yī)院25因素腫瘤風(fēng)險(xiǎn)低中高結(jié)節(jié)大?。ㄖ睆絤m）88-2020年齡（歲）4545-606

4、0腫瘤病史無(wú)有吸煙史從未吸煙吸煙，每天1 包吸煙，每天1 包戒煙史戒煙7戒煙 7 年未戒煙COPD無(wú)有石棉接觸史無(wú)有結(jié)節(jié)特征光滑分葉毛刺SPN的臨床惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第24頁(yè)/共56頁(yè)最為可靠的良性SPN行為一個(gè)穩(wěn)定兩年或更長(zhǎng)時(shí)間的病變：良性的可能性較大（兩年定律）。（近年來(lái)受到GGO病變和典型類(lèi)癌的質(zhì)疑）在沒(méi)有既往資料比較時(shí)，鈣化的證實(shí)是提示病變?yōu)榱夹缘淖詈梅椒?。SPN中發(fā)現(xiàn)脂肪幾乎可以肯定是錯(cuò)構(gòu)瘤。山東省腫瘤醫(yī)院26第25頁(yè)/共56頁(yè)較為可靠的惡性SPN行為典型的深分葉、較規(guī)則的淺分葉硬而細(xì)短的毛刺、呈放射冠狀的毛刺硬而狹窄的胸膜反應(yīng)（典型的胸膜凹陷）腫瘤微血管征 縱隔窗的不完全消失征（大于50

5、%）結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間（直徑增加25%在1-3個(gè)月）CT的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化山東省腫瘤醫(yī)院27第26頁(yè)/共56頁(yè)山東省腫瘤醫(yī)院28SPN診療策略第27頁(yè)/共56頁(yè)肺部小結(jié)節(jié)影像學(xué)隨訪時(shí)間(Fleischner Society)山東省腫瘤醫(yī)院29結(jié)節(jié)大小無(wú)肺癌危險(xiǎn)因素有肺癌危險(xiǎn)因素4 mm選擇性隨12 個(gè)月首次隨訪，若穩(wěn)定，無(wú)需進(jìn)一步隨訪 4 6 mm12 個(gè)月首次隨訪，若穩(wěn)定，無(wú)需進(jìn)一步隨訪6 12 個(gè)月首次隨訪，若穩(wěn)定， 18 24 個(gè)月再隨訪 6 8 mm6 12 個(gè)月首次隨訪，若穩(wěn)定， 18 24 個(gè)月再隨3 6 個(gè)月首次隨訪，9 12 個(gè)月再次隨訪，若穩(wěn)定，24 個(gè)月再次隨訪 8 mm3 個(gè)月、9

6、個(gè)月、24 個(gè)月各隨訪一次，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、PET 和/或活檢同無(wú)危險(xiǎn)因素患者第28頁(yè)/共56頁(yè)正確評(píng)價(jià)SPN的幾個(gè)共識(shí)區(qū)分良惡性SPN時(shí)，在某一時(shí)間點(diǎn)單次影像很大程度上依賴(lài)其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，及閱片者的能力。鈣化是惟一一個(gè)最好的良性病變的形態(tài)學(xué)標(biāo)志行為（即生長(zhǎng)緩慢）在預(yù)測(cè)病變?yōu)榱夹詴r(shí)遠(yuǎn)優(yōu)于任何形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)任何判斷良性的指標(biāo)都可能錯(cuò)誤-因此切除一個(gè)不必切除的良性病變比錯(cuò)誤地將一個(gè)惡性的SPN當(dāng)作良性的要好。（一般肺外科醫(yī)生觀點(diǎn)）山東省腫瘤醫(yī)院30第29頁(yè)/共56頁(yè) 第 二 部 分重視GGO 對(duì)早期周?chē)苑伟┑恼J(rèn)識(shí)山東省腫瘤醫(yī)院31第30頁(yè)/共56頁(yè)磨玻璃樣病變（Ground Glass Opacity,

7、 GGO）在CT圖像上，GGO征定義為-肺密度云霧樣增高，但病變中的血管仍然清晰可見(jiàn)。多在分化較好(中、高分化)的腫瘤出現(xiàn)，在小腺癌有較高的顯示率，常提示腫瘤手術(shù)切除后，病人有良好的預(yù)后。病理基礎(chǔ)：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)（lepidic growth），有殘留的含氣肺泡，在CT圖像上的血管影清晰可見(jiàn)，這是由于腫瘤區(qū)血管(稍高密度)與其周邊的含氣肺泡(低密度)構(gòu)成對(duì)比所致。第31頁(yè)/共56頁(yè)6 個(gè)月1 年3 年4 年4年半1例從pGGO發(fā)展到浸潤(rùn)性腺癌的隨訪5年的CT資料，最終病理為浸潤(rùn)性腺癌第32頁(yè)/共56頁(yè)重視GGO山東省腫瘤醫(yī)院34男，74，22 x 22 mm 349 d，23 x 26

8、mm 男，64，15 x 10 mm 1137 day 25 x 20 mm 第33頁(yè)/共56頁(yè)微小浸潤(rùn)性腺癌（MIA）浸潤(rùn)前病變（PL），包括: 非特異性腺樣增生（AAH）原位癌（AIS）浸潤(rùn)性腺癌（IA）進(jìn)展 PROGRESSING第34頁(yè)/共56頁(yè)山東省腫瘤醫(yī)院36第35頁(yè)/共56頁(yè)浸潤(rùn)前病變（preinvasive lesion,PL） 包括非特異性腺樣增生(AAH)及原位癌(AIS)；可以隨訪、亦可手術(shù)； 不會(huì)快速進(jìn)展為浸潤(rùn)性腺癌（IA）； 有充分的術(shù)前觀察時(shí)間。山東省腫瘤醫(yī)院37第36頁(yè)/共56頁(yè)非特異性腺樣增生（AAH）山東省腫瘤醫(yī)院38第37頁(yè)/共56頁(yè)山東省腫瘤醫(yī)院3968歲

9、，女性，非特異性腺樣增生（AAH病變）圓形的純磨玻璃樣病變，密度均勻，邊界清楚，無(wú)胸膜皺縮，CT值為-623 HU術(shù)后病理顯示非特異性增生的肺泡上皮，沿著肺泡間隔生長(zhǎng)第38頁(yè)/共56頁(yè)純GGO-原位腺癌（AIS）山東省腫瘤醫(yī)院40第39頁(yè)/共56頁(yè)微小浸潤(rùn)性腺癌（MIA） 介于浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)性腺癌之間； 可迅速進(jìn)展為浸潤(rùn)性腺癌； 手術(shù)預(yù)后與原位腺癌相當(dāng)； MIA、IA治療上均需及時(shí)手術(shù)切除，方式以VATS為主；山東省腫瘤醫(yī)院41第40頁(yè)/共56頁(yè)病理證實(shí)為MIA山東省腫瘤醫(yī)院42第41頁(yè)/共56頁(yè)不同浸潤(rùn)深度與生存的關(guān)系山東省腫瘤醫(yī)院43浸潤(rùn)深度5mm者（MIA），5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率-96.6

10、%浸潤(rùn)深度為5mm-20mm者（IA），5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率-70.6%浸潤(rùn)深度20mm者，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率-62.2%第42頁(yè)/共56頁(yè)MIA及PL的高分辨率形態(tài)學(xué)特征山東省腫瘤醫(yī)院44第43頁(yè)/共56頁(yè)腫瘤性GGO的常見(jiàn)形態(tài)學(xué)特征結(jié)節(jié)有分葉、不規(guī)則邊緣毛刺、呈放射狀結(jié)節(jié)直徑較大mGGO的實(shí)心組分直徑較大異常肺靜脈征：PV僵硬、管壁增厚含氣支氣管征胸膜皺縮實(shí)心組分CT值較大山東省腫瘤醫(yī)院45第44頁(yè)/共56頁(yè)結(jié)節(jié)呈不規(guī)則狀，病理證實(shí)為“微小浸潤(rùn)性腺癌”山東省腫瘤醫(yī)院46第45頁(yè)/共56頁(yè)CT所示結(jié)節(jié)周?chē)梢?jiàn)毛刺，病理證實(shí)為MIA山東省腫瘤醫(yī)院47第46頁(yè)/共56頁(yè)P(yáng)L，原位腺癌（AIS）山東省腫

11、瘤醫(yī)院48第47頁(yè)/共56頁(yè)結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)密度不均勻，為mGGO（箭頭所示）, 病理為MIA山東省腫瘤醫(yī)院49第48頁(yè)/共56頁(yè)肺靜脈僵硬、血管影明顯（左圖，白色箭頭）；組織學(xué)可見(jiàn)肺靜脈管壁增厚（右圖，黑線圈內(nèi)），病理為MIA山東省腫瘤醫(yī)院50第49頁(yè)/共56頁(yè)山東省腫瘤醫(yī)院51 62歲，女性，左下肺結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，混合性GGO，直徑15 mm 白色箭頭所示含氣支氣管征（左上、下圖） 病理為MIA，黑色線圈示“小支氣管擴(kuò)張”（右圖，黑色線圈所示）第50頁(yè)/共56頁(yè)山東省腫瘤醫(yī)院52白色箭頭所示含氣支氣管征；黑色箭頭所示胸膜皺縮征病理為MIA第51頁(yè)/共56頁(yè)病理為MIA山東省腫瘤醫(yī)院53第52頁(yè)/共56頁(yè)山東省腫瘤醫(yī)院542012年3月2013年8月2014年4月ABCDEF2014年4月2014年4月2014年4月第53頁(yè)/共56頁(yè)總 結(jié)非GGO結(jié)節(jié)，兩年無(wú)變化，可傾