法醫(yī)-聽覺功能檢查作業(yè)指導書

1、法醫(yī)-聽覺功能檢查作業(yè)指導書聽覺功能檢查作業(yè)指導書1、目的規(guī)范法醫(yī)臨床學聽覺功能檢查的內(nèi)容、步驟和方法，確保鑒定結(jié)論科學公正。2、適用范圍法醫(yī)臨床學聽覺功能檢查。3、職責4.1主觀聽閾檢查方法4. 1.1 一般聽力檢查方法4. 1. 1. 1詢問受傷經(jīng)過。在仔細、耐心地詢問受試者的受傷史規(guī)程中，觀察受試者的舉 止行為，神態(tài)等，注意耳昔的程度與其行為反應(yīng)的情況是否一致。在進行檢查前暗示被檢查 者，司法鑒定中所采用的主、客觀測聽方法中注重的是客觀聽力檢測方法，即使不配合，檢 查者也能了解其真實的聽力。在一開始就盡可能地阻止被檢人夸大或偽裝聾。4. 1. 1.2音叉試驗音叉試驗是一種可以初步判斷耳聾

2、性質(zhì)的簡易測聽方法。但由于音叉聲波的聲強無法控 制，故不能用做定量檢查。根據(jù) IS0266 Acoustics Preferred Frequwncies for Measurements 和 GB324080 (聲 學測量中的常用頻率)現(xiàn)代聲學計量和聽力測試設(shè)備的常用頻率為1215Hz. 250 Hz、1000 Hz、 1500 Hz、2000 Hz、3000 Hz、4000 Hz等。音叉的頻率與聽力計輸出頻率的相對應(yīng)關(guān)系是: c(128Hz)-125 Hz. cl (256 Hz)-250 Hz. c2 (512 Hz) -500 Hz、c3 (1024 Hz) -1000 Hz. c4

3、(2048 Hz) -2000 Hz、c5 (4096 Hz) -4000 Hz0 一般常采用 cl (256 Hz)、c2 (512 Hz)、c4 (2048 Hz)測試氣導，采用 cl (256 Hz)和 c2 (512 Hz)測試骨導。音叉的敲擊部位應(yīng)在臂部末端。低頻音叉宜敲擊于手掌魚際上，中頻音叉宜敲擊于儆骨或尺 骨鷹咀上，高頻音叉宜用配備的小錘敲擊。音叉所能發(fā)出的最高聲強與音叉的質(zhì)地和頻率有 關(guān)。聲強及其衰減速度主要取決于敲擊力量，力量越大，聲強越大，衰減的越慢，但用力過 大會引起泛音，從而影響檢查結(jié)果。音叉試驗主要包括氣導和骨質(zhì)兩個內(nèi)容。測卅導時，檢查者敲擊音叉后將音叉柄末端置于受

4、 檢耳的乳突區(qū)，記錄受檢耳能聽到聲音的時間(骨導時間)：測氣導時，敲擊音叉后將音叉 臂末端置于受檢耳外耳道口 1cm處，臂末端平面與外耳道平行。記錄受檢耳能聽到聲音的時 間（氣導時間）。音叉試驗的種類比較多，常用的是件導偏向試驗、氣管導差試驗和竹導對 比試驗。具體方法如下：a）的導偏向試驗（韋伯試驗，Weber Test）選用256 Hz或512 Hz的音叉，將震動的音叉 置于頭顱中線，如顱頂、前額、上切牙等處。若兩耳正常，兩耳骨導相等，受試者感覺音叉 音在頭顱中央，無偏向；若一耳聽力減退，W導偏向患耳者，示有傳導性耳聾：若一耳聽力 減退，竹導偏向健耳者，示有感音神經(jīng)性耳聾。b）氣竹導差試驗（

5、林納試驗，Rinne Test）此法是將受試耳的氣導和件導聽音時間進行比較。 采用256 Hz或512 Hz音叉，分別測試該側(cè)耳的竹導和氣導的時間?？上葴y骨導，當受檢者 的骨導聲音消失時立刻把音叉臂轉(zhuǎn)移到其外耳道口，繼續(xù)測氣導。如聽不到聲音，則重新敲 擊音叉后再測氣導。氣導時程和卅導時程比例接近2： 1者為陽性，屬正常。氣導時程短于 竹導時程者為陰性，屬傳導性耳聾。氣計導時程接近或相等，為中性，常為輕度傳導性耳聾。 檢查時應(yīng)注意“交叉聽力問題”，必要時對側(cè)耳應(yīng)加掩蔽。c）骨導對比試驗（施瓦巴赫試驗，Schwabach Tese）此法是對比檢查者的正常竹導與患者 的竹導以觀察后者的感受時程是否縮

6、短或延長。方法是采用256 Hz或512 Hz的音叉，先將 宸動音叉置于患者的乳突部，待患者聽不到聲音后，立即移置音叉于檢查者的乳突部。若檢 查者仍能聽到聲音，則示患者竹導縮短：應(yīng)以相反的順序重復之，即先置音叉于檢查者的乳 突部，待患者聽不到聲音后立即移置于患者的乳突部，若患者仍能聽到音叉音，則提示患者 骨導延長。測試結(jié)果可能有三種：受檢耳和正常耳的骨導相等，提示該可聽力可能正常: 骨導短于正常者屬感音性耳聾：計導延長者屬傳導性耳苴。當受試耳為嚴重感音神經(jīng)性 聾時應(yīng)在對側(cè)耳加掩蔽，以避免交叉聽力。4.1.2純音聽閾檢查方法4.1. 2.1按照國家標準GB/T16403 1996規(guī)定，測試方法采

7、用上升法或升降法進行純音氣導 和骨導聽閾的檢測。2. 2在純音聽閾檢查結(jié)果異常時應(yīng)在同一試驗室進行復查，比較多次結(jié)果在各頻率的符 合性，若符合性不好（相同頻率聽閾相差大于15dB）時，說明有偽聾或精神性聾，則檢查 結(jié)果不能作為鑒定的依據(jù)，應(yīng)進行客觀聽力檢查。觀聽力檢查2.1聲導抗檢查4. 2.1.1檢測前準備：受試者應(yīng)坐的舒適，不受周圍干擾而分散注意力。去除頭飾及耳環(huán)、 眼鏡等物，常規(guī)檢查外耳道內(nèi)是否有町師，如有則應(yīng)去除并清潔。檢查鼓膜是否完整。告知 受試者在檢測過程中，避免說話、吞咽及清鼻等動作，保持安靜。檢測前聲導抗儀應(yīng)常規(guī)進 行日常校準。4. 2. 1.2鼓室圖檢測檢測時，根據(jù)外耳道大小

8、及形狀，選擇適當大小和形狀的耳塞接上探頭，然后一手向后上輕 輕牽拉耳廓使外耳道變直，另一手塞入耳塞時做旋轉(zhuǎn)式運動，將耳塞放入外耳道內(nèi)并肯定處 于密閉狀態(tài)。兒童外耳道形狀不同，須向下向外牽拉耳廓，使探頭方向直對鼓膜，以免耳塞 抵住外耳道壁而致封閉。在鼓室圖檢測中若發(fā)現(xiàn)耳塞漏氣應(yīng)重新檢查耳塞的大小和位置，確定無誤再進行檢測。根據(jù) 鼓室功能圖的形態(tài)判斷中耳腔功能。A型曲線（正常型）鼓室壓圖曲線峰頂所對應(yīng)的壓力即鼓室內(nèi)壓，相當于OkPa,正常峰壓點 在50daPa0聲導抗峰值:成人：0. 3ml 1. 65ml；兒童：0. 35ml 1. 4mK呈人字形曲 線。Ad型：振幅高于正常，峰樂點正常。見于鼓

9、膜松弛或鼓膜萎縮性疤痕而中耳正常者、 聽竹鏈中斷或聽竹固定并鼓膜松弛之耳。As型：振幅低，有明顯的峰，峰壓點正常。見于 聽件鏈固定，鼓室硬化癥，外耳道炎。B型曲線（平坦型）曲線平坦，無顯著峰頂，坡度略高處偏負壓惻。提示鼓膜與聽骨鏈活動 受限，勁度明顯增高；鼓室內(nèi)基本無氣腔或氣腔極小?？梢娪诠氖覂?nèi)有液體存在；粘連 性中耳炎鼓膜極度凹陷：鼓室有較大腫物：鼓膜穿孔伴咽鼓管完全阻塞者；探頭耳塞孔 或探頭小管被町脖阻塞：探頭接觸于外耳道壁，或外耳道被盯H寧阻塞者?？筛鶕?jù)測得的外 耳道容積進行判斷。外耳道容積大于2. 5ml,則為鼓膜穿孔：如小于0. 5ml則可能為町H寧阻 塞或探頭接觸于外耳道壁之故。膠

10、耳患者，中耳充滿粘稠液體，咽鼓管阻塞或閉鎖，常測出 平坦的“膠耳曲線”，大部分位于-2. 94 - 3.92kPa附近。C型曲線（負壓型）曲線峰頂左移，負壓多在一0.98kPa- 1.96kPa以上，示鼓膜內(nèi)為負壓， 曲線幅度與坡度接近正常。多由于咽鼓管功能異常：鼓室內(nèi)有液體所致。4. 2.1.3聲反射閾（鐐竹肌反射閾）檢測能引起鐐骨肌反射的聲刺激最小強度水平即為該刺激聲的聲反射閾（鐐竹肌反射閾）.聲反 射閾檢測分為同側(cè)聲反射和對側(cè)聲反射，檢測頻率順序為1000Hz、2000Hz. 4000Hz. 500Hzo 刺激聲強度可參考純音檢測聽閾，一般從純音聽閾閾上7595dB開始，應(yīng)用上升、下降5

11、dB 的等級確定聲反射閾。鐐件肌反射的引出可以作為鼓室功能正常的指標，反射存在表示聽竹鏈完善，活動良好，聲 反射弧完整。測試時應(yīng)注意以下幾點：指示耳的傳音功能必須正常，是準確測試聲反射的先決條件； 氣導耳機位置不合適或壓癟外耳道均可使聲反射閾值升高。測試時應(yīng)根據(jù)鼓室壓圖峰壓點位 置，調(diào)好外耳道壓力，使鼓膜處于最佳順應(yīng)狀態(tài)，才能把鐐制肌收縮引起的聲導抗的微弱變 化表現(xiàn)出來：確定聲反射閾值時，應(yīng)以反射曲線上剛能看到導抗變化的偏移為準：測試 時避免聽覺疲勞，每次測試聲刺激之間至少應(yīng)間隔5秒：聲反射閾值高低還與探測音頻率 有關(guān)，探測音愈接近中耳的共振頻率愈敏感，660Hz比220Hz探測音的反射閾可低

12、5dB以上： 聲刺激強度變化的標度亦有關(guān)系，2dB一檔衰減比5dB一擋衰減要敏感，兩者可相差5dB 以上。因此測試操作程序應(yīng)盡可能統(tǒng)一，不同實驗室對比分析時應(yīng)考慮到上述因素。4. 2.1.4結(jié)果分析聲反射閾的確定：設(shè)定為聲反射閾檢測時儀器自動顯示反射閾；設(shè)定手動 的，以反射曲線上剛能看到導抗變化的偏移為反射閾。然后根據(jù)一般正常人在聽閾上75 95dB才能引出反射，來判斷大致的聽閾。聲反射閾未引出有多種可能,應(yīng)結(jié)合具體情況進行分析,如可能存在中等度以上的聽力障礙、 聽骨鏈固定、而神經(jīng)損傷等。4. 2.1.5聲反射衰減試驗對于疑有蝸后病變者，進行聲反射衰減檢測。用聲反射閾上10dB的500Hz和1

13、000Hz純音持 續(xù)刺激10s。聲反射哀減檢測：正常人聲反射保持在穩(wěn)定水平。若半衰期短于5s,提示為蝸后病變。4. 2. 1.6檢測報告應(yīng)包括鼓室圖類型，中耳腔功能評定，聲反射閾等。4.2.2聽性腦干反應(yīng)檢查4. 2. 2. 1應(yīng)先進行純音聽閾和聲導抗檢查，了解主觀聽力水平和中耳功能。檢查前核對申請 表上的姓名、年齡、性別、身份證號碼。4. 2. 2. 2受試者仰臥于檢查床上，放松、安靜、可入睡。不配合的成人及兒童可服用水合氯 醛(50mg/kg)予以鎮(zhèn)靜。4. 2. 2. 3電極的位置及安裝：記錄電極一般放置于顱頂部(放置在前額正中近發(fā)際處也可記 錄到同樣清晰的圖形)，參考電極放于給聲側(cè)耳垂

14、內(nèi)側(cè)面或乳突部或頸部，接地電極放于對 側(cè)耳垂內(nèi)側(cè)面或乳突部或者鼻根處。采用銀盤電極，放置電極部位的皮膚需先用75%酒精 棉球擦凈，以脫脂，必要時可再用細砂紙輕擦局部皮膚表面，然后再涂電極膏使得引導電極 與皮膚間的電阻小于510kQ。4. 2. 2. 4給受試者帶好氣導耳機（紅色耳機戴在右耳，藍色耳機戴在左耳）。刺激聲類型一 般為短聲，或短音，耳機給聲。同側(cè)刺激同側(cè)記錄，以及同側(cè)刺激對側(cè)記錄。4. 2. 2. 5參數(shù)的選擇：濾波范圍通常采用1003000Hz,閾值確定則采用303000Hz。一般 趣加平均10002000次。掃描時間為1020ms。刺激間隔為100ms。4. 2. 2. 6給于閾

15、上7590dB刺激聲強后10ms內(nèi)，可出現(xiàn)37個顱頂正峰，各波潛伏期的 正常值與所使用的儀器以及操作等有關(guān)，各實驗室應(yīng)有自己的正常值范圍。有意義的以I波、 HI波、V波重要。應(yīng)重復記錄一次，確定兩次的波形相關(guān)性。測量I波、川波、V波的潛伏 期及波間期數(shù)值。各實驗室因所處的測聽環(huán)境不同，使用的儀器不同，潛伏期及波間期數(shù)值有一定的差異，每 個實驗室應(yīng)通過對一組正常聽力者的測試建立自己實驗室的正常值。正常聽力兩耳V波潛伏期差小于0.25ms,最大不超過0. 4ms。振幅的正常變異較大，一般不 用作診斷指標，但如一側(cè)的V波振幅比對側(cè)的V波振幅小50%時，則應(yīng)考慮該側(cè)有病變。4. 2. 2. 7閾值判定

16、：從7595dB開始每10dB一擋降低刺激聲級，至V波消失，然后上升 5dB記錄，確定V波反應(yīng)閾值。在V波反應(yīng)閾處重復一次，并保留V波消失的反應(yīng)曲線。4. 2. 2. 8掩蔽問題:通常為減少或避免因刺激聲越邊至非測試耳而引出聽性腦干反應(yīng)，需進 行掩蔽。短聲刺激時用寬帶噪聲掩蔽，短音、短純音刺激用窄帶噪聲掩蔽。在短聲強度為 2060dBnHL時，高于20dB有效掩蔽級的寬帶噪聲，可致波V潛伏期延長、振幅降低，故 需注意檢查室的環(huán)境噪聲及非測試耳所加噪聲的經(jīng)顱傳遞問題.一般如果雙耳純音行為聽閾 差值大于40dB時，可考慮進行非測試耳加掩蔽，但應(yīng)注意過度掩蔽現(xiàn)象的發(fā)生。計導測試 必須加掩蔽。4. 2

17、. 2. 9檢測中要及時保存檢測數(shù)據(jù)，閾值上至少有3個遞減聲強的ABR曲線，接近閾值時 應(yīng)5dB一擋遞減，閾值處至少重復一次曲線。記錄結(jié)束后檢測數(shù)據(jù)及圖形打印兩份，一份交 申請人，一份實驗室存檔。報告應(yīng)包括刺激聲種類；刺激聲強和單位；波【、波HI、波V潛 伏期、波間期數(shù)據(jù)及正常值，雙耳V波反應(yīng)閾值。4.2.2. 10在ABR閾值使用中應(yīng)注意：如為短聲為刺激聲時，由于短聲缺乏頻率特性，故測 得的V波反應(yīng)閾值僅反映2kHz聽力，不能完全反映司法鑒定所要求的語音頻率（0. 5kHz、 1kHz、2kHz）。因此，如短聲引出的V波反應(yīng)閾值正?；虍惓r，仍需用40 kHz相關(guān)電位 或多頻穩(wěn)態(tài)反應(yīng)測試0.

18、5 kHz、1kHz頻率的聽力。4.2.3 40Hz相關(guān)電位檢查4. 2. 3. 1檢查前準備同聽性腦干反應(yīng)。4. 2. 3. 2電極的位置及安裝：同聽性腦干反應(yīng)。4. 2. 3. 3參數(shù)的選擇：通常采用濾波范闈為10300Hz。一般疊加平均100500次，必要 時可增加。掃描時間成人為100ms,刺激率40次/秒。前放增益一般選104105,如振幅低 也可適用106。4. 2. 3. 4檢查步驟按儀器說明書操作。4. 2. 3. 5刺激聲類型為“Tone”刺激頻率為500 Hz、1000 Hz、2000 Hz。三個頻率，必要 時增加4000Hz。耳機給聲,同側(cè)刺激,同側(cè)記錄。4. 2. 3.

19、 6根據(jù)純音檢測結(jié)果給予閾上4060dB刺激聲強，可出現(xiàn)4個間隔25ms的正弦波構(gòu) 成的一組電位圖，為引出正常波形。常規(guī)重復一次觀察兩次波形是否穩(wěn)定，具有較好的重復 性。4. 2. 3. 7掩蔽問題見聽性腦干反應(yīng)檢查法。4. 2. 3. 8最初記錄應(yīng)重復進行兩次，以了解其重復性是否良好。4. 2. 3. 9閾值判定：從7595dB開始每10dB一擋降低刺激聲級，至正弦波消失，然后上升 5dB增加一次記錄。將最低可辨認的40 Hz正弦波刺激強度確定為反應(yīng)閾。在波反應(yīng)閾處重 復記錄一次。并保留正常波形消失的聲刺激波形。4. 2. 3. 10判斷聽閾：在波形重復性好的最小刺激聲處為該耳的波反應(yīng)閾。該

20、反應(yīng)閾與聽閾 之間的關(guān)節(jié)，依各實驗室的環(huán)境及儀器不同而有差異，應(yīng)建立自己實驗室純音測試與40Hz 聽相關(guān)反應(yīng)閾值之間關(guān)系的數(shù)據(jù)?；騾⒖紘鴥?nèi)同類實驗室的數(shù)據(jù)。需注意在睡眠時反應(yīng)閾值 提高510dB。4. 2. 3.11在檢查結(jié)束后，出具檢測報告。報告應(yīng)包括刺激聲種類，刺激聲強及單位，各檢 測頻率的反應(yīng)閾值。被檢測人檢測時的狀態(tài)（清醒或睡眠）。4.2.4耳蝸電圖描記法4. 2. 4.1檢查前準備同其他誘發(fā)電位方法。4. 2. 4. 2電極的位置及安裝:記錄電極的位置應(yīng)盡可能地靠近蝸窗區(qū)，一般采用外耳道電極。 放置電極前先進行外耳道底部或后下方與鼓膜連接處的外耳道皮膚脫脂，然后將球狀電極浸 入0.

21、9%生理鹽水，用膝狀攝將它置于鼓環(huán)的后下部分表而，用橡皮膏在耳外貼住導線固定。 參考電極放于同側(cè)耳垂或乳突。接地電極放于鼻根部。4. 2. 4.3聲刺激：可根據(jù)設(shè)備條件和測試項目選擇聲刺激的種類，有短聲（Click）,短音 （Tone Pip）或濾波短聲（Fillered Click）和短純音（Tone Burst） 一般用短聲刺激記 錄SP與AP波形。4. 2. 4. 4參數(shù)的選擇：放大增益設(shè)定一般為103104。通常采用濾波范圍為3003000Hz。 消除CX的耳蝸電圖頻譜在1003000Hz之間，主能峰在1500Hz左右。掃描時間10ms。重 復頻率10次/s,疊加次數(shù)3001000次左

22、右。給聲的間隔是100ms。4. 2. 4. 5記錄SP與AP波形并計算一SP/AP的比值。4. 2. 4. 6在檢查結(jié)束后，出具檢測報告。報告應(yīng)包括刺激聲種類，刺激聲強及單位，-SP/AP 的比值。4.2.5聽多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位檢測法4. 2. 5. 1檢查前準備同聽腦干反應(yīng)。4. 2. 5. 2電極的位置及安裝：同聽腦干反應(yīng)。4. 2. 5. 3參數(shù)的選擇：在測試中我們可以選擇各種頻率的純音作為載頻，一般情況下設(shè)定調(diào) 幅深度100%,調(diào)頻深度10%。調(diào)制（幅）率在80110Hz,濾波帶通設(shè)置為10300Hz, 極間電阻 10k Q ,電極連接同聽腦干反應(yīng)。4. 2. 5. 4 ASSR信息提取由計算機軟件實現(xiàn)。該軟件利用腦電圖信號對應(yīng)于聲刺激信號的調(diào) 幅波頻率的特性來處理腦電圖波。并確認是否為ASSR反應(yīng)。ASSR反應(yīng)閾圖與純音聽閾圖的 關(guān)系各實驗室應(yīng)進行相關(guān)的數(shù)據(jù)檢測，得出兩者之間的差異關(guān)系，再用