心理咨詢表格修訂版

1、IBMT standardization office IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18梧南中學心理咨詢室檔案資料目錄1、學生心理檔案。2、心理咨詢室臺帳。3、班級心理輔導(dǎo)記錄。4、團體心理輔導(dǎo)記錄。5、心理咨詢記錄（面詢）。6、心理咨詢記錄（電話）。7、高危學生情況記錄。8、與家長溝通記錄。9、與教師溝通記錄。10、給學校領(lǐng)導(dǎo)的建議。11、心理預(yù)警記錄。12、教師心理援助記錄。學生心理檔案內(nèi)容1、基本情況姓名班級性別出生年月民族籍貫學習情況健康情況家庭住址寄住住址興趣與特長2、家庭情況稱謂姓名年齡學歷職業(yè)愛好與特長個性特占，八你對他（她）的喜愛程 度喜愛較喜愛無所謂不喜

2、愛父母繼父母（或）養(yǎng)父母情況3、學習經(jīng)歷起止時間在何校學習擔任職務(wù)對當時所處集體的喜愛程度喜歡較喜歡一般不太喜歡不喜歡4、成功與失敗的經(jīng)歷成功經(jīng)歷序號時間事件1234561失敗23經(jīng)歷4565、自我評價很好較好一般較差很差人際關(guān)系學習成績學習態(tài)度學習習慣思想品德行為習慣身體狀況自控能力6、困惑與煩惱學校心理咨詢室臺帳序號時間來訪對象事由概述咨詢員備注注：1、此表為咨詢室工作臺帳，只須簡單記錄來訪情況即可，詳細咨詢過程應(yīng)在咨詢記 錄中寫清。2、如發(fā)現(xiàn)來訪者需要特別關(guān)注或緊急干預(yù)可在備注欄中注明。班級心理輔導(dǎo)記錄輔導(dǎo)地點：輔導(dǎo)時間：班主任:學生姓名班級性別年齡備注輔導(dǎo)緣由:初步分析:輔導(dǎo)過程:團體

3、心理咨詢記錄年 月 日自 時 分始，時 分結(jié)束。成員列表姓名性別班級團體簡介咨詢次數(shù)第次備注咨詢緣由：咨詢過程:咨詢效果:咨詢員:心理咨詢記錄（面詢）年 月 Hi 時 分始，時 分結(jié)束。學生姓名班級性別年齡咨詢次數(shù)第次備注咨詢緣由:學生自述初步分析:咨詢效果:預(yù)約下次咨詢時間:年 月 日自 時 分始，時 分結(jié)束。咨詢感悟:咨詢員:心理咨詢記錄（電話）年 月 日自 時 分始，時 分結(jié)束。來電者姓名性別與學生關(guān)系職業(yè)學生姓名班級性別年齡備注：來電者自述初步分析:通話過程：（可用“X”代表來電者，用“S”代表咨詢員。）咨詢效果:預(yù)約下次咨詢時間:年 月 日自 時 分始，時 分結(jié)束。咨詢感悟:咨詢員:

4、高危學生情況記錄姓名班級性別出生年月民族籍貫學習情況健康狀況家庭住址：寄住住址:主要表現(xiàn):初步分析:轉(zhuǎn)介情況:與家長溝通記錄年 月 日自 時 分始，時 分結(jié)束。家長姓名性別學歷職業(yè)學生姓名班級性別年齡備注家長自述:初步分析:溝通過程:溝通效果:預(yù)約下次溝能時間:年 月 日自 時 分始，時 分結(jié)束。溝通感悟:咨詢員:與教師溝通記錄年 月 日自 時 分始，時 分結(jié)束。教師姓名性別學歷職業(yè)備注溝通事由:初步分析:溝通過程:溝通效果:預(yù)約下次溝能時間:年 月 日自 時 分始，時 分結(jié)束。溝通感悟:咨詢員:給學校領(lǐng)導(dǎo)建議建議事由:建議內(nèi)容:建議效果:咨詢員:心理預(yù)警記錄預(yù)警時間預(yù)警方式預(yù)警對象預(yù)警內(nèi)容：預(yù)警緣由:預(yù)警效果:咨詢員:教師心理援助記錄年 月 日自 時 分始，時 分結(jié)束。教師姓