FeNO測定及應用（鳳山書屋）

1、呼出氣一氧化氮（FeNO）在臨床中的應用1凌云書屋NO 內源性調節(jié)分子合成由一系列酶調節(jié) NO 合成酶 呼出氣中的NO主要由支氣管壁上皮細胞生成（過敏性）炎癥性氣道疾病往往伴隨呼出氣NO的增高，通常和嗜酸性炎癥相關IFN-NOiNOSSTAT-1(Homeostatic, source unknown)Corticosteroid-resistant mechanismSoluble mediatorAsthmaHealthyNOiNOSSTAT-6IL-4/IL-13(Th2 cells, mast cells, eosinophils)Corticosteroid-sensitive me

2、chanismAir pollution(oxidative stress)NONOiNOSAP-1Mucus, AHRAllergen exposureEMD/000585/00 2FeNO是一種診斷和監(jiān)測炎癥性氣道疾病的重要標志物 一氧化氮由人體自身產(chǎn)生，炎癥發(fā)生時升高 與嗜酸性粒細胞炎癥相關對FeNO研究的文獻已超過3000篇所有主要的制藥公司在其呼吸道藥物臨床研究中進行FeNO檢測美國變態(tài)反應、哮喘和免疫學會(AAAAI)和過敏、哮喘和免疫學院(ACAAI)對ATS指南進行備案。歐洲呼吸協(xié)會(ERS)正在評估他們的指南和治療方案。J Allergy Clin Immunol. 2011

3、 Nov;128(5):927-34;3美國胸科學會(ATS)指南推薦:推薦在嗜酸粒細胞性氣道炎癥診斷中使用FeNO推薦在可能因氣道炎癥而出現(xiàn)慢性呼吸道癥狀的個體中使用FeNO檢測確定該個體對皮質類固醇治療產(chǎn)生反應的可能性4 低 FeNO 水平中度/增加的FeNO 水平*高 FeNO 水平成人 25 ppb兒童 50 ppb兒童 35 ppb不太可能是嗜酸性細胞炎癥極可能是嗜酸性細胞炎癥有癥狀的患者 不太可能對ICS治療有反應；考慮其他原因有癥狀患者可能對ICS治療有反應，檢查過敏原暴露依據(jù)臨床判斷謹慎解釋；考慮試用ICS治療，并監(jiān)測FeNO水平的變化美國胸科學會指南關于FeNO的解讀：EMD

4、/000585/00 5氣道炎癥疾病病理生理NHLBI. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. No. 08-4051. 2007. Available at: /guidelines/asthma/asthgdln.pdf.臨床癥狀環(huán)境和遺傳因素 氣道炎癥氣道高反應性可逆性的氣道阻塞(FeNO)(肺功能測定)6氣道炎癥是多種呼吸道疾病的核心 inflammation哮喘COPD慢性咳嗽7氣道炎癥疾病的評估癥狀病史肺功能炎癥評估有創(chuàng)：支氣管粘膜活檢支氣管肺泡灌洗無創(chuàng)：誘導痰激發(fā)

5、試驗FeNO （直接的量化數(shù)據(jù)）8FeNO測定-氣道炎癥的量化指標炎癥FeNOFeNO：直接量化 嗜酸性細胞氣道炎癥9FeNO 的臨床意義在氣道炎癥患者診斷中的作用 鑒別診斷、處方參考在哮喘管理中的作用 炎癥評估（潛在炎癥對氣道的損傷） 判斷患者 對ICS的反應性、有效性 判斷患者使用ICS的 依從性 預測哮喘的復發(fā)和惡化 減少急性發(fā)作，更好的經(jīng)濟效價比 10FeNO在氣道炎癥患者評估診斷中的作用鑒別診斷處方參考11初診患者: (未經(jīng)ICS治療) FeNO可以鑒別炎癥的類型FeNO 低水平 FeNO中水平*FeNO 高水平 成人(12歲)FeNO值50 ppb兒童(12歲)FeNO值35 pp

6、b炎癥類型非嗜酸性氣道炎癥謹慎解讀嗜酸性氣道炎癥藥物選擇ICS治療效果不佳不建議用ICS可試用ICS治療建議使用ICS其它可考慮的因素焦慮/過度換氣心臟病COPDGERD非嗜酸性粒細胞哮喘鼻竇炎聲帶功能障礙囊性纖維化原發(fā)性纖毛運動障礙 (FeNO 12歲)FeNO值=50 ppb兒童(12歲)FeNO值=35 ppbES炎癥評估炎癥被控制有進行性炎癥但輕微炎癥未被控制有癥狀對癥狀進行回顧并考慮其他診斷ICS治療不充分 1 檢查依從性 2 檢查吸入技術是否達到要求考慮在ICS的基礎上增加其他治療，(如LABA，根據(jù)BTS指南也可為LTRA）考慮增加ICS劑量ICS治療不充分 1,檢查依從性 2,

7、 檢查吸入技術是否達到要求考慮增加ICS劑量哮喘加重風險增加，尤其是患者已停用ICS的情況下考慮激素耐藥(罕見)無癥狀患者順應性良好，堅持治療考慮減量，或者如果當前ICS的劑量較低，可考慮徹底停藥(4周后進行FeNO復查，如依然較低則可證實判斷，復發(fā)可能性低)如果FeNO隨時間穩(wěn)定，則不改變ICS的劑量檢查依從性檢查吸入技術是否未達要求如果FeNO隨時間穩(wěn)定，則不改變ICS的劑量檢查依從性檢查吸入技術是否未達要求14控制癥狀 炎癥被控制哮喘管理指南目標：控制癥狀，防止肺功能損害Fractional exhaled nitric oxide and forced expiratory flow

8、between 25% and 75% of vital capacity in children with controlled asthma. JY. Yoon, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-33615結果6周后治療組較對照組能有更好的FeNO水平降低, 同時肺功能的進一步改善16依據(jù)癥狀和正常FEV1來監(jiān)測哮喘控制可能會導致治療不夠，因為持續(xù)的氣道炎癥并不一定表現(xiàn)出癥狀或者肺功能降低。FeNO測定用來監(jiān)測氣道隱性炎癥或許可以更好針對目標和監(jiān)測抗炎治療無癥狀患者的FeNO水平增高和正發(fā)生哮喘的患者相似，以及相當部分的哮喘控制患者FeNO水

9、平和未控制哮喘的患者相似，提示無癥狀患者也有活動的嗜酸粒細胞氣道炎癥以及哮喘控制可能被破壞小氣道的炎癥和重建或許是疾病變得難以控制的一個強烈預測因子，增加哮喘惡化的危險和嚴重致命的哮喘Clinical aspects of using exhaled NO in asthma diagnosis and management. Ludviksdottir D, et al. Clin Respir J. 2012 Oct;6(4):193-20717FeNO在哮喘管理中的作用炎癥評估,潛在炎癥對氣道的損傷 判斷ICS的反應性、有效性 判斷患者使用ICS的依從性 預測哮喘的復發(fā)和惡化 減少急性發(fā)

10、作，更好的經(jīng)濟效價比 18隨訪患者成人(12歲)FeNO值上次=50 ppb兒童(12歲)FeNO值=35 ppbFeNO值較上次下降 10 ppb下降 20% 判斷ICS治療效果有效有效判斷ICS是否有效：與上次FeNO測定值比較19哮喘Courtesy of Prof. J. de Jongste, NLFeNOFEV1激素干預,FeNO和嗜酸性炎癥有較好的相關性20“比起肺功能，支氣管擴張反應，峰流速變化，或者激發(fā)試驗，F(xiàn)eNO 顯示可以更好預測對激素反應的可能性Dweik et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602-615.21

11、FeNO可以預測增加ICS治療劑量對難治性哮喘患者是否獲益 Perez de Llano et al., ERJ, 2010Baseline FeNO (cutpoint, ppb)Sensitivity(%)Specificity(%)PPV(%)NPV(%)2090817892259085829230889188913578918684407094908145689490795043948568cut-off值30以下的病人,即便繼續(xù)增加即便是口服激素的用量,病人對其反應的敏感度并不好22FeNO在哮喘管理中的作用炎癥評估,潛在炎癥對氣道的損傷 判斷ICS的反應性、有效性 判斷患者使用IC

12、S的依從性 預測哮喘的復發(fā)和惡化 減少急性發(fā)作,更好的經(jīng)濟效價比 23Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 11, pp 11021108, Dec 1, 2012依從性組 非依從性組非依從性組有更高的FeNO值下降的空間24結論Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 11, pp 11021108, Dec 1, 2012在難治性哮喘病人中可以用FeNO指標來判斷患者的ICS的依從性,即便病人在緊遵醫(yī)囑的情況下,也可以使用FeNO值的變化而明確該病人對進一步增加藥物干預的敏感性是否良好,辨別出患者對藥物的依從性

13、有助于我們對病人進行個體化的治療25FeNO在哮喘管理中的作用潛在炎癥對氣道的損傷 判斷ICS的反應性,有效性 判斷患者使用ICS的依從性 預測哮喘的復發(fā)和惡化 減少急性發(fā)作,更好的經(jīng)濟效價比 26隨訪患者成人(12歲)FeNO值上次=50 ppb兒童(12歲)FeNO值=35 ppbFeNO值的變化較上次升高 10 ppb升高 20% 炎癥有活躍跡象：與上次FeNO測定值比較27隨訪患者成人(12歲)FeNO值上次=50 ppb兒童(12歲)FeNO值=35 ppbFeNO值的變化較上次升高 40% 疾病可能失去控制：與上次FeNO測定值比較28預測哮喘復發(fā)29FeNO在哮喘管理中的作用潛在

14、炎癥對氣道的損傷 判斷ICS的反應性、有效性 判斷患者使用ICS的依從性 預測哮喘的復發(fā)和惡化 減少急性發(fā)作,更好的經(jīng)濟效價比 30FeNO 管理方法有效降低惡化率7550150Time, weeksExacerbations, nFigures reprinted from The Lancet, 378, Powell et al, Management of asthma in pregnancy guided by measurement of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind, randomised controlled

15、 trial, 983-990, Copyright 2011, with permission from Elsevier.NNT, number needed to treat.Powell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990.Control group (n=109)FeNO group0510152025900800700600500VisitMean ICS dose, g/dControl group (n=109)FeNO group (n=111)123456P=0.043FeNO組惡化率為25%，對照組惡化率為 41% (P=0.011)NNT=6; 每6個基于FeNO策略治療的患者，有1名哮喘未惡化與對照組(17%)相比，新生兒住院時間顯著減少(8%; P=0.046)更少的激素吸入降低疾病的惡化31納庫侖呼氣分析儀32結果穩(wěn)定，重復性好，有利于數(shù)據(jù)比對無創(chuàng)7歲以上一般都可正確使用操作簡便計算機可記錄操作結果，便于歷史數(shù)據(jù)查詢配套軟件可打印報告穩(wěn)定性：=30ppb誤差+_10%33影響FeNO的因素+-氣道感染 (鼻病毒) 過敏性鼻炎過敏性疾病富氮食物支氣管擴張劑肺功能測定囊性纖維化纖毛運動障礙肺動脈高壓支氣管痙攣運動酒精吸煙ICS治療測定