呼衰有創(chuàng)機(jī)械通氣流程

1、據(jù)ARDSnet調(diào)整FiO2 和PEEP 40mmHgPaCO2 60mmHg 急性低氧性呼吸衰竭 模式選擇：VCV 基本參數(shù)設(shè)置 PEEP：5cmH2O FiO2:100% VT：6ml/kg RR：12-20次/分Plat30cmH2O降低FiO2維持88% SpO2 95%VT不變降低VT 1ml/kgPlat30cmH2O降低FiO2 40% 失敗 更改PSV模式，SBT脫機(jī)拔管FiO20.6， PEEP10cmH2O肺復(fù)張、俯臥位神經(jīng)肌肉阻滯劑，ECMOPaCO2 40mmHg減慢RR,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛增加RRPaCO2達(dá)標(biāo)PaCO2 60mmHgpH 7.2PaCO2 60 mmHg pH

2、 7.2否是是否否急性低氧性呼吸衰竭有創(chuàng)通氣治療臨床路徑思路1急性低氧性呼吸衰竭有創(chuàng)通氣治療臨床路徑思路 重癥基層行2017-6-222目的規(guī)范急性呼吸衰竭呼吸治療提高急性呼吸衰竭呼吸治療成功率，降低死亡率3 急性低氧性呼吸衰竭 模式選擇：VCV 基本參數(shù)設(shè)置 PEEP：5cmH2O FiO2:100% VT：6ml/kg RR：12-20次/分據(jù)ARDSnet調(diào)整FiO2 和PEEP 40mmHgPaCO2 60mmHgPlat30cmH2O降低FiO2維持88% SpO2 95%VT不變降低VT 1ml/kgPlat30cmH2O降低FiO2 40% 失敗 更改PSV模式，SBT脫機(jī)拔管成

3、功FiO20.6， PEEP10cmH2O肺復(fù)張、俯臥位神經(jīng)肌肉阻滯劑，ECMOPaCO2 40mmHg減慢RR,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛增加RRPaCO2達(dá)標(biāo)PaCO2 60mmHgpH 7.2PaCO2 60 mmHg pH 7.2否是是否否4有創(chuàng)機(jī)械通氣人工氣道 -首選經(jīng)口氣管插管參數(shù)設(shè)置 -原則：呼吸力學(xué)目標(biāo)導(dǎo)向 -呼吸模式：VCV，VT:6ml/kg -監(jiān)測(cè)：plat30cmH2O -理想體重計(jì)算： -男性理想體重500.91（身高cm-152.4） -女性理想體重450.91（身高cm-152.4） 急性低氧性呼吸衰竭 模式選擇：VCV 基本參數(shù)設(shè)置 PEEP：5cmH2O FiO2:100% V

4、T：6ml/kg RR：12-20次/分5氧合目標(biāo)SpO2在88-95%，或PaO2在55-80mmHgFiO2和PEEP設(shè)置6肺復(fù)張適用條件 -FiO2在50%以上才能維持目標(biāo)氧合的患者，均應(yīng)做可復(fù)張性評(píng)估肺可復(fù)張性評(píng)估方法 -CT、超聲、P-V曲線PEEP由5-15，滿足以下三條之中的兩條既是 -P/F升高 -PaCO2下降 -順應(yīng)性升高7肺復(fù)張方法最常用SI，控制性肺膨脹，30-50cmH2O，20-40s （40-40）PEEP遞增法，麻煩，5cmH2O/2minPIP 40-45PCV法，PIP 40-45/PEEP 15-20 2min8氧合目標(biāo)SpO2在88-95%，或PaO2在

5、55-80mmHgFiO2和PEEP設(shè)置9俯臥位通氣適用情況 -PEEP10cmH2O，F(xiàn)iO20.6， Plat28cmH2O時(shí)，P/F150的患者時(shí)間：至少16小時(shí)/天10早期應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑指征： -P/F150 -各種措施實(shí)施后 -呼吸窘迫，自主呼吸過強(qiáng)，無法實(shí)施小VT實(shí)施 -充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估效果：P/F、plat、氣壓傷注意：短期應(yīng)用24-48小時(shí)11PaCO2調(diào)整目標(biāo)：40mmHgPaCO2 60mmHg，pH7.30RR調(diào)整：6-35次/分miniECMO -可有效清除CO2， -給超保護(hù)小VT通氣（3ml/kg）創(chuàng)造條件12ECMO使用條件 -P/F80，持續(xù)6小時(shí) -嚴(yán)重酸

6、中毒，pH7.15 -小VT時(shí)，plat仍35禁忌 -plat30，MV7天 -FiO20.8，MV7天 -血管受限 -晚期病人 -抗凝禁忌13有創(chuàng)通氣撤離神志清楚循環(huán)穩(wěn)定（多巴胺5ug/kg/min或正腎20ug/min）呼吸機(jī)條件：PSV，F(xiàn)iO20.4，PEEP5cmH2O， Sp0295% 或P/F250 或35mmHgPaCO2 50mmHg 或淺快呼吸指數(shù)10514SBT觀察指標(biāo) 淺快呼吸指數(shù)（RR/VT） RR、VT、HR或心律失常、Sp0295%成功指標(biāo) RR/VT 105, 8RR35， VT6ml/kg HR140次/min或變化20% 無新發(fā)心律失常 SpO290%15輔

7、助治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜營(yíng)養(yǎng)支持主被動(dòng)活動(dòng)16 謝謝17急性低氧性呼吸衰竭有創(chuàng)通氣實(shí)戰(zhàn)18 某天夜間11：00，您在ICU值班，接到急診打來的電話： （1）年輕女性，28歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱4天，加重伴胸悶、氣喘半天”急診就診 （2）身高160cm，體重80kg，RR40次/分，HR150BPM，BP180/110mmHg，煩躁，口唇紫紺，雙下肺呼吸音明顯減低，面罩吸氧8L/min情況下，SpO2僅在85%191.呼衰 問題（一）您的意見A.立即氣管插管后收入ICUB.面罩加壓給氧，SPO2上升至90%以上后氣管插管，收入ICUC.立即收入ICUD.在搶救室應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣，氧合改善后收入ICU20

8、您在病房準(zhǔn)備有創(chuàng)呼吸機(jī)并設(shè)置參數(shù)問題二.1：您選擇的呼吸模式為A.容量控制通氣模式B.壓力控制通氣模式21問題二.2.您選擇VCV模式，您設(shè)定潮氣量為A.320ml B.480ml C.420ml D.640ml22問題二.3:您選擇的初始吸氧濃度為A.50% B.80% C.100% D.60%23問題二.4：您初始設(shè)置PEEP為A.5-6cmH20 B8-10cmH20 C.10-12cmH20 D.2-3cmH2024病人到達(dá)您的ICU，您和同事立即給病人接上呼吸機(jī)機(jī)械通氣，同時(shí)監(jiān)測(cè)SPO2等生命體征，這時(shí)您發(fā)現(xiàn)：呼吸機(jī)P-t曲線和監(jiān)測(cè)數(shù)值提示，Ppeak45cmH2O，Pplat40c

9、mH2O，而您設(shè)置的氣道高壓報(bào)警界值為40cmH2O,呼吸機(jī)頻繁報(bào)警25問題三.你的處置是A.調(diào)高氣道壓力高限報(bào)警值到50cmH2OB.調(diào)低設(shè)置的潮氣量，保持Pplat在30cmH2O以下C.考慮氣道有痰液阻塞，請(qǐng)護(hù)士吸痰D.考慮為病人煩躁導(dǎo)致的人機(jī)對(duì)抗，給于充分鎮(zhèn)靜26病人在FiO2100%,PEEP8cmH2O初始設(shè)置條件下，SPO2僅能在90%，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾荆篜H7.34，PaO2 60mmHg，PaCO2 28mmHg27問題四：您下一步需要A.肺復(fù)張B.增加PEEPC.根據(jù)P-V曲線調(diào)整PEEPD.繼續(xù)觀察，30分鐘后復(fù)查血?dú)?8問題五：如果您選擇做肺復(fù)張，您用何種方法A.持續(xù)肺

10、膨脹B.PEEP遞增法C.PCV法D.大潮氣量法29問題六：肺復(fù)張后，SPO2升高到96%，您的下一步呼吸及調(diào)整A.逐漸減低FiO2維持SPO290%B.增加PEEP維持SPO290%后減低FiO2C.同時(shí)減低FiO2和PEEPD.繼續(xù)觀察，30分鐘后復(fù)查血?dú)?0您調(diào)低潮氣量為290ml，實(shí)施肺復(fù)張后將PEEP調(diào)到12cmH2O，SPO2維持在95%-96%，您逐漸減低FiO2至60%，SPO2 93%，Pplat 32cmH2O，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓篜H：7.27，PaO2：65mmHg，PaCO2：45mmHg31問題七：您下一步機(jī)械通氣治療A.實(shí)施俯臥位通氣B.應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑C.增加PEE

11、P到15cmH2OD.增加潮氣量32俯臥位通氣適用情況 -PEEP10cmH2O，F(xiàn)iO20.6， Plat28cmH2O時(shí)，P/F150的患者時(shí)間：至少16小時(shí)/天33問題八：影響你不愿意實(shí)施俯臥位通氣的因素是A.無專用翻身床，人力資源不足B.管路滑脫的安全性問題C.壓瘡安全性問題D.俯臥位通氣不影響預(yù)后34問題九：影響您使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的原因是A.無使用經(jīng)驗(yàn)B.擔(dān)心ICU獲得性肌無力C.神經(jīng)肌肉阻滯劑不能改善預(yù)后D.增加醫(yī)院感染和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)35問題十：你準(zhǔn)備俯臥位通氣的時(shí)間為A.4小時(shí) B.8小時(shí) C.16小時(shí) D.持續(xù)俯臥位至氧合不再改善36問題十一：您在給病人應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑并實(shí)施俯

12、臥位后SPO2上升至99%，Pplat25cmH2O，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓篜H 7.25 PaO2：110mmHg，PaCO2：60mmHg，你的處理是A.繼續(xù)觀察 B.逐步減低FiO2至50%以下C.逐步減低FiO2至50%以下，增加RR至25次/分，增加vt至320mlD.增加vt至420ml，減低PEEP至8cmH2O37問題十二：您應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑持續(xù)時(shí)間A.24-48h B.12-24h C.48-72h D.72-96h38經(jīng)過5天治療，病情緩解，目前PSV模式，PS 12cmH2O,PEEP 5cmH2O,FiO2 40%,動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H 7.38 PaO2 150mmHg，PaCO2 42mmHg，您考慮脫機(jī)拔管39問題十三