一例嚴(yán)重多發(fā)傷大出血病例分享課件

1、一例嚴(yán)重多發(fā)傷大出血病例分享病歷介紹患者劉某，女，37歲。主訴：車禍外傷致頭胸腹部疼痛3小時(shí)。現(xiàn)病史： 3小時(shí)前因貨車撞傷后致頭、胸、腹部疼痛不適，伴頭部少量滲血，無(wú)嘔吐，無(wú)抽搐，并逐漸出現(xiàn)臉色蒼白，精神淡漠，全身冰冷，120急入我科。既往史：既往體健。 查體：體溫36，脈搏120次/分，呼吸22次/分，血壓85/52mmHg，SPO2 98%。精神淡漠；急性失血面容，四肢冰冷，口唇紫紺；左枕部頭皮血腫，見(jiàn)一約2cm裂口，少量滲血，瞼結(jié)膜蒼白，腹部稍膨隆，腹肌稍緊，壓痛、反跳痛明顯。影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查入院胸腹部CT報(bào)告提示：1.右側(cè)多發(fā)肋骨骨折并少量氣胸，局部皮下積氣；2.心包腔稍肥厚或心

2、包腔少量積液；3.擬為肝破裂，腹腔盆腔積血。胸部DR：右側(cè)第7-10肋骨骨折 中心靜脈血?dú)夥治觯篜H7.16,PCO2 42.0mmHg,PO2 28mmHg,HCT15%,LAC9.9mmol/l，HCO3- 14.4mmol/l,BE-12.6mmol/l,SCVO2 36.9%。血常規(guī)：WBC32.60*109/L,N84.30%,RBC3.00*1012/L, HGB106g/l,HCT29.8%,PLT197*109/L。血凝五項(xiàng)：PT13.4S,INR1.13,APTT25.5S,FIB1.48g/l, TT17.3S,D-二聚體0.0mg/l。實(shí)驗(yàn)室檢查：多發(fā)傷、失血性休克1.肝

3、破裂；2.右側(cè)多發(fā)肋骨骨折并氣胸；3.頭皮裂傷；4.右側(cè)肩胛骨喙突骨折；疾病診斷限制性容量復(fù)蘇外科損傷控制干預(yù)創(chuàng)傷性凝血病糾正目標(biāo)性復(fù)蘇 損傷控制復(fù)蘇的核心內(nèi)容（Holcomb教授最新提法）1.限輸晶體液；2.允許性低血壓；3.輸平衡比例的血制品；4.目標(biāo)導(dǎo)向糾正凝血功能障礙。目的是維持重要器官的最低灌注需求；Sondeen及其同事基于豬未控制性失血性休克模型的研究發(fā)現(xiàn)，平均動(dòng)脈壓超出642mmHg時(shí)血凝塊將脫落并導(dǎo)致再出血，這還是Sondeen重復(fù)實(shí)驗(yàn)后得出的數(shù)據(jù)。限制性容量復(fù)蘇 血壓在8595/5566mmHg心率120135次/分晶體：4500ml血漿：600ml羥乙基淀粉：500ml懸

4、浮紅細(xì)胞及其他血制品加急中限制性容量復(fù)蘇急診探查，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)有大量血性液體和血凝塊，約5000ml,右肝體積腫大，肝右葉6.7.8段可見(jiàn)多發(fā)處深裂口，縱橫交錯(cuò)，不規(guī)則，呈碎裂狀，活動(dòng)性出血，腹膜后可及大小約10*12cm血腫。胃腸壁蒼白，脾臟未見(jiàn)異常。行肝碎裂清創(chuàng)+縫扎止血+剖腹探查+腹腔引流術(shù)。外科損傷控制干預(yù)開(kāi)腹后心率加快至140次/分血壓下降，最低30/20mmHg給予加快輸液，輸去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀，補(bǔ)鈣去甲升壓術(shù)中查血?dú)夥治鯬H 7.45,PCO2 37.1mmHg,PO2 545mmHg,HCT 0%, Hb*g/dlLAC 8.0mmol/l，HCO3- 25.6m

5、mol/l,BE N/Dmmol/l,SO2 100%。外科損傷控制干預(yù)手術(shù)順利，術(shù)中共出血6700ml，術(shù)中輸血懸浮紅細(xì)胞6單位，血漿2050ml，冷沉淀40單位，輸液量11000ml，尿量800ml。預(yù)約血小板。術(shù)后麻醉未清醒，于23日00:50帶氣管插管回ICU進(jìn)一步治療。入量出量平衡術(shù)前568070+5610術(shù)中133507500+5850合計(jì)190307570+11460外科損傷控制干預(yù)1.心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),CVP監(jiān)測(cè)2.呼吸機(jī)輔助呼吸，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛3.去甲腎上腺素維持血壓4.復(fù)查血?dú)夥治?、血液分析、血凝五?xiàng)、電解質(zhì)5.計(jì)24小時(shí)出入量，計(jì)肝斷層及盆腔引流量6.紅細(xì)胞6U、血漿

6、1600ml、冷沉淀30U、白蛋白動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.39,PCO2 34.6mmHgPO2 198mmHg,HCT 6%Hb1.6g/dlLAC 6.7mmol/lHCO3- 20.5mmol/lBE -3.7mmol/l,SO2 99.7%血凝五項(xiàng)PT 20.8S,INR 1.74APTT 0S,Fbg 0.80g/lTT 74.7S,D-二聚體 6.4mg/l血常規(guī)WBC8.59*109/L,RBC1.25*1012/LHGB 43g/l,HCT 11.3%,PLT15*109/L術(shù)后處理術(shù)后第二天，停去甲，拔除氣管導(dǎo)管，無(wú)創(chuàng)呼吸支持追加：血漿1000ml，紅細(xì)胞1U臨床用藥：用藥目的

7、藥物劑量頻次止血氨甲環(huán)酸白眉VitK1200ml1KU30mgSTQ8HQD抗感染頭孢他啶奧硝唑2.0g100mlQ8hbid抑酸抑酶奧美拉唑奧曲肽40mg6mgBidQD抗炎烏司他丁20萬(wàn)UQ8H脫水白蛋白速尿10g20mgbid護(hù)肝還原谷胱甘肽天晴甘美2.4g100mgQDQD血紅蛋白、血小板凝血指標(biāo)組織灌注蛋白水平臟器功能損傷修復(fù)感染控制目標(biāo)性復(fù)蘇WBC 8.59*109/L,RBC 1.25*1012/LHGB 43g/l,HCT 11.3%,PLT15*109/L（23日02:30）血液指標(biāo)（血紅蛋白、血小板）PT 20.8S,INR 1.74APTT0S, Fbg 0.80g/lT

8、T 74.7S,D-二聚體 6.4mg/l（23日02:30）凝血指標(biāo)（血凝五項(xiàng)）動(dòng)脈血?dú)夥治鯬CO2 40.9mmHgPO2 72mmHgHCT 17%LAC 1.5mmol/lSO2 94.7%。 組織灌注指標(biāo)（LAC、SCVO2)中心靜脈血?dú)夥治?PCO2 43.1mmHgPO2 32mmHg, HCT 18% LAC 1.4mmol/lSO2 62.1%紅細(xì)胞血漿冷沉淀血小板222312U2200ml30U23241U1000ml10U2425900ml20U252610U2627121U2728600ml14U合計(jì)13U4700ml96U1U處理：傳統(tǒng)血漿/血小板/PRBC=1:1:

9、1輸更高比例的血漿所產(chǎn)生的益處：1、恢復(fù)血管內(nèi)容量；2、血漿含有人體正常的凝血因子，如此一來(lái)可以糾正凝血功能障礙；3、修復(fù)內(nèi)皮損傷。輸更高血漿比例的研究（如PROMMTT研究、PROPPR研究）也明顯提示高血漿比例表現(xiàn)為存活率優(yōu)勢(shì)。血制品的選擇：WBC 8.59*109/L,RBC 1.25*1012/LHGB 43g/l,HCT 11.3%,PLT15*109/L（23日02:30）WBC 813.05*109/L,RBC 2.51*1012/LHGB 90g/l,HCT 22.2%,PLT41*109/L（24日07:00）WBC 14.51*109/L,RBC 2.84*1012/LHG

10、B 91g/l,HCT 25.2%,PLT257*109/L（3月4日07:15）WBC 8.59*109/L,RBC 2.24*1012/LHGB 73g/l,HCT 19.7%,PLT28*109/L（23日07：00）血液分析（血紅蛋白、血小板） 431591血紅蛋白，血小板PT 33.7S,INR 2.80APTT 0S,Fbg 1.51g/lTT 0S,D-二聚體 5.8mg/l（23日07：00）PT 15.2S,INR 1.28APTT41.2S, Fbg 1.94g/lTT 21S,D-二聚體 7.7mg/l（26日07：15）PT 20.8S,INR 1.74APTT0S,

11、Fbg 0.80g/lTT 74.7S,D-二聚體 6.4mg/l（23日02:30）PT 89S,INR 7.29APTT180S, Fbg 1.03g/lTT 150S,D-二聚體 7.1mg/l（24日07:30）凝血指標(biāo)(血凝五項(xiàng)) 凝血指標(biāo)組織灌注（LAC、SCVO2)23日動(dòng)脈血?dú)夥治?中心靜脈血?dú)夥治?PH7.43, PH 7.40PCO2 40.9mmHg, PCO2 43.1mmHgPO2 72mmHg, PO2 32mmHg, HCT17%, HCT18% Hb6.9g/dl Hb7.0g/dl LAC1.5mmol/l， LAC1.4mmol/lHCO3- 27mmol/

12、l, HCO3- 26.4mmol/l,BE -3.0mmol/l, BE 2.0mmol/l, SO2 94.7%。 SO2 62.1% CVP12mmHgCVP12mmHg補(bǔ)液（30ml/kg)強(qiáng)心（多巴酚丁胺）復(fù)查乳酸1.5mmol/l調(diào)整血管活性藥物評(píng)估器官灌注水平評(píng)估P(cv-a)CO2P(cv-a)CO2 5mmHgP(cv-a)CO2 5mmHg進(jìn)一步降低氧耗改善心肌順應(yīng)性評(píng)估ScvO2是否 70%是強(qiáng)心或利尿否血管活性藥物、病因治療休克目標(biāo)治療思路血壓 105/63mmHg，乳酸 1.5mmol/lCVP 10mmH2OP(cv-a)CO2 2.2mmHg（70% 乳酸SCVO2臟器功能指標(biāo)（肝功能）25日AST505U/LALT526U/L24日AST751U/LALT984U/L2月23日AST201U/LALT318U/L3月4日AST59U/LALT32U/L 肝功能白蛋白水平 感染指標(biāo)24日出現(xiàn)發(fā)熱，最高39 .13月1日血培養(yǎng)結(jié)果：陰性3月1日PCT0.66CRP12.35WBC11.093月4日PCT0.56CRP12.09WBC12.362月23日PCT4.09 CRP41.35WBC8.592月25日PCT3.83CRP40.18WBC13.24 感染控制25日已排氣，未排便，循環(huán)相對(duì)平穩(wěn)停禁食，改鼻飼流質(zhì)，通便灌腸