促進(jìn)坐位控制能力的運(yùn)動(dòng)療法課件

1、促進(jìn)坐位控制能力的運(yùn)動(dòng)療法 兒童康復(fù)科維持脊柱穩(wěn)定的肌群-核心肌群(core muscles） 核心肌群這個(gè)名詞已漸漸廣泛用于康復(fù)醫(yī)學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指負(fù)責(zé)維持脊柱穩(wěn)定的肌肉群，依其功能和屬性，核心肌群可分為兩大群：深層核心肌群，又稱為局部穩(wěn)定肌群(local stabilizing muscles)；表淺核心肌群，又稱為整體穩(wěn)定肌群(global stabilizing muscles）。 第一群為深層核心肌群，又稱為局部穩(wěn)定肌群，包括多裂?。ㄉ顚樱?、腹橫肌、腸肌和盆底肌等，它們中有的直接與椎體連接，通過(guò)肌肉的收縮直接固定相鄰椎體，有的則是通過(guò)各肌肉的協(xié)同收縮調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓來(lái)維持各椎體間的穩(wěn)定，并

2、使腰椎維持在正中區(qū)域。加上神經(jīng)系統(tǒng)精密的運(yùn)動(dòng)控制，故此肌群為維持腰椎穩(wěn)定的第一道防線。 第二群為表淺核心肌群，又稱為整體穩(wěn)定肌群(globalstabilizing muscles)，包括腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌群等， 主要功能在于控制脊柱的運(yùn)動(dòng)方向，并產(chǎn)生較大的動(dòng)作力矩，因此可對(duì)抗施加在軀干上的外來(lái)負(fù)荷，維持整個(gè)脊柱的姿勢(shì)，此為維持脊柱穩(wěn)定的第二道防線腹直肌(rectus abdominis)部位：在腹前壁正中線兩側(cè)的腹直肌鞘中。起點(diǎn)：恥骨聯(lián)合和恥骨結(jié)節(jié)。止點(diǎn)：第五七肋軟骨前面和胸骨劍突。支配神經(jīng)：肋間神經(jīng)。作用：上固定 兩側(cè)同時(shí)收縮，使骨盆后傾或保持水平位即收腹。

3、下固定 一側(cè)收縮，協(xié)助脊柱側(cè)屈。兩側(cè)同時(shí)收縮，使脊柱前屈。還可降肋助呼氣。腹直肌的肌力訓(xùn)練腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腹內(nèi)斜肌(obliqueus internus abdominis)部位：在腹外斜肌深面。肌纖維由外下方向內(nèi)上方斜行。起點(diǎn)：胸腰筋膜，髂棘和腹股溝韌帶外側(cè)。止點(diǎn)：第十十二肋骨下緣，前部移行為腱膜，參與形成腹直肌鞘前、后層和白線。神經(jīng)支配：發(fā)自胸神經(jīng)前支的肋間神經(jīng)和第一腰神經(jīng)前支。腹外斜肌(obliqueus externus abdominis)部位：在腹部前外側(cè)面淺層。肌纖維由外上方向前內(nèi)下方斜行。起點(diǎn)：第五十二肋骨外面。止點(diǎn)：后部止于髂棘。前部移行為腱膜，參與形成白線。下緣止于髂前上

4、棘和恥骨結(jié)節(jié)，形成腹股溝韌帶。神經(jīng)支配：發(fā)自胸神經(jīng)前支的肋間神經(jīng)和第一腰神經(jīng)前支。腹內(nèi)斜肌作用：一側(cè)收縮，使脊柱向同側(cè)側(cè)屈和向同側(cè)回旋(與對(duì)側(cè)腹外斜肌協(xié)同作用，完成使脊柱向同側(cè)回旋的動(dòng)作）腹外斜肌作用上固定：兩側(cè)同時(shí)收縮，使骨盆后傾或呈水平位(如直角支撐)下固定：一側(cè)收縮，使脊柱向同側(cè)側(cè)屈和向?qū)?cè)回旋。兩側(cè)同時(shí)收縮可下拉胸廓，使脊柱前屈。腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌肌力的訓(xùn)練腰方肌(quacdratus lumborum) 部位：在腹腔后壁，脊柱兩側(cè)。起點(diǎn)：髂棘后部。止點(diǎn)：第十二肋骨和第一四腰椎橫突。支配神經(jīng)：發(fā)自脊神經(jīng)腰叢的第十三胸神經(jīng)至第三腰神經(jīng)前支。作用：增強(qiáng)腹后壁。兩側(cè)收縮時(shí)則降第十二肋；一側(cè)收

5、縮，參與脊柱向同側(cè)屈。豎脊肌 (erector spinae)部位：縱列于脊柱兩側(cè)，是軀于背部深層長(zhǎng)肌。由棘肌、最長(zhǎng)肌和髂肋肌3 部分組成起點(diǎn)：骶骨背面、髂棘后部、腰椎棘突和胸腰筋膜。止點(diǎn)：棘肌止于頸、胸椎的棘突，最長(zhǎng)肌止于頸、胸椎的橫突和顳骨乳突，骼肋肌止于肋骨的肋角。支配神經(jīng)：發(fā)自脊神經(jīng)后支。作用：下固定(骶部固定)兩側(cè)收縮，使脊柱后伸并仰頭。一側(cè)收縮，使脊柱向同側(cè)側(cè)屈。上固定 使骨盆前傾。（一）坐位控制能力發(fā)育的必須條件1.控制頭部能力發(fā)育成熟。2.在俯臥位上上肢有支持性，從肘支撐至手支撐。3.脊柱伸展至第三腰椎（相當(dāng)于正常小兒67個(gè)月時(shí)脊柱發(fā)育水平）。4.髓關(guān)節(jié)能充分屈曲，并與軀干出現(xiàn)

6、分離動(dòng)作。5.軀干（體軸）具有回旋能力，即肩與骨盆間扭轉(zhuǎn)能力的發(fā)育。6.軀干矯正反應(yīng)與平衡反應(yīng)的建立。7.上肢保護(hù)性伸展反應(yīng)出現(xiàn)。8.具有姿勢(shì)轉(zhuǎn)換的能力，即從臥位向坐位轉(zhuǎn)換，從坐位向四點(diǎn)支持位轉(zhuǎn)換。具有1-4項(xiàng)的條件，即可獲得比較實(shí)用的坐位。若再具備58項(xiàng)，小兒就可以在坐位上自由玩耍，不會(huì)向任何方向倒下，可以向各體位轉(zhuǎn)換。（二）阻礙坐位控制能力發(fā)育的因素1.缺乏上述必需條件的14項(xiàng)。2.臥位的平衡反應(yīng)（傾斜反應(yīng)）發(fā)育不成熟。3.肌緊張異常。4.原始反射殘存。5.有異常運(yùn)動(dòng)模式。（三）促進(jìn)坐位控制能力的訓(xùn)練方法1.促進(jìn)從俯臥位向坐位轉(zhuǎn)換的操作方法（1）目的：促進(jìn)頭部控制、上肢支持能力、軀干回旋，

7、為坐起做準(zhǔn)備。（2）體位與操作方法： 1）體位：治療師下肢上俯臥位。 2)操作方法：方法1：治療師坐于床上，兩腿伸展，讓患兒沿其雙下肢的橫軸俯臥于上，給予時(shí)間讓患兒充分放松。 治療師抓住患兒的一側(cè)下肢，最好是膝部，并向自己身體方向牽拉，使患兒軀干產(chǎn)生回旋運(yùn)動(dòng)。治療師的另一只手所支持的患兒身體的部位原則上是肩部或臀部。治療師在使患兒軀干回旋的同時(shí)，屈曲患兒顏面?zhèn)鹊南轮靡灾С只純旱能|干,為坐位作準(zhǔn)備。方法2:前兩步促進(jìn)方法同方法1其后的操作以患兒頭部的活動(dòng)為目標(biāo)，在頭部屈曲、回旋的同時(shí)，使小兒成為坐位 方法2:前兩步促進(jìn)方法同方法1其后的操作以患兒頭部的活動(dòng)為目標(biāo)，在頭部屈曲、回旋的同時(shí)，使小

8、兒成為坐位 注意：若患兒缺乏頭部的活動(dòng)，治療師要給頭部以支持，可通過(guò)將上方的肩部向下方推的手法使小兒頭部產(chǎn)生屈曲與回旋。上述手法應(yīng)用于患兒從俯臥位向坐位轉(zhuǎn)換的早期，隨著患兒此動(dòng)作的成熟，盡可能地等待患兒自己的反應(yīng)。 方法3：如前述的方法促進(jìn)小兒從俯臥位至坐位（圖3-38a），在坐起的時(shí)候，治療師握持患兒的肩或肘部，將患兒的兩上肢向治療師的胸、腹部方向牽拉，促進(jìn)發(fā)生上肢的支持反應(yīng)(圖3-38b）。注意：應(yīng)使肩部充分松弛后再進(jìn)行操作。使肩部松弛的方法是，扶持雙肩或肘部上下?lián)u晃兩上肢，此時(shí)如果患兒頭部的控制欠佳，可使兩上肢先后交替地?fù)u晃，這樣可達(dá)到肩部松弛、頭部穩(wěn)定的目的(圖3-38c）。2.促進(jìn)坐

9、位軀干穩(wěn)定與回旋的訓(xùn)練方法（1）治療目標(biāo)：促進(jìn)坐位上軀干穩(wěn)定 性和軀干的回旋運(yùn)動(dòng)，抑制軀干緊張，達(dá)到穩(wěn)定的坐位，為向其他體位轉(zhuǎn)換做準(zhǔn)備。（2）體位與操作方法： 1）治療師大腿上坐位：目的：使軀干和頭部保持穩(wěn)定。 操作方法：治療師坐于床上，一側(cè)下肢伸展一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲?；純和尾孔谥委煄熒煺箓?cè)的下肢上，將兩下肢放于治療師屈曲側(cè)的下肢上，患兒呈兩膝屈曲肢位。這種臀低、下肢高的體位可以抑制角弓反張。治療師兩手扶持患兒兩肩，將肩向下方按壓，當(dāng)出現(xiàn)頭部與肩的分離后，繼續(xù)從肩部開始向下方進(jìn)行23次的有節(jié)奏的按壓（圖3-39）。2）治療師下肢上騎跨坐位：目的：促進(jìn)坐位上軀干回旋運(yùn)動(dòng)、頭部控制。操作方法：治

10、療師床上坐位，雙膝輕度屈曲?；純涸谄浯笸壬铣黍T跨坐位，背向治療師。坐時(shí)要保持頭與軀干在一直線上，顏面保持正中位的對(duì)稱姿勢(shì)（圖3-40a）。如果能達(dá)到頭的豎直位，則給軀干以回旋運(yùn)動(dòng)，回旋的方法是治療師將屈曲的一側(cè)下肢伸展，使其高度下降，使患兒的體重向這側(cè)移動(dòng)并用這側(cè)臀部支持體重，于是引起軀干向?qū)?cè)的回旋。操作時(shí)治療師兩下肢交替地屈曲或伸展，使小兒軀干向兩側(cè)回旋（圖3-40b）。3)抱球姿勢(shì)：目的：促進(jìn)伴有弛緩的身體側(cè)壁伸張及軀干回旋。操作方法：治療師跪坐位，患兒頭朝向治療師仰臥位。治療師用雙膝固定患兒頭部使之呈中間位，然后抬起患兒的下肢、臀乃至腰部，使患兒成為頭與足均向治療師的抱球姿勢(shì)(圖3-4

11、la）。治療師兩手扶持患兒的兩側(cè)臀部，并有節(jié)奏地?fù)u晃之，使患兒身體產(chǎn)生緊張。然后讓患兒將兩上肢舉向治療師的方向，使患兒身體緊張得以消除(圖 3-41b)。 治療師在患兒的弛緩狀態(tài)下一邊將其身體向側(cè)方輕輕搖動(dòng)，一邊向側(cè)方扭轉(zhuǎn)(圖 3-41c)。為了達(dá)到使身體側(cè)壁充分伸張的目的，可以讓患兒將兩手的手指張開放于治療師的大腿上。如果在傾斜途中再度出現(xiàn)緊張，應(yīng)再次用上述方法使之弛緩?；純簜?cè)臥后，再扶持患兒的頭部，促其回旋，使骨盆和下肢向后，進(jìn)一步引起驅(qū)干側(cè)壁的伸張。 4）球上坐位1 目的：促進(jìn)頭部與軀干前屈、上肢向前方伸展;抑制軀干過(guò)度伸展。操作方法：患兒伸腿坐于球上,治療師可在患兒的前方或后方(圖 3

12、-42a)。對(duì)患兒支持的部位(控制的關(guān)鍵點(diǎn))要根據(jù)患兒的不同狀態(tài)選擇中樞部或末梢部。在給予相應(yīng)部位支持后，等待反應(yīng)。然后向后方推球，患兒出現(xiàn)的正確反應(yīng)應(yīng)該是頭部屈曲、兩下肢向前方伸展,軀干前屈(當(dāng)然不能使患兒全然倒向前方)。如果反應(yīng)弱，軀干不能充分前傾時(shí)，也可以握住雙肩向前方牽拉，讓患兒學(xué)習(xí)軀干前屈的感覺(jué)(圖3-42b）。5）球上坐位2：目的：促進(jìn)頭的控制，由于軀干姿勢(shì)的變化(重心位置的變化)而出現(xiàn)的反應(yīng)即平衡反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)軀干的回旋、軀干部的控制。操作方法：治療師扶持患兒最易活動(dòng)的部位，將球和患兒一起向側(cè)后方向傾斜，則患兒的身體重心移至他下方側(cè)的臀部上。此時(shí)治療師通過(guò)扶持患兒的手來(lái)回旋其軀干

13、，回旋方向如圖3-43所示，是向非負(fù)荷體重側(cè)回旋。如果驅(qū)干不能充分回旋，可以保持肩部和腰部呈對(duì)角線位置，即可獲得驅(qū)干的回旋。操作方法要在兩側(cè)交替操作，根據(jù)患兒的反應(yīng)，回旋力弱的一側(cè)應(yīng)多次操作。在驅(qū)干回旋同時(shí)也可以獲得頭向同側(cè)回旋的運(yùn)動(dòng)。3.促進(jìn)伸腿坐位平衡的操作方法（1）治療目標(biāo)：為仲腿坐位的平衡作準(zhǔn)備。（2）體位與操作方法： 1）方法1：患兒與治療師均取床上伸腿坐位，治療師將兩下肢放于患兒兩下肢旁(圖 3-44a)。首先輕輕搖動(dòng)患兒的兩側(cè)臀部，使之產(chǎn)生緊張。然后治療師使患兒身體向一側(cè)傾斜，使體重負(fù)荷于一側(cè)臀部上，之后用一只手扶持負(fù)荷體重側(cè)下肢，另一只手扶持患兒的中樞部位，如腰部、肩部等，使患

14、兒身體向治療師扶持的下肢側(cè)（負(fù)荷體重側(cè)）傾斜(圖 3-44b)。然后用扶持患兒中樞部位的手向前推患兒的軀干，使之回旋。產(chǎn)生多方面的反應(yīng)：患兒的體重進(jìn)一步向傾斜側(cè)移動(dòng)；頭向?qū)?cè)回旋，根據(jù)促進(jìn)刺激程度，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)屈曲；非負(fù)荷體重側(cè)軀干側(cè)屈，然后回旋；非負(fù)荷體重側(cè)下肢出現(xiàn)屈曲，負(fù)荷體重側(cè)上肢向?qū)?cè)伸展。 2）方法2：體位及治療師支持患兒的部位同1），但是在向側(cè)方傾斜患兒時(shí)不加軀干的回旋，而是用軀干的側(cè)屈來(lái)保持平衡（圖3-45a、b）。向一側(cè)傾斜患兒的身體后，出現(xiàn)對(duì)側(cè)軀干的短縮，則會(huì)使患兒的軀干一側(cè)縮短，一側(cè)被拉長(zhǎng)。操作時(shí)治療師控制中樞部的關(guān)鍵點(diǎn)使患兒身體向?qū)?cè)傾斜，注意只向?qū)?cè)不要向前、后方向傾斜

15、。之后，握住非負(fù)荷體重側(cè)的上舉的上肢向下方推玉，形成該側(cè)軀干的側(cè)屈與短縮。（3）反應(yīng)1）體重移動(dòng)至身體傾向側(cè)下肢與臀部2）非負(fù)荷體重側(cè)軀干側(cè)屈。3）頭部向非負(fù)荷體重側(cè)回旋。4）非負(fù)荷體重側(cè)下肢出現(xiàn)屈曲。4.側(cè)坐位上的各種操作方法（1）治療目標(biāo)：促進(jìn)穩(wěn)定的側(cè)坐位、側(cè)坐位姿勢(shì)變換（側(cè)坐位向四點(diǎn)支持位轉(zhuǎn)換）。（2）體位與操作方法： 1）操作方法1： 目的：促進(jìn)正確的側(cè)坐位。 操作方法：正確的側(cè)坐位是兩下肢向側(cè)方伸出，軀干發(fā)生回旋，促進(jìn)側(cè)坐位時(shí)，必須兩側(cè)交替進(jìn)行。 2）操作方法2： 目的：使患兒驅(qū)干充分活動(dòng)，維持側(cè)坐位平衡，向相反的側(cè)坐位轉(zhuǎn)換。 操作方法：患兒與治療師相對(duì)側(cè)坐位，治療師兩手拉患兒的兩手

16、，使小兒的上肢呈肩關(guān)節(jié)外旋位，并輕輕予以支持之(圖3-46a)。然后兩人同時(shí)向逆向側(cè)坐位轉(zhuǎn)換。開始時(shí)，為了向后方移動(dòng)體重，患兒會(huì)出現(xiàn)頭部屈曲、上肢向前的反應(yīng)，這時(shí)如果中樞部位（軀干）不能充分活動(dòng)就會(huì)使患兒倒向后方。所以治療師一定要邊觀察患兒的反應(yīng)邊進(jìn)行操作。 當(dāng)患兒無(wú)頭部屈曲的反應(yīng)時(shí)，可以用呼叫患兒同時(shí)將其上肢輕輕向自己方向牽拉的方法予以誘導(dǎo)。另外，若中樞部位不能充分活動(dòng)時(shí)，可以輕輕向?qū)?cè)后方推患兒，使患兒努力地使自己的身體不傾倒。這樣患兒就與治療師一起同時(shí)轉(zhuǎn)換為逆向的側(cè)坐位，同時(shí)給予患兒軀干回旋的運(yùn)動(dòng)(圖3-46b、3)操作方法3 目的：促進(jìn)側(cè)坐位上姿勢(shì)的轉(zhuǎn)換。 操作方法：開始體位與操作方法

17、2相同，治療師與患兒相對(duì)側(cè)坐位，軀干要充分回旋(圖3-47a）。兩人互牽雙手，由側(cè)坐位同時(shí)轉(zhuǎn)換為膝立位，然后再向逆方向的側(cè)坐位轉(zhuǎn)換。該手法操作時(shí)應(yīng)注意膝立位上患兒的體位，在膝立位上一定要如圖3-47b、c所示， 注意：軀干要呈伸展位，臀部不要下垂，關(guān)節(jié)不要屈曲，不要擴(kuò)大基底支持面。若治療師經(jīng)操作不能控制患兒的異常姿勢(shì)，就不應(yīng)該應(yīng)用這種促進(jìn)手法。4）操作方法4 目的：促進(jìn)側(cè)坐位的姿勢(shì)變換、給予中樞控制的感覺(jué)。 操作方法：患兒伸腿坐位，治療師在其后方(圖3-36a)。根據(jù)患兒的狀態(tài)決定變換時(shí)控制的部位，可為胸腰部、肩部、臀部。圖3-48所示的是從胸腰部開始的促進(jìn)的手法。首先將患兒體重向后移動(dòng)使其負(fù)

18、荷于臀部（圖3-48b),此時(shí)要注意不要引起患兒頭部的伸展和肩的回縮。然后將患兒身體重心向側(cè)方移動(dòng)，促進(jìn)患兒雙下肢向?qū)?cè)側(cè)坐位方向移動(dòng)，在向?qū)?cè)側(cè)坐運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，患兒的重心移向前方，側(cè)坐于對(duì)側(cè)（圖3-48c） 5）操作方法5 目的：促進(jìn)患兒從側(cè)坐位向四點(diǎn)支持位轉(zhuǎn)換。 操作方法：使患兒從側(cè)坐位開始活動(dòng)，治療師根據(jù)患兒的狀態(tài)決定支持的部位。圖 3-38 所示是患兒尚無(wú)充分控制臀部及上肢的能力，所以促進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)應(yīng)該在臀與肩。操作時(shí)治療師用自己的膝部支持患兒臀部，兩手支持患兒肩部，誘發(fā)患兒身體向前，臀部抬起，從側(cè)坐位向四點(diǎn)支持位方向伸出上肢，形成四點(diǎn)支持位（圖3-49a）。然后再?gòu)乃狞c(diǎn)支持位轉(zhuǎn)換為與出

19、發(fā)肢位逆方向的側(cè)坐位，手法操作同樣是扶持肩使患兒臀部下降，軀干扭轉(zhuǎn)形成側(cè)坐位，如此反復(fù)進(jìn)行（圖3-49b）。6）操作方法6：目的：促進(jìn)患兒從側(cè)坐位轉(zhuǎn)換為四點(diǎn)支持位。操作方法：此操作方法適用于有一定程度控制臀部的能力而上肢功能欠佳的患兒。治療師跪坐于側(cè)坐位的患兒面前，誘導(dǎo)患兒從側(cè)坐位向四點(diǎn)支持位轉(zhuǎn)換。首先，治療師兩手扶持患兒雙肩，使患兒兩上肢支撐于床面上（圖3-50a）。然后引導(dǎo)患兒自己抬起臀部，扭轉(zhuǎn)軀干，兩上肢支持體重形成四點(diǎn)支持位(圖3-50b、c)。此時(shí)，一定要使體重確實(shí)出現(xiàn)移動(dòng)并負(fù)荷于四肢。達(dá)到四點(diǎn)支持位后，再回到與出發(fā)肢位逆方向的側(cè)坐位。然后再誘發(fā)向四點(diǎn)支持位，如此反復(fù)進(jìn)行。5.對(duì)患兒家長(zhǎng)的指導(dǎo)（1）使患兒獲得俯臥位上肘與手的支撐能力：其具體方法已在其他章節(jié)敘述。讓患兒在肘、手支撐位上前后、左右搖動(dòng)身體，產(chǎn)生體重的移動(dòng)及體軸的回旋。（2）仰臥位上抓腳游戲：讓患兒仰臥位，用手抓足或膝玩耍，并左右回轉(zhuǎn)，促進(jìn)軀干屈曲、體重移動(dòng)，正中位指向等方面功能的發(fā)育。（3）應(yīng)用吊床等使患