ICU預(yù)防非計(jì)劃性拔管策略-PPT課件

1、ICU預(yù)防非計(jì)劃性拔管策略背景介紹衛(wèi)生部-2009年度患者安全目標(biāo) -護(hù)理工作中涉及的患者安全問(wèn)題部分已取得較好管理效果或已有明確規(guī)章制度可循 -跌倒或墜床 -非計(jì)劃性拔管 -壓瘡廣東省ICU新的十大安全質(zhì)量目標(biāo)一、嚴(yán)密觀察病情，落實(shí)高危風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估。二、早期發(fā)現(xiàn)病情變化，有效管理危急值。三、加強(qiáng)重要臟器功能管理，提高救治成功率。四、加強(qiáng)危重癥患者液體管理，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定平衡。五、科學(xué)用藥管理，提高臨床用藥安全性。六、有效評(píng)估及管道固定，預(yù)防非計(jì)劃性人工氣道脫出。七、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患的有效溝通，體現(xiàn)人性化專用服務(wù)。八、加強(qiáng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)，有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率。九、規(guī)范儀器設(shè)備管理，保障監(jiān)護(hù)、治療儀器使用

2、安全。十、提升危重癥患者的舒適度，維護(hù)并促進(jìn)生理功能康復(fù)。六、有效評(píng)估及管道固定，預(yù)防非計(jì)劃性人工氣道脫出1.建立及落實(shí)非計(jì)劃性人工氣道脫出報(bào)告制度、程序及應(yīng)急原，護(hù)士知曉并能熟練執(zhí)行。2.與患者或家屬有效溝通，告知并解釋人工氣道的作用和重要性，取得其理解和配合。3.評(píng)估患者人工氣道非計(jì)劃性脫出的風(fēng)險(xiǎn)性，采取妥善有效的固定方式和措施：運(yùn)用膠布/系帶固定氣管插管；必要時(shí)給患者鎮(zhèn)靜劑/肌松劑；必要時(shí)約束上肢；必要時(shí)運(yùn)用口咽管或牙墊以防患者咬氣管插管。4.做好巡視及床邊交接班，保持管道通暢，固定合理、安全，每班注意氣管插管上的刻度以確定氣管插管位置并記錄。5.提供100%濕度的吸入氣體或空氣，保持舒

3、適。6.每24小時(shí)更換氣管插管的膠布/系帶，同時(shí)觀察皮膚和口腔粘膜，并將氣管插管移至口腔另一邊。7.插管后或更換固定氣管插管/氣管切開(kāi)的系帶后，聽(tīng)診雙肺呼吸音。必要時(shí)幫助拍攝胸片以檢測(cè)氣管插管的位置。8.運(yùn)用可移動(dòng)的固定器將呼吸機(jī)管道懸掛于患者身體上方，為患者翻身、吸痰、脫開(kāi)或鏈接呼吸機(jī)時(shí)妥善固定呼吸機(jī)管路，以減少牽扯及移動(dòng)氣管插管。主要內(nèi)容一、管道非計(jì)劃性拔出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法二、預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施管道安全-評(píng)估對(duì)象： -放置各種醫(yī)療管道的住院病人時(shí)間： -新入院或轉(zhuǎn)科時(shí) -患者意識(shí)或病情變化時(shí) -患者留置（拔除）管道時(shí)預(yù)防非計(jì)劃性拔管每班評(píng)估每班評(píng)估非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素ICU病人病情變化快，

4、非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素也隨之不同，每班護(hù)士必須根據(jù)病人的意識(shí)狀態(tài)、舒適程度、配合程度、年齡、拔管高危時(shí)段、管道數(shù)目進(jìn)行評(píng)估。尤其是在夜班，應(yīng)預(yù)見(jiàn)性判斷病人的拔管風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)備好防護(hù)用品。管道安全評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)度分級(jí) 風(fēng)險(xiǎn)度分層風(fēng)險(xiǎn)度分級(jí) 風(fēng)險(xiǎn)度分類管道安全評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)分層格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）和Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS）將病人分層為：意外拔管風(fēng)險(xiǎn)高（C）意外拔管高敏感區(qū)（B）不存在故意拔管風(fēng)險(xiǎn)（A） 格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）項(xiàng)目描述分值睜眼反應(yīng)自然睜眼4語(yǔ)言命令睜眼3疼痛刺激睜眼2無(wú)睜眼1言語(yǔ)反應(yīng)語(yǔ)言正確5語(yǔ)言含糊4語(yǔ)言錯(cuò)亂3自能發(fā)音2無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)（人工氣道）1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵囑運(yùn)動(dòng)6疼痛定位5逃

5、避疼痛4疼痛刺激屈曲3疼痛刺激伸肢2無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS）分值定義描述7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉扯氣管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮，或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕搖動(dòng)可喚醒并服從簡(jiǎn)單指令，但可以迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令管道安全評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)分層GCS評(píng)分鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS）結(jié)果8分以上5-7分意外拔管風(fēng)險(xiǎn)高（C）8分以上1-4分意外拔管高敏感區(qū)（B）8

6、分一下1-4分不存在故意拔管風(fēng)險(xiǎn)（A）管道安全評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)分類根據(jù)管道的位置、作用及意外脫管后相對(duì)的危險(xiǎn)性大小，將管道分為：危險(xiǎn)度類（高風(fēng)險(xiǎn)）危險(xiǎn)度類（中風(fēng)險(xiǎn)）危險(xiǎn)度類（低風(fēng)險(xiǎn)）管道安全評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)分類類氣管插管、氣管切開(kāi)套管、胸管、心包及縱隔引流管、心臟臨時(shí)起搏器、IABP管、ECMO置管等類CVC導(dǎo)管、PICC導(dǎo)管、血濾管、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管等類尿管、氧氣管、胃及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管、外周靜脈導(dǎo)管等管道安全評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)度分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)度分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)度分層風(fēng)險(xiǎn)度分類高度危險(xiǎn)C、B、中度危險(xiǎn)AB低度危險(xiǎn)A、舉例說(shuō)明例如：某病人神志清楚，配合治療護(hù)理，半臥位，生命體征穩(wěn)定，留置胃管1條，尿管1條，氣管插管或氣管套管1條

7、。屬于幾度風(fēng)險(xiǎn)者，采取何種防范措施？管道安全評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)度分級(jí)首先根據(jù)GCS評(píng)分，鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS）風(fēng)險(xiǎn)分層：屬于意外拔管高敏感區(qū)（B）風(fēng)險(xiǎn)分類：屬于危險(xiǎn)度、類B+、=中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)者常規(guī)管道護(hù)理妥善固定各種管道加強(qiáng)巡視做好交接班等宣教心理護(hù)理約束鎮(zhèn)靜舉例說(shuō)明例如：某病人神志清楚，煩躁不安，不配合治療護(hù)理，使用鎮(zhèn)靜，半臥位，呼吸機(jī)輔助呼吸，生命體征穩(wěn)定，氣管插管1條、中心靜脈置管1條、留置胃管1條、尿管1條。管道安全評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)度分級(jí)首先根據(jù)GCS評(píng)分，鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS）風(fēng)險(xiǎn)分層：屬于意外拔管高敏感區(qū)（C）風(fēng)險(xiǎn)分類：屬于危險(xiǎn)度、類C+、=高度危險(xiǎn)高度風(fēng)險(xiǎn)者舉例說(shuō)明例如：某病人深昏迷，半臥

8、位，生命體征穩(wěn)定，留置胃管1條，尿管1條，中心靜脈置管1條。拔管因素病房管理因素護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化撤機(jī)流程高危時(shí)間段交接班前后1h撤機(jī)階段RCA分析患者醫(yī)務(wù)人員物醫(yī)療護(hù)理環(huán)境導(dǎo)管脫出疼痛不適煩躁不安、情緒失衡適應(yīng)能力、控制能力降低對(duì)管道的重要性及必要性認(rèn)識(shí)不足夜班工作人員較白班少夜班時(shí)間長(zhǎng)、工作量大低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)見(jiàn)能力不足管道粗細(xì)軟硬度不適合綁帶因頭頸部活動(dòng)而松脫出膠布被污染失去粘性特殊的探視制度ICU病室的特殊性心理護(hù)理及健康宣教不足未使用有效鎮(zhèn)靜劑基本操作不熟練、肢體約束不當(dāng)預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施加強(qiáng)有效溝通ICU病人隨身攜帶的管道多，病情重，身體的舒適度差，ICU護(hù)士應(yīng)做好解釋

9、溝通，對(duì)于每一根管道的用途、注意事項(xiàng)、意外拔管的后果均向病人介紹清楚，爭(zhēng)取其配合，必要時(shí)請(qǐng)家屬協(xié)助。對(duì)于意識(shí)不清的病人，在做好相關(guān)約束的同時(shí)，要向家屬適時(shí)溝通，介紹約束的方法、重要性、病人的配合程度、目前管道防護(hù)的困難、危險(xiǎn)因素等，取得家屬的理解。預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提高預(yù)見(jiàn)性護(hù)理意識(shí)管道安全護(hù)理，除了有良好的責(zé)任心外，還需有一定的技術(shù)支撐加強(qiáng)巡視及環(huán)節(jié)防護(hù)ICU病人雖然都是特級(jí)胡，但各級(jí)護(hù)士的責(zé)任心不同，對(duì)巡視和環(huán)節(jié)防護(hù)的執(zhí)行力也不盡相同必須加大教育和處罰力度，引導(dǎo)各級(jí)護(hù)士從思想上重視病人的安全管理，要求每更換一瓶液體，必須查看病人的輸液通道或肢體腫脹情況；至少1小時(shí)記錄病人的

10、生命體征，并查看病人的床單元及全身情況；預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施病人躁動(dòng)就必須適時(shí)看護(hù)，至少10-15min查看一次約束帶的松緊這些看似費(fèi)時(shí)費(fèi)力，一旦養(yǎng)成習(xí)慣，貫穿在工作的始終，并不需要額外的時(shí)間支出，就可以杜絕意外（不良）事件的發(fā)生。妥善固定導(dǎo)管 管道的妥善固定，除了改良技術(shù)外，還要留有一定的活動(dòng)余地，滿足病人翻身坐起的需要預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施ICU意識(shí)不清、躁動(dòng)病人的自解約束帶和掙脫約束的能力超乎想象，在排除過(guò)度約束的 因素后，必須做到勤巡視、勤檢查、勤調(diào)整，才能保證“有效”二字。合理排班：根據(jù)病人的病情和護(hù)士的能力，合理排班，注意在護(hù)士資歷、性格、互助程度上靈活搭配交接班時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)將本班的護(hù)理重點(diǎn)防范對(duì)象、重點(diǎn)防范事項(xiàng)、解決辦法向低年資護(hù)士交代清楚，必要時(shí)增加人力或安排二線班待命。預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施合理鎮(zhèn)靜規(guī)范操作 通過(guò)所有的約束、宣教等措施后，病人