呼吸機(jī)相關(guān)肺炎培訓(xùn)ppt課件

1、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎孫慧杰概念呼吸 機(jī) 相 關(guān)性肺炎(ventilatora ssociatedp neumonia,VAP)是患者接受機(jī)械通氣(MV) 48h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染，是MV過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管并行呼吸機(jī)治療2 d后出現(xiàn)全 身發(fā)熱，血中白細(xì)胞升高，胸部X線檢查顯示肺部有新增或擴(kuò)大的陰影面積，經(jīng)防污染標(biāo)本 刷采集到的下呼吸道標(biāo)本細(xì)菌定量培養(yǎng)10 cfu.m-1病原體VA P 致 病菌以革蘭氏陰性桿菌(GNB)居多(75.760a)其中銅綠假單胞菌為最常見的病原菌(36.36 %)，其次為腸桿菌科(27.2 7% ) 。病原體另有研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)MV使用時(shí)間不

2、同：早發(fā)性VAP(MV5d)多與口咽部定植菌誤吸和氣管插管時(shí)這些細(xì)菌被引人下呼吸道有關(guān)遲發(fā)性VAP(MV5d)多與咽部或胃、十二指腸定植菌的吸人有關(guān)，且致病菌多為耐藥菌發(fā)生的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素慢性阻塞性肺疾病燒傷神經(jīng)外科疾病急性呼吸窘迫綜合征誤吸綜合征再次插管和接受麻痹性藥物或腸道營養(yǎng)治療。危害病人住的時(shí)間平均延長天，死亡絕對危險(xiǎn)增加（范圍）。因此，預(yù)防可以降低并發(fā)癥率、死亡率和衛(wèi)生保健費(fèi)用。預(yù)防措施物理性措施 體位性措施藥物性措施防患于未然THANKS在評(píng)估臨床試驗(yàn)時(shí)，采用了下述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：臨床試驗(yàn)具備所有下列四項(xiàng)條件：隱蔽式隨機(jī)分組、盲法轉(zhuǎn)歸判定、意向治療分析、明確定義VAP。 2級(jí):不符合

3、上述條件任何之一。 3級(jí)：未嚴(yán)格隨機(jī)分組者。 氣管插管途徑根據(jù)項(xiàng)級(jí)臨床試驗(yàn)的直接證據(jù)，得出的結(jié)論是：經(jīng)口氣管插管的發(fā)生率低于經(jīng)鼻氣管插管。此外，這項(xiàng)試驗(yàn)和另外項(xiàng)級(jí)試驗(yàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口氣管插管與鼻竇炎發(fā)生率下降相關(guān)，以及沒有發(fā)生鼻竇炎的病人發(fā)生率較低。 指南意見：在需要?dú)夤懿骞軙r(shí)，建議采用經(jīng)口途徑的氣管插管。 系統(tǒng)查找上頜竇炎根據(jù)項(xiàng)隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)得出結(jié)論：在經(jīng)鼻途徑進(jìn)行氣管插管的病人中，系統(tǒng)查找上頜竇炎可以降低的發(fā)生率，但在經(jīng)口途徑進(jìn)行氣管插管的病人中，沒有支持系統(tǒng)查找上頜竇炎的證據(jù)。指南意見：證據(jù)不足，不做任何建議。 呼吸機(jī)通氣管道的更換頻率 根據(jù)項(xiàng)級(jí)臨床試驗(yàn)，得出的結(jié)論是：呼吸機(jī)通氣管道的

4、更換頻率不影響的發(fā)生率。較少更換呼吸機(jī)通氣管道并不與害處相關(guān)，而較多更換呼吸機(jī)通氣管道與費(fèi)用增加相關(guān)。指南意見：建議每例病人都使用新的通氣管道；如果管道被污染，則也要進(jìn)行更換；但不要定期更換通氣管道。 氣道濕化 濕化器類型。根據(jù)項(xiàng)級(jí)臨床試驗(yàn)，得出的結(jié)論是：與加熱濕化器（heated humidifier）相比，溫濕交換器（heat and moisture exchanger）可能與發(fā)生率略有下降相關(guān)。最近有幾項(xiàng)研究評(píng)估了新型溫濕交換器，并沒有證實(shí)有關(guān)使用溫濕交換器引起氣管插管阻塞的擔(dān)憂。費(fèi)用方面的考慮傾向于使用溫濕交換器。指南意見：在沒有禁忌證（如咯血或需要大的分鐘通氣量）的病人中，建議使用

5、溫濕交換器。濕化器更換頻率根據(jù)項(xiàng)級(jí)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，得出的結(jié)論是：較少更換溫濕交換器可能與發(fā)生率略有下降相關(guān)。降低濕化器更換頻率可被視為是降低費(fèi)用的一項(xiàng)措施。指南意見：建議每周一次更換溫濕交換器。 氣管吸痰器 根據(jù)項(xiàng)級(jí)和項(xiàng)級(jí)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，得出的結(jié)論是：吸痰器類型（開放式或封閉式）對發(fā)生率沒有影響。根據(jù)項(xiàng)級(jí)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，得出的結(jié)論是：每天一次定期更換和不定期更換封閉式吸痰器對發(fā)生率沒有影響。費(fèi)用方面考慮傾向于使用封閉式吸痰器，并只在有臨床指征時(shí)更換。指南意見：建議使用封閉式氣管吸痰器，每例新病人和有臨床指征時(shí)都要更換 聲門下分泌物引流 根據(jù)項(xiàng)級(jí)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，得出的結(jié)論是：聲門下分泌物引流與（

6、尤其是早發(fā)型）發(fā)生率的下降相關(guān)。 指南意見：建議臨床醫(yī)師應(yīng)考慮進(jìn)行聲門下分泌物引流。 胸部理療根據(jù)項(xiàng)級(jí)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，得出的結(jié)論是：胸部理療可能與發(fā)生率下降相關(guān)。但是，這項(xiàng)級(jí)臨床試驗(yàn)的方法學(xué)存在缺陷，并且缺乏普及使用該措施的可行性，這種情況妨礙了這項(xiàng)措施的廣泛應(yīng)用。指南意見：不做任何建議。 采用自動(dòng)翻身床治療根據(jù)項(xiàng)級(jí)和項(xiàng)級(jí)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，得出的結(jié)論是：使用自動(dòng)翻身床與發(fā)生率下降相關(guān)。但是，使用自動(dòng)翻身床的可行性和費(fèi)用問題可能成為實(shí)施這種措施的障礙。指南意見：建議臨床醫(yī)師 考慮使用自動(dòng)翻身床。 半臥位根據(jù)項(xiàng)級(jí)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，得出的結(jié)論是：與水平面成的半臥位與發(fā)生率下降相關(guān)。半臥位可能對一些病人不

7、安全，但為一種低費(fèi)用的可行措施。指南意見：建議沒有禁忌證的病人采用目標(biāo)為的半臥位。 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥在發(fā)生具臨床意義出血的危險(xiǎn)極低的病人中（例如，沒有凝血疾病的自主呼吸者），最低程度降低危險(xiǎn)的最佳選擇是避免應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥。在高危病人中（需要機(jī)械通氣小時(shí)者或有凝血疾病者），必須對出血危險(xiǎn)與危險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。根據(jù)項(xiàng)級(jí)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，得出的結(jié)論是：與安慰劑相比，使用硫糖鋁不影響的發(fā)生率。指南意見：在有應(yīng)激性潰瘍出血高危因素的病人中，建議不要使用硫糖鋁來降低危險(xiǎn)。 預(yù)防使用抗生素，包括選擇性腸道脫污染根據(jù)項(xiàng)薈萃分析的證據(jù)，得出的結(jié)論是：局部使用抗生素（鼻內(nèi)或口服）或靜脈滴注加局部使用抗生素進(jìn)行選擇性腸道脫污染與發(fā)生率下降相關(guān)。選擇性腸道脫污染的費(fèi)用效應(yīng)比的幅度尚不清楚。在消化道或氣管中局部使用抗生素而引起出現(xiàn)耐藥菌的遠(yuǎn)期危險(xiǎn)尚不清楚，這種措施可能有害。另外，只有靜脈滴