強直性脊柱炎的診治進(jìn)展ppt課件

1、強直性脊柱炎的診治進(jìn)展此ppt下載后可自行編輯 概述強直性脊柱炎：與人類白細(xì)胞抗原（HLA-B27）相關(guān)，病因不明的以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病特征性病理改變：肌腱、韌帶、骨附著點病變多發(fā)于10-40歲，男：女 5-10：1 發(fā)病率：0.3%（400萬）；1%-3% HLA-27（+） 中歐發(fā)病率高：0.86%強直性脊柱炎對患者造成嚴(yán)重影響HLA-B27與SpA1診斷關(guān)注問題5炎性腰背痛2AS診斷與鑒別3nr-axSpA和AS的關(guān)系4HLA-B27與SpA關(guān)系脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）：以炎性脊柱痛和好發(fā)下肢不 對稱性寡關(guān)節(jié)炎為特征脊柱關(guān)節(jié)炎包括： 強直性脊柱炎（AS） 未分化脊柱關(guān)節(jié)炎（uS

2、pA) 銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA） 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA） 炎性腸病關(guān)節(jié)炎（IBDA） Reiter綜合征 AS是脊柱關(guān)節(jié)炎家族中的一種AS遺傳性 HLA-B27在AS發(fā)病作用只占遺傳總危險性的16%， 與疾病相關(guān)，與性別、年齡無關(guān) 中國人和日本人最常見亞型是B*2704HLA-B27的陽性率：正常人群：6%-8% AS人群：90%：ReA和炎性腸病患者：60%-80% PsA患者：50%AS遺傳性同卵雙生子的患病一致率為75%，非同卵雙生子僅為13%。高度提示遺傳的作用父母患AS且HLA-B27陽性，基因遺傳給子女幾率50%，但并非都會發(fā)生AS。AS病人子女發(fā)病可能性小于1/10 如果子女HLA

3、-B27陽性，可能性增加到1/5 祖父傳給孫子機會少于1/202009ASAS炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)腰背痛在普通人群發(fā)生率高達(dá)80%炎性腰背痛是AS突出的表現(xiàn)，ASAS標(biāo)準(zhǔn)如下： 發(fā)病年齡3個月）且背痛發(fā)生45歲的患者，若患者滿足下列任一項：炎性背痛；HLA-B27陽性；影像學(xué)證實骶髂關(guān)節(jié)炎未治療的AS疾病進(jìn)程 AS應(yīng)早期治療如何診斷AS？ -1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)X線片（必要條件）雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上，單側(cè)3級以上臨床表現(xiàn)： 炎性下背痛持續(xù)3個月 必要條件+臨床 腰椎活動受限 表現(xiàn)中1項 擴胸度減少 Van der S, et al. Arthritis Rheum, 1984, 27: 361-

4、81984年紐約標(biāo)準(zhǔn)不利于早期診斷敏感性83%，特異性98%尤其對早期或不典型者易漏診 （10%的SpA表現(xiàn)不典型） 如何診斷早期的SpA？nr-axSpA和AS的關(guān)系 nr-axSpA：無放射學(xué)改變中軸脊柱關(guān)節(jié)炎； 兩者間在臨床特征、疾病負(fù)擔(dān)、NSAID和 TNF 治療反應(yīng)率均相近 部分既無放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎也無MRI下炎癥的 nr-axSpA患者，MRI下存在結(jié)構(gòu)性病變 研究認(rèn)為兩者是同一類疾病(axSpA)的不同亞組；部分研究強烈支持nr-axSpA是AS的早期階段 nr-axSpA的疾病負(fù)擔(dān)與AS相當(dāng) GESPIC和Kiltz為登記研究，ATLAS、ABILITY-1和Haibel為RC

5、T入組標(biāo)準(zhǔn)對疾病活動度有要求GESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14Haibel5nr-axSpA的疼痛水平與AS相當(dāng) GESPIC和Kiltz為登記研究，ATLAS和ABILITY-1為臨床RCTGESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14中軸SpA分類及可能的進(jìn)展規(guī)律2年內(nèi)10%2年內(nèi)20%如CRP增高，2年內(nèi)20%Sieper J, et al. Arthritis Rheum, 2013, 65(3):543-51.放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎顯現(xiàn)的時間依賴性nr-axSpA進(jìn)展為AS的比例DESIR隊列：早期axSpA的脊柱放射學(xué)進(jìn)展（EULAR2015年）方法：

6、納入小于3年病程IBP臨床疑診axSpA患者608人每年隨訪一次頸椎和腰椎X線片兩名閱片師分別獨立進(jìn)行mSASSS評分（0-72分），記算1年和2年的放射學(xué)進(jìn)展評分對基線時是否符合ASAS axSpA分類標(biāo)準(zhǔn)、影像支（改良紐約修定標(biāo)準(zhǔn)mNYC和/或ASAS定義的MRI骶髂關(guān)節(jié)炎陽性）、臨床支（CRP+/-），是否有骨贅亞組進(jìn)行分層分析結(jié)論：在早期axSpA患者2年的隨訪中可以觀察到脊柱放射學(xué)的進(jìn)展，符合紐約修定標(biāo)準(zhǔn)以及基線存在骨贅的患者放射學(xué)進(jìn)展較快。時間 (年)放射影像學(xué)所示骶髂關(guān)節(jié)炎韌帶骨贅骨化有放射影像學(xué)改變階段無放射影像學(xué)改變階段MRI所示骶髂關(guān)節(jié)炎Rudwaleit M et al.

7、 Arthritis Rheum 2005;52:1000-81984修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn) 未治療的SpA影像學(xué)變化階段 早期或稱SpA早期治療非常重要7年或2009年ASAS中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)（起病年齡45歲，腰背痛3個月）* SpA特征：炎性腰背痛（IBP）關(guān)節(jié)炎起止點炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對NSAIDs反應(yīng)良好SpA家族史HLA-B27陽性CRP升高影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎*+1條SpA特征 *HLA-B27陽性+ 2條SpA特征 * *影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎：MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性(急性)炎癥（明確的骨髓水腫或骨炎），高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎明確的

8、骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）敏感性82.9%, 特異性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年齡 45 歲.單獨影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎的敏感性為66.2，特異性為97.3%. * CRP升高是SpA 特征中的一項Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)活動性（急性）損傷脊髓水腫/骨炎滑膜炎附著點炎滑囊炎結(jié)構(gòu)破壞性（慢性）損傷軟骨下硬化侵蝕關(guān)節(jié)旁脂肪沉積骨橋/強直骨髓水腫/骨炎最具有特征性：信號強弱反應(yīng)炎癥強度位于關(guān)節(jié)周圍幾乎100%發(fā)展為平片下骶髂關(guān)節(jié)炎可于結(jié)構(gòu)性破壞同時存在或200

9、9年ASAS外周型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)加上以下2條: 關(guān)節(jié)炎 起止點炎 指趾炎 IBP既往史 SpA家族史加上以下1條：銀屑病炎癥性腸病前驅(qū)感染HLA-B27葡萄膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)證據(jù)（X線或MRI）Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:25-31.關(guān)節(jié)炎 或 附著點炎 或 指趾炎2009年ASAS中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)了HLA-B27和MRI對早期SpA的重要意義無影像結(jié)果時，如患者HLA-B27陽性并有2個其他SpA臨床特征也可診斷ASMRI提示骶髂關(guān)節(jié)炎病變早于平片，比CT優(yōu)越，明確的骨髓水腫或骨炎提示活動性急性炎癥，加一條其他SpA臨床特

10、征可診斷AS提高了SpA的敏感性和特異性強直性脊柱炎鑒別與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)?。嘿囂鼐C合征（Reiter綜合征） 典型特征：關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征 多呈非對稱性骶髂關(guān)節(jié)炎、非對稱的韌帶骨贅強直性脊柱炎鑒別 銀屑病關(guān)節(jié)炎 2/3患者先有銀屑病，也可早于銀屑病或 同時遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)受累 非對稱非邊緣性韌帶骨贅 腸病性關(guān)節(jié)炎 可以在IBD之前或者之后發(fā)生 性別上無差異 關(guān)節(jié)病變輕， 很少侵犯椎體前緣的上下角 （Romanus樣病變）強直性脊柱炎鑒別強直性脊柱炎鑒別 致密性骨炎 生育后女性多見， 病變位于骶髂關(guān)節(jié)下1/2處，且多呈三角形 關(guān)節(jié)面及骨質(zhì)無破壞，關(guān)節(jié)間隙整齊、清晰骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核X片示

11、右骶髂關(guān)節(jié)間隙消失，可見低密度區(qū)，內(nèi)有不規(guī)則密度增高影，右側(cè)髂骨明顯上移(圖a)，CT可見右骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)有大量死骨（圖b）及膿腫形成，伴有冷膿腫向前后方流注（圖c、d）AS與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別AS與彌漫性特發(fā)性骨肥厚鑒別DISH：至少4個連續(xù)椎體前縱韌帶骨化，椎間盤形態(tài)正常，無椎小關(guān)節(jié)硬化鑒別炎性下腰背痛纖維肌痛綜合征 休息時加重，隨伸展運動或活動而減輕，晨僵短，有精神壓力，11個壓痛點腰椎骨質(zhì)增生 休息后加重，活動后減輕，但過多活動加重，X線易鑒別SpA的治療目標(biāo)1治療關(guān)注問題38ASAS/EULAR推薦的AS治療 2對于axSpA早期干預(yù)3抗TNF治療對AS放射學(xué)進(jìn)展的影響4SpA的治療目標(biāo)緩

12、解癥狀體征(消除或盡可能最大程度地減輕癥狀)防止關(guān)節(jié)損傷(防止新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強直和脊柱變形)恢復(fù)功能(最大程度地恢復(fù)患者身體功能)提高生活質(zhì)量(包括社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等)防止脊柱疾病并發(fā)癥(防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎) 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會,中國風(fēng)濕病學(xué)會雜志2010;14(8):557-560 黃烽等,中國醫(yī)學(xué)雜志 2011;91(11):725-729 AS治療流程明確診斷病情活動評估中軸受累還是周圍有無臟器受累ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療推薦 Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.教

13、育指導(dǎo)運動物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑沙利度胺強直性脊柱炎疾病活動判斷BASDAI評價：大于4分表示病情活動 僅主觀指標(biāo)，判斷正確率小于50%ASDAS評價：小于1.3單位 不活動 1.32.1單位 中度活動 2.13.5單位 高度活動 大于3.5單位 極度活動 全面、實用、敏感、正確率達(dá)72% 運動鍛煉作用： 可以緩解癥狀 防止脊柱和關(guān)節(jié)殘疾 提高生活質(zhì)量 增強肌肉力量 增加肺活量方式：體操、太極拳、游泳時間：每周至少5次，每次半小時藥物治療 外周關(guān)節(jié)受累型非甾體類抗炎藥柳氮磺吡啶來氟米特甲氨蝶呤艾拉莫德TNF抑制劑

14、 中軸受累型為主非甾體類抗炎藥TNF抑制劑沙利度胺雙膦酸鹽藥物治療 合并頑固性肌腱端炎、髖關(guān)節(jié)受累、虹膜炎等 選用TNF抑制劑，越早使用，療效越明顯，越能降低復(fù)發(fā) 髖關(guān)節(jié)受累者預(yù)后差，需積極多藥聯(lián)合治療 柳氮+MTX 柳氮+沙利度胺 MTX+TNF抑制劑藥物治療合并虹膜炎盡量減少眼的使用外用激素點眼液和散瞳劑或結(jié)膜下、球旁注射激素口服激素1mg/Kg.d，7天后減量，34周后停用柳氮+TNF抑制劑（單抗類療效好與融合蛋白）激素+MTX或來氟米特丙球藥物治療 晚期患者 鈣片 維生素D 雙膦酸鹽類 關(guān)節(jié)置換或脊柱矯形手術(shù)關(guān)注axSpA早期干預(yù)Sieper J, Braun J. Rheum Dis

15、 Clin North Am. 2012;38(3):635-42.早期干預(yù)是否能夠提高臨床有效率？早期干預(yù)是否能夠改善停藥后復(fù)發(fā)？早期干預(yù)是否能夠預(yù)防結(jié)構(gòu)損傷？axSpA患者越早接受生物制劑治療，臨床療效越好Sieper J, et al . Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(3):635-42. Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63(6):665-70. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2012 Jul 7. 早期axSpA停藥后復(fù)發(fā)率比長病程患者低Haibel H et al. A

16、nn Rheum Dis. 2010;69:59. Baraliakos X et al. Arthritis Res Ther. 2005;7(3):R439-44.與延遲使用TNF抑制劑相比，早期使用放射學(xué)進(jìn)展率更低Haroon N et al. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2645-54.14121086420020406080100放射學(xué)進(jìn)展率累積概率發(fā)病10年內(nèi)開始TNFi治療發(fā)病10年后開始TNFi治療Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.指南制定小組全體一致同意：所有AS的治療推薦同樣適用于

17、中軸脊柱關(guān)節(jié)炎(包括nr-axSpA)證據(jù)顯示：TNF-拮抗劑治療早期疾病(nr-axSpA)的療效至少相同、甚至很有可能更優(yōu)(于AS) 2010年ASAS-EULAR指南 所有AS的治療推薦同樣適用于nr-axSpATNFi治療顯著降低放射學(xué)進(jìn)展風(fēng)險Haroon N et al. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2645-54.變量OR95% CIP值基線mSASSS1.071.051.090.001基線ESR (mm/h)1.021.011.040.001基線BASDAI1.10.981.20.09吸煙 (包/天年)1.061.021.090.002男性 vs. 女性1.520.782.970.22發(fā)病年齡1.020.991.050.07病程1.010.991.030.26HLA-B271.080.542.170.82TNFi治療0.520.30.880.02NSAID指數(shù)1.010.991.010.15長期使用抗TNF治療AS減少新骨形成Baraliakos X, et al. Ann Rheum Dis ;20148年后抗TNF治療組新骨形成顯著減少Baraliakos X, et al.