心功能不全病人護理課件

1、 心功能不全病人的護理 心內(nèi)一科：楊德梅時間：2017.02.10主要內(nèi)容慢性心力衰竭急性心力衰竭概述病因及誘因 發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則護理問題護理措施健康教育概述 心功能不全 又稱充血性心力衰竭心臟病變 引起 心肌收縮力減弱、舒張或排血受損 造 成 心排血量不能滿足代謝需要 器官、組織血液灌注不足 導(dǎo) 致 肺循環(huán)和、或體循環(huán)淤血 分型 按起病速度 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 按心衰發(fā)生部位 左心衰 右心衰 全心衰 按收縮，舒張性 收縮性心力衰竭 舒張性心力衰竭 慢性心力衰竭分級（NYHA，1928年）臨床表現(xiàn)心功能一級 體力活動不受限制心功能二級 體力活動輕度限制 日常活動可引起

2、氣急、心悸心功能三級 體力活動明顯限制 稍事活動即氣急、心悸，有輕度臟器淤血體征心功能四級 體力活動重度限制 休息時亦氣急、心悸，有重度臟器淤血體征 病因和誘因 長期心臟負荷過重 前負荷過重 后負荷過重 心肌損害缺血性心肌損害：如冠心病、心肌梗死彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌病等 慢性心力衰竭 前負荷過重 前負荷又稱容量負荷 見于 二尖瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣關(guān)閉不全 全身性血容量增多(甲狀腺功能亢進癥、慢性貧血、妊娠） 慢性心力衰竭 后負荷過重 后負荷又稱壓力負荷 見于高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄 慢性心力衰竭 誘發(fā)和加重因素 感染 最常見的誘因，呼吸道

3、感染常見心律失常 各種心律失常均可誘發(fā)，特別是快速心 律失常（房顫多見）身心過勞 重體力活動 精神壓力 情緒激動循環(huán)血量增加或銳減 輸液過多過快、高鹽飲食、妊娠、大量失血、嚴(yán)重脫水妊娠和分娩：使心臟負荷加重治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量 慢性心力衰竭 臨床表現(xiàn)左心衰竭 主要表現(xiàn)肺循環(huán)淤血右心衰竭 主要表現(xiàn)體循環(huán)淤血全心衰竭 同時有左心衰竭和右心衰竭的表現(xiàn) 慢性心力衰竭 發(fā)病機制 慢性心力衰竭各種病因心肌收縮力下降心臟負荷增加Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式心功能失代償慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭癥狀 呼吸困難 最早出現(xiàn)-勞

4、力性呼吸困難 最典型的-陣發(fā)性夜間呼吸困難 晚期出現(xiàn)-端坐呼吸 咳嗽、咳痰、咯血 白色泡沫痰 大量粉紅色痰發(fā)生急性肺水腫 全身癥狀 胃腸道、腎臟癥狀：食欲不振、惡 心嘔吐、少尿、夜尿、肝區(qū)腫脹等。 呼吸困難。表現(xiàn)為呼吸困難而發(fā)紺加重體征 心尖搏動增強,向左下移位 心率加快、第一心音減弱 奔馬律和交替脈 左心衰竭的特征性體征 肺底部-濕啰音、哮鳴音 左心室增大，伴左心房擴大心源性水腫:是右心衰竭的典型體征。頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征（+）肝臟腫脹、 壓疼發(fā)紺心臟體征:右心室和/或右心房肥大,心前區(qū)抬舉樣搏動,右室舒張期奔馬律及三尖瓣反流性雜音。早期下垂部位-凹陷型水腫下地活動者：足背、內(nèi)裸和脛前

5、明顯長期臥床患者:腰背部和骶尾部明顯X線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原發(fā)心臟病的診斷；發(fā)現(xiàn)肺瘀血的征象超聲心動圖：能更準(zhǔn)確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結(jié)構(gòu)情況；估計心臟舒縮功能。心-肺吸氧運動試驗：用于測定病人對運動的耐受量有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查放射性核素檢查 輔助檢查 慢性心力衰竭 治療原則去除病因減輕心臟的負荷 休息 飲食（控制飲食中鈉鹽的攝入：心功能級5g/天、心功 能級2g/天） 吸氧（給予持續(xù)氧氣吸入，流量2-4L/min） 利尿劑應(yīng)用 排鉀利尿劑（氫氯噻嗪）注意電解質(zhì)紊亂 袢利尿劑（呋塞米） 保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶） 慢性心力衰竭 治療原則 擴血管藥物 擴張小動脈，

6、減輕心臟后負荷如ACEI,卡托普利、貝那普利；受體阻滯劑，哌唑嗪等。 擴張小靜脈，減輕心臟前負荷臨床上以硝酸酯制劑為主，如硝酸甘油，硝酸異山梨酯（消心痛）。 慢性心力衰竭 治療原則正性肌力藥物 洋地黃類 作用-增強心肌收縮力,不增加耗氧 適應(yīng)癥 - 充血性心衰(尤其:伴房顫和室率增快) - 室上性心動過速,房顫房撲 禁忌癥 - 絕對禁忌癥:洋地黃中毒/過量 - 急性心梗24小時內(nèi) - 嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯 - 梗阻性肥厚型心肌病 慢性心力衰竭 治療原則 正性肌力藥物 洋地黃類 制劑 緩效：地高辛-口服 速效：毒毛花苷丙（西地蘭）-靜脈 毒性反應(yīng) 胃腸道 最早出現(xiàn)，有食欲不振、惡心嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng) 頭

7、痛、頭暈、視力模糊、黃綠色眼 心血管系統(tǒng) 各種心律失常（最常見：室性期前收縮二聯(lián)律) 慢性心力衰竭 治療原則正性肌力藥物 其他強心藥 受體興奮劑（多巴胺、多巴酚丁胺） 特別適用于急性心肌梗死伴心力衰竭的患者 磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)、米力農(nóng)） 受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛） 慢性心力衰竭 護理問題 氣體交換受損 與左心衰竭至肺循環(huán)淤血有關(guān) 體液過多 與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉 潴留、低蛋白血癥有關(guān) 焦慮 與病程長、病情反復(fù)與擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 活動無耐力 與心功能不全、心排出量下降有關(guān) 潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒 、電解質(zhì)紊亂 慢性心力衰竭 護理措施 一般護理：休息與活動 根據(jù)心功能情況決

8、定 慢性心力衰竭 護理措施 心功能四級心功能三級心功能二級心功能一級必須嚴(yán)格臥床休息，給予半臥位或坐位臥床休息為主，限制活動量為宜可起床稍事輕微活動不限制活動，但增午休時間 慢性心力衰竭 護理措施 病情觀察一、注意觀察水腫的消長情況二、監(jiān)測病人呼吸困難 一般為2-4L/min，肺心病病人1-2L/min持續(xù)吸氧三、密切觀察體溫、咳嗽、咳痰、呼吸音等改變四、排便觀察五、定期監(jiān)測血電解質(zhì)就酸堿平衡情況六、觀察肢體狀況 慢性心力衰竭 護理措施 輸液的護理嚴(yán)格控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫 飲食高蛋白、高維生素易消化清淡飲食少量多餐，避免過飽；限制水、鈉攝入 加強皮膚、口腔護理 慢性心力衰竭 用

9、藥護理 利尿藥 應(yīng)與保鉀利尿劑同時使用 易發(fā)生靜脈血栓 定期測量體重、記錄每日出入量注意底鉀表現(xiàn)：有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等處理：宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲 靜脈補鉀每500ml液體kcl含量不宜超過1.5g 慢性心力衰竭 用藥護理 給藥前詢問有無惡心、嘔吐， 心率60次/分，節(jié)律發(fā)生變化， 考慮中毒可能，立即停藥 配伍禁忌 注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮 等藥物合用，以免增加藥物毒性。 嚴(yán)密觀察用藥后毒性反應(yīng)洋地黃類 慢性心力衰竭 洋地黃類中毒處理 停洋地黃類藥物 停用排鉀利尿藥 補充鉀鹽 糾正心率失常 慢性心力衰竭 護理措施用藥護理擴血管藥 硝酸甘油：嚴(yán)格掌 握速數(shù)，監(jiān)測血

10、壓、心率 其它：心理護理 慢性心力衰竭 健康教育向病人及其家屬講解疾病的誘因指導(dǎo)病人自我護理方法幫助病人合理安排活動與休息告知病人應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不得隨意增減或撤換藥物指導(dǎo)病人加強病情監(jiān)測強調(diào)病人定期門診隨訪育齡婦女應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下控制妊娠與分娩 慢性心力衰竭 急性心力衰竭 病因急性廣泛心肌梗死高血壓急癥嚴(yán)重心律失常輸液過多過快 臨床表現(xiàn) 癥狀：重度呼吸困難，頻率達30-40次/分咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰被迫采取坐位體征：心率和脈率增快兩肺布滿濕羅音和哮鳴音心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律急性心力衰竭 治療原則體位 腿下垂坐位或半坐臥位吸氧 高流量（6-8L/min）吸氧 乙醇（20%-30%）濕化鎮(zhèn)

11、靜 嗎啡利尿劑急性心力衰竭 治療原則血管擴張劑強心劑 重度二尖瓣狹窄患者禁用 急性心肌梗死24小時內(nèi)一般不宜使用平喘糖皮質(zhì)激素應(yīng)用四肢輪扎三肢結(jié)扎法急性心力衰竭 護理問題 氣體交換受損 與肺水腫有關(guān) 恐懼 與呼吸困難有關(guān) 清理呼吸道無效 與肺淤血、呼吸道內(nèi)大量泡沫痰有關(guān) 潛在并發(fā)癥 心源性休克、呼吸道感染、 下肢靜脈、血栓形成急性心力衰竭 護理措施 充分休息 協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂 吸氧 給予高流量吸氧，6-8L/min 保持呼吸道暢 飲食、病情監(jiān)測、心理護理 用藥護理 控制靜脈輸液速度，一般20-30滴/分嗎啡：注意病人有無呼吸抑制、心動過緩利尿劑：監(jiān)測電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂血管擴張：防止低血壓硝普鈉：現(xiàn)用