危重癥的早期識別及安全管理ppt課件

1、 危重癥的早期識別及安全管理江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倪 海 濱什么樣的病人才算是危重病人？危重病人或潛在的危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人。危重病人的識別意義：對危重病早識別、早重視、早搶救、早告知；可以提高搶救成功率，減少醫(yī)療隱患及醫(yī)療糾紛。醫(yī)療安全刻不容緩?fù)ㄟ^對美國30,121 份病例的回顧調(diào)查顯示:3.7%的病人發(fā)生了醫(yī)療意外事件27.6%是因為疏忽僅在紐約, 因疏忽導(dǎo)致醫(yī)療意外的病人達27,179例 Harvard Medical Practice Study; NEJM 1991 :澳大利亞 1995年澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究: 回顧了28家醫(yī)院的1萬4千例病例(MJA 1995

2、): 16.6%的病人發(fā)生醫(yī)療意外事件 其中51%是可以預(yù)防的 4.9%(116例)導(dǎo)致死亡13.7% (318例) 永久殘疾 醫(yī)院有多危險?Lakshmi Halasyamani, MD, Michigan這是最危險的醫(yī)院/科室！ 沒有記錄 沒有評估 沒有糾正措施 沒有預(yù)案。甚至沒有病人 通過對生命體征的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP C、A、U、S 急危重癥的快速識別要點床邊易獲得的快速輔助檢查血糖 血氣分析 心電圖 超聲等 急危重癥的快速識別要點體溫 高熱 感染性發(fā)熱 非感染性發(fā)熱 體溫不升 呼吸頻率異常節(jié)律異常深度異常聲音異常呼吸道緊急狀態(tài)的表現(xiàn)憋氣（氣急

3、）、躁動、紫紺三凹征、鼻翼扇動大汗、心動過速、血壓下降氧飽和度下降呼吸頻率減慢，8次/分危險的征兆聽診呼吸音消失病人睡覺時“打呼?！薄⒉∪嘶杷胁恍鸦杷?鎮(zhèn)靜病人行經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)/腹脹氧分壓下降血壓高血壓急癥 各種原因的休克 休克分類心源性低血容量性分布性梗阻性病因分類血流動力學(xué)分類 低血容量性休克 創(chuàng)傷性休克 過敏性休克 神志淡漠、嗜睡焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務(wù)必重視檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定等鎮(zhèn)靜藥物。 意識障礙瞳孔 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止、中腦卒中，瞳孔縮小提示中毒、橋腦卒中，而一大一小為腦

4、疝形成。尿量少尿或無尿：鑒于休克、發(fā)熱、腎功能衰竭、尿路梗阻等。多尿：常見于尿崩癥、糖尿病等皮膚黏膜紫紺表示嚴重缺氧蒼白提示血管收縮或貧血大汗表示交感神經(jīng)亢進，胸痛大汗、腹痛大汗均為重癥皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜瘀斑說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC。心電圖ACS心律失常動態(tài)觀察水電酸堿失衡高鉀血癥低鉀血癥代酸：酮癥、腎小管酸中毒 急危重癥的處理技巧最重要的專業(yè)思路與對策最基本的五項急救首要措施ABCD急救流程各種支持療法與高級手段最重要的專業(yè)思路與對策判 斷 但暫不診斷對 癥救 命但暫不對因 但暫不治病 對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”“先救人再治病”原則病因治療

5、確定診斷搶救黃金時間 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！基本五項急救首要措施體位仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道吸痰、氣管插管建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠循環(huán)監(jiān)測心率、血壓、尿量、血乳酸急救首要措施通氣吸氧、無創(chuàng)、有創(chuàng)、脈搏氧臨床癥狀：意識狀態(tài)改變四肢濕冷皮膚出現(xiàn)花斑急性少尿（尿量1.5或APTT60秒）那些情況提示病人可能是早期休克？組織灌注參數(shù)：乳酸升高（2mmol/L）毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑四肢濕冷血流動力學(xué)參數(shù)：血壓下降（收縮壓90mmHg；平均動脈壓40mmHg）器官功能障礙參數(shù)：低氧血癥（PaO2/FiO2300）急性少尿（尿量1.5或APTT60秒）腹

6、脹（無腸鳴音）血小板減少癥（血小板計數(shù)4mg/L,或70mmol/L）炎癥參數(shù)：白細胞增多癥（白細胞計數(shù)12000/L）白細胞減少癥（白細胞計數(shù)10%C反應(yīng)蛋白正常2個標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素正常2個標(biāo)準(zhǔn)差嚴重創(chuàng)傷的診斷CRAMS 8分ISS （Injury severity score）16分創(chuàng)傷性凝血功能障礙稀釋性凝血障礙 出血/大量補液功能性凝血障礙 低體溫/酸中毒消耗性凝血障礙 血小板/凝血因子消耗 出血和凝血的監(jiān)測不推薦單獨使用HCT評價出血程度推薦監(jiān)測血乳酸或堿剩余作為評估出血和休克程度的敏感指標(biāo)推薦重復(fù)監(jiān)測PT APTT FIB PLT推薦使用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血限制性液體復(fù)蘇/低容量液體復(fù)

7、蘇（允許性低壓復(fù)蘇）短時間內(nèi)使組織處于適當(dāng)?shù)牡凸嘧?，避免了早期積極液體復(fù)蘇時所造成的不良反應(yīng)無腦損傷的創(chuàng)傷，傷后最初階段應(yīng)將收縮壓維持在8090mmHg直至大出血被止住合并嚴重創(chuàng)傷性腦損傷（GCS8）和失血性休克的患者應(yīng)將平均動脈壓維持在80mmHg創(chuàng)傷患者的院前積極液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致嚴重創(chuàng)傷患者出現(xiàn)繼發(fā)性腹腔間隔室綜合征早期大量靜脈補液會導(dǎo)致創(chuàng)傷患者的凝血功能障礙發(fā)生率增加補液2000ml，凝血功能障礙發(fā)生率40%補液3000ml，凝血功能障礙發(fā)生率50%補液4000ml，凝血功能障礙發(fā)生率70%ISS16的多發(fā)傷患者，院前補液量1500ml（SBP60mmHg）的生存率高于院前補液量1500

8、ml升壓藥和正性肌力藥在液體治療無效的情況下，應(yīng)使用升壓藥來維持目標(biāo)動脈壓若存在心功能障礙，應(yīng)給予正性肌力藥低體溫低體溫增加嚴重出血的風(fēng)險；創(chuàng)傷患者的低體溫是出血和死亡的獨立危險因素低體溫可導(dǎo)致：血小板功能改變、凝血因子功能受損（體溫每下降1，功能下降10%）、酶功能抑制和纖維蛋白溶解防止低體溫的方法移除濕衣物保暖，避免額外熱量丟失提高環(huán)境溫度空氣加溫輸注液體加溫體外加溫設(shè)備紅細胞/血小板/凝血因子輸注血漿與紅懸的比例1：1血小板應(yīng)維持：50*109/L以上FIB低于1g/L使用冷沉淀：50mg/kg（冷沉淀300mg/u） 嚴重創(chuàng)傷出血患者推薦3小時內(nèi)使用：氨甲環(huán)酸1g靜脈推注隨后氨甲環(huán)酸1

9、g q8h 靜脈推注若采取常規(guī)措施積極控制出血后仍然持續(xù)存在大出血且伴創(chuàng)傷性凝血病，建議使用重組活化凝血因子（rFa，諾其）。預(yù)防血栓建議盡可能使用間歇充氣加壓裝置和（或）抗血栓長襪來預(yù)防血栓形成。建議在出血控制后24 h內(nèi)，應(yīng)用藥物預(yù)防血栓形成Risk assessment as a guide to thrombosis prophylaxis 抗凝出血風(fēng)險評估肺栓塞肺栓塞危險分層肺栓塞病例（一）陳XX，女，62歲。因“膽囊切除術(shù)后2天，呼吸困難伴神志淡漠6小時”于2013-05-23 14:27 入院?；颊?天前于南京市棲霞區(qū)醫(yī)院在全麻下行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 6小時前在南京市某醫(yī)院無明

10、顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，胸悶氣短，口唇紫紺，時血氧飽和度80%左右（吸氧情況下），動脈血氣示：PO2 48mmol/L 。我院急診就診，時測體溫36.6，BP 164/84mmHg聽診兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，腹部腹腔鏡切口已紗布覆蓋。急查心電圖示：室性期前收縮、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；動脈血氣示：PH 7.445、PCO2 38.8mmHg、PO2 30.1mmHg血常規(guī)示：WBC 10.14x109/L、N 65.2%、Hb 93g/L、HCT 28.100、高敏CRP 17mg/L；凝血示：PT 13.10、INR 1.17、APTT 33.7s、DD 4.

11、144mg/L。肺栓塞病例（一）入院后予以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，抗凝，改善心功能等。 入院后查B型鈉尿肽:233.0Pg/ml；生化示：葡萄糖:6.54mmol/L 、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:55U/L 、鈣:2.07mmol/L 、尿酸:82umol/L 、肌酸激酶:144U/L。心梗三項示各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。急查胸部CTA示：兩側(cè)肺動脈小分支內(nèi)見多發(fā)充盈缺損，考慮肺栓塞、肺動脈高壓。 肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）首選普通肝素，肝素泵入2h后復(fù)查凝血示APTT高達110.1s，予停用肝素2h后復(fù)查APTT至74.5s。今查血小板較前呈下降趨勢，為降低血小板減少及凝血功能障礙風(fēng)險，并方便監(jiān)

12、測，改予依諾肝素鈉（克賽）皮下注射聯(lián)合華法林口服。 肺栓塞病例（一）2013-06-04 09:52 患者神清，精神可，無不適主訴，無嘔血黑便，無牙齦出血，皮膚黏膜無出血點，生命體征平穩(wěn)。 復(fù)查肺動脈CTA結(jié)果示：肺栓塞復(fù)查，原兩側(cè)肺動脈分支內(nèi)充盈缺損已消失。 肺栓塞病例（一）病例二王XX，女，64歲。因“咳嗽咳痰伴胸悶一周，暈厥二次”入院。既往體檢。查體：神清，心率100次/分，血壓90/55，右肺呼吸音稍低。腹軟，雙下肢無水腫。床邊心超顯示右心房右心室明顯增大，右心房內(nèi)可見可疑血栓。肝素的抗凝治療起始靜脈負荷劑量為80u/kg靜推，后予18u/(kgh)劑量靜脈泵入，首次靜脈負荷后4-6h

13、監(jiān)測APTT，使APTT維持于正常值的1.5-2.5倍（46-70s）?；颊?013-03-12下午13時左右至介入科行經(jīng)右側(cè)股靜脈選擇性肺動脈造影及取栓術(shù)，胸悶、氣喘明顯好轉(zhuǎn)。肺栓塞病例（二）患者肝素治療已8天，華法林治療5天患者神志清晰，精神可，無特殊不適主訴，6分鐘步行約500米，無明顯胸悶氣喘，食納可，睡眠可，二便正常。查體: 體溫 36.5， 脈搏 82次/分， 呼吸 16次/分， 血壓 130/64mmHg。 肺栓塞病例（二）心跳呼吸驟停 心臟驟 停 心臟驟停：是指各種原因所致心臟射血功能突然終止。心電圖類型為心室顫動或無脈性室性心動過速，其次為心室靜止及無脈電活動。 心臟驟停后即出現(xiàn)意識喪失，脈搏消失及呼吸停止，經(jīng)及時有效的心肺復(fù)蘇部分患者可獲存活。 心肺復(fù)蘇電擊除顫復(fù)蘇藥物胸外心臟按壓徒手開放氣道人工呼吸機械通氣 A 判斷+氣道 C 循環(huán) B 呼吸 D 除顫CABD急救流