醫(yī)學(xué)課件：原發(fā)免疫性血小板減少癥

1、原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia, ITP）主要內(nèi)容概念變遷病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及分型治療方案及進(jìn)展國(guó)際背景國(guó)際工作組專家共識(shí)Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood 2009;113:2386-93Internation

2、al consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood, 2010, 115: 168-186.ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)成人特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷治療專家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組中華血液學(xué)雜志 2009;30(9):647-648ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)修訂版中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組中華血液學(xué)雜志 2011;32(3):218-219成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)（修訂版）ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂） ITP的命名特發(fā)性血小板減

3、少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immnue thrombocytopenia, ITP)關(guān)注ITP免疫性血小板減少癥 ( immune thrombocytopenia，ITP )是獲得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病1/3。出血事件計(jì)數(shù)/(人*年）致死性出血0.4%1.2%13%0.350.300.250.200.150.100.050.00 60非致死性出血2.5%7.3%1.751.501.251.000.750.500.250.00 6072%Cohen YC, et al. Ar

4、ch Intern Med 2000; 160:16301638.出血風(fēng)險(xiǎn)（按年齡分組）年齡(歲）年齡(歲）慢性ITP患者生活質(zhì)量低于癌癥患者American Journal of Hematology DOI 10.1002/ajh 2008與ITP患者比較：高血壓(P1cm) *17內(nèi)臟出血：嘔血、黑糞、咯血、尿血、陰道出血等顱內(nèi)出血可致劇烈頭痛，意識(shí)障礙，是本病致死的主要原因其他：出血量過大可出現(xiàn)程度不等的貧血、血壓降低、甚至失血性休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)慢性型：主要見于成人起病方式：起病隱匿，多在常規(guī)查血時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期月經(jīng)過多者，可出現(xiàn)失血性貧血少數(shù)病程超過半年者，可有輕度脾大臨床表現(xiàn)慢性

5、型：出血傾向：多數(shù)較輕而局限，但易反復(fù)?？杀憩F(xiàn)為皮膚、粘膜出血嚴(yán)重內(nèi)臟出血較少見，但月經(jīng)過多常見，在部分患者可為唯一的臨床癥狀可因感染等驟然加重，出現(xiàn)廣泛而嚴(yán)重的皮膚粘膜出血新診斷的ITP：指確診后3個(gè)月以內(nèi)的ITP患者。持續(xù)性ITP：指確診后312個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的ITP患者。ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂） ITP的分型重癥ITP：指血小板10109/L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀且需要用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。難治性ITP：

6、指滿足以下所有三個(gè)條件的患者：脾切除后無(wú)效或者復(fù)發(fā); 仍需要治療以降低出血的危險(xiǎn)；除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為ITP。ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂） ITP的分型至少2次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常。脾臟一般不增大。骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙。排除其它繼發(fā)性血小板減少癥，如：假性血小板減少、先天性血小板減少、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少等。診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查 ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂） ITP的診斷診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板膜抗原特異性自身抗體檢測(cè)： MAIPA（Monoclonal antibody immobilizati

7、on of platelet antigen assay）法檢測(cè)抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。但實(shí)驗(yàn)方法尚待標(biāo)準(zhǔn)化。 血小板生成素（TPO）可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），從而有助于鑒別ITP與不典型再障或低增生性MDS。 幽門螺桿菌檢測(cè)、HIV、HCVITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂） ITP的診斷脾切除 藥物治療 硫唑嘌呤 環(huán)孢素A達(dá)那唑抗CD20單克隆抗體 （美羅華）TPO及其受體激動(dòng)劑: 雷米斯汀;艾曲泊帕；特比澳；長(zhǎng)春堿類 ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂） 成人ITP的治療腎上腺糖皮質(zhì)激素： 大劑量地塞

8、米松 潑尼松丙種球蛋白（IVIg）一線治療：二線治療：以發(fā)病機(jī)制為依據(jù)的ITP 治療促進(jìn)血小板生成： - rh-TPO （特比澳） -AMG531 （雷米斯汀） -Eltrombopag （艾曲泊帕）抑制血小板破壞： - Steroids （甾體類激素） - Splenectomy （切脾） - IVIg （免疫球蛋白） - Rituximab （美羅華）治療原則*27ITPplt30109/L無(wú)出血癥狀觀察、隨訪有出血癥狀無(wú)論plt減少程度積極治療目標(biāo)plt口腔科檢查：10109/L小手術(shù)：50109/L拔牙或補(bǔ)牙：30109/L大手術(shù)：80109/L自然分娩：50109/L剖腹產(chǎn)：8010

9、9/L*28ITP治療原則下述的危險(xiǎn)因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)： 年齡和患病時(shí)間，隨著患者年齡增加和患病時(shí)間延長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)加大； 血小板功能缺陷； 凝血因子缺陷； 未被控制的高血壓； 外科手術(shù)或外傷； 感染； 必須服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥物。*29治療一般治療血小板低于20109/L者應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷。避免應(yīng)用降低血小板數(shù)量及抑制血小板功能的藥物特殊治療腎上腺糖皮質(zhì)激素 脾切除 免疫抑制劑 輸血及血小板懸液其它*30成人ITP一線治療腎上腺糖皮質(zhì)激素： 潑尼松 大劑量地塞米松靜脈輸注丙種球蛋白（IVIg）治療 *31一線治療皮質(zhì)激素：首選，近期有效率約為80。劑量與用法：潑尼松，

10、從1.0mg/(kgd)開始，分次或頓服，嚴(yán)重者用地米或甲強(qiáng)龍靜點(diǎn)，好轉(zhuǎn)后改口服待血小板升至正?；蚪咏：?逐步減量(每周減5mg)，最后以510mg/d維持治療36個(gè)月。治療4周，仍無(wú)反應(yīng)，說明潑尼松治療無(wú)效，應(yīng)迅速減量至停用也可使用大劑量地塞米松（HD-DXM），40mg/d4天，無(wú)效患者可在半月后重復(fù)一次。注意：監(jiān)測(cè)血壓、血糖的變化，預(yù)防感染，保護(hù)胃粘膜。一線治療靜脈輸注丙種球蛋白（IVIg）適應(yīng)證ITP的緊急治療不能耐受腎上腺糖皮質(zhì)激素或者擬行脾切除前準(zhǔn)備合并妊娠或分娩前部分慢作用藥物（如達(dá)那唑或硫唑嘌呤）發(fā)揮療效前劑量和用法400mg/(kgd)5天1.0g/(kgd)，用1天，嚴(yán)

11、重者連用2天*32*33二線治療脾切除 藥物治療 硫唑嘌呤 環(huán)孢素A 達(dá)那唑 抗CD20單克隆抗體（利妥昔單抗） TPO 和 TPO 受體激動(dòng)劑:AMG531;eltrombopag 長(zhǎng)春堿類 *34二線治療脾切除：有效率約為70-90適應(yīng)證 正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3-6個(gè)月無(wú)效；糖皮質(zhì)激素維持量需大于30mg/d；有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證；51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。禁忌證年齡小于2歲；妊娠期；因其他疾病不能耐受手術(shù)。*35二線治療免疫抑制劑治療：不宜作為首選。適應(yīng)證： 糖皮質(zhì)激素或脾切除療效不佳者；有使用糖皮質(zhì)激素或脾切除禁忌證；與皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少皮質(zhì)激素的用量主要藥物長(zhǎng)春新堿環(huán)磷

12、酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素*36治療其他達(dá)那唑：為合成雄性激素，300600mgd，口服，23個(gè)月為一療程，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用作用機(jī)制與免疫調(diào)節(jié)及抗雌激素有關(guān)。氨肽素：1gd，分次口服，8周為一療程。有報(bào)道其有效率可達(dá)40。中醫(yī)藥：應(yīng)用中醫(yī)藥等治療慢性型ITP，有一定療效難治性ITP治療難治性ITP，可選用下述治療環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療嗎替麥考吩酯（驍悉）氨苯砜干細(xì)胞移植中藥臨床試驗(yàn)*37抗CD20單克隆抗體Rituximab （美羅華）的作用機(jī)制清除CD20+B細(xì)胞克隆1、補(bǔ)體激活（complement activation）2、ADCC （antibody-dependent cytotoxicit

13、y）3、誘導(dǎo)凋亡（apoptosis induction）4、抗增殖效應(yīng)（antiproliferative effect）5、Fc受體多態(tài)性（Fc receptor polymorphism）增加Treg細(xì)胞數(shù)量，改善其功能美羅華在治療ITP中的地位：2005年美羅華作為脾切除術(shù)后失敗的患者的治療選擇 Annu.Rev.Med. 2005.56:425-42美羅華在治療ITP中的地位：2008年美羅華作為復(fù)發(fā)/激素依賴的患者的治療選擇，與脾切除術(shù)平行British Journal of Haematology, 2008,143,16-26起效慢 中位起效時(shí)間約38天（1-56天） 治療早期

14、出血風(fēng)險(xiǎn)大 美羅華治療ITP中的主要問題：Ann Intern Med, 2007,146:25-33停藥后反復(fù)重組人血小板生成素及其受體激動(dòng)劑治療 ITP臨床特點(diǎn)：起效快，有效率高停藥后反復(fù)美羅華聯(lián)合特比澳治療激素?zé)o效/依賴的ITP美羅華：起效時(shí)間長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但維持時(shí)間長(zhǎng)，有效率較高血小板破壞減少特比澳：起效迅速，停藥后血小板計(jì)數(shù)易回落血小板生成增加治療方案美羅華：375 mg/m2，每周給藥一次，分別于第1天，8天，15天，22天應(yīng)用（共4劑）。特比澳：300U/Kg/d，ih，14天 若PC50 109/L，停用TPO。美羅華聯(lián)合特比澳治療激素?zé)o效/依賴的ITPCD20單抗（美羅華）聯(lián)合重組人