關注高血壓合并CKD患者的腎病進展及心血管預后波依定頁PPT課件

1、關注高血壓合并CKD患者的腎病進展及心血管預后中國CKD患者合并CVD的情況中國調(diào)查顯示，慢性腎臟病合并心血管疾病的患病率同樣值得關注31.5%27.7%58.5%16.5%010203040506070冠狀動脈病左心室肥厚充血性心衰大血管動脈患病率（%）粥樣硬化中國5個省市、自治區(qū)7家三級甲等醫(yī)院2019年至2019年收治的1239例慢性腎臟病患者進行的流行病學調(diào)查。（腦卒中（CVA）5.6%）侯凡凡等. 中華醫(yī)學雜志. 2019; 85(7):458-63.CVD是CKD患者的首要致死原因，高于疾病本身Drey N, et al. Am J Kidney Dis. 2019;42(4):6

2、77-84分析了4228例新診斷的CKD 患者（SCr1.7mg/dl持續(xù)6個月），平均隨訪5.5年隨著血壓的升高，GFR顯著下降9598101104107110113116119r = 0.69; P 0.05MAP (mmHg)GFR (mL/min/年) 130/85140/90未經(jīng)治療的高血壓0-2-4-6-8-10-12-14Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-61.隨著血壓升高，CKD患者罹患CVD風險增加來自日本的10項以社區(qū)為基礎的隊列研究的數(shù)據(jù)，共30,657名40-89歲之前無CVD或腎衰的受試者，平均隨訪7.

3、4年，評估GFR下降與CVD風險之間的相關性。Ninomiya T, et al. Circulation . 2019;118:2694-701ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2（n=21,166）（n=1,867）正常、高血壓前期、1級和2級高血壓根據(jù)JNC 7指南定義進行劃分Mancia G, et al. J Hypertens 2019, 25(6): 1105-87 Chobanian AV, et al. JAMA 2019, 289(19): 2560-72Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).

4、Am J Kidney Dis 2019, 43(5 Suppl 1): S1-290.JNC72019 ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎臟病臨床實踐指南 嚴格控制血壓延緩腎病進展降低心血管疾病風險降壓治療、延緩CKD進展、降低CVD風險，是高血壓合并CKD患者的三大治療目標鈣拮抗劑與RAAS阻斷劑聯(lián)合是理想的聯(lián)合方案Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 2019;4(1):42-50.Schoolwerth AC, et al. Circulation. 2019;104:1985-91.ACEI/利尿劑ACEI/CCBsARB/利尿劑ARB

5、/CCBsACEI+ARB雙重阻斷RAAS不被指南所推薦AHA聲明：ACEI聯(lián)合利尿劑是急性腎功能衰竭的誘因之一ASH聯(lián)合降壓治療意見書推薦的優(yōu)選聯(lián)合方案適合高血壓合并CKD患者的理想降壓藥物FACTS研究： 波依定聯(lián)合ACEI降壓達標率高達80%一項多中心、隨機、開放臨床試驗。評價以非洛地平緩釋片為基礎的聯(lián)合美托洛爾、賴諾普利或氫氯噻嗪的聯(lián)合用藥方案與非洛地平緩釋片單藥比較其對中國輕、中度原發(fā)性高血壓患者治療12周后血壓達標率及安全性、耐受性情況Chen YY,et al. Journal of Peking University. 2019;39(6):619-23.血壓達標率（%）78.

6、778.679.002040聯(lián)合氫氯噻嗪（n=91）聯(lián)合美托洛爾(n=84)聯(lián)合賴諾普利（n=84）8W80.280.574.112W60血壓達標：BP1.5mg/dl的患者(n=470)HOT-腎病亞組分析：以波依定為基礎的聯(lián)合方案對于伴腎功能受損的高血壓患者有效降壓Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2019; 12: 218-25 HOT-腎病亞組分析：以波依定為基礎的聯(lián)合方案治療伴腎功能受損的高血壓患者，舒張壓達標率高87.5%89.1%73.0%73.6%0%20%40%60%80%100%血肌酐1.5mg/dl（n = 18127）血肌酐1.5m

7、g/dl（n = 470）達標率（%）舒張壓 90mm Hg舒張壓 85mm HgRuilope LM,et al. J Am Soc Nephrol 2019;12:218-25.非洛地平可改善自發(fā)性高血壓大鼠的腎血流動力學一項動物實驗，評估非洛地平和依那普利（單用或聯(lián)用）在10組19周齡的自發(fā)性高血壓大鼠中的腎臟保護效應。左旋 -硝基 -精氨酸甲酯 (L-NAME)加劇自發(fā)性高血壓大鼠(SHR)腎臟硬化的進程,建立高血壓性慢性腎功能不全大鼠模型Francischetti A, et al. Hypertension 2019;31;795-80130mg/kg/d(n=10)30mg/kg

8、/d(n=8)均15mg/kg/d(n=9)(n=9)非洛地平在伴微量白蛋白尿的高血壓患者中,有效降低尿白蛋白排泄率一項雙盲、交叉研究，入選了17例伴微量白蛋白尿的輕-中度高血壓患者，經(jīng)2周安慰劑治療的洗脫期后，基于非洛地平8mg/d治療12周，觀察非洛地平對微量白蛋白尿和腎血流動力學的影響。Erley CM, et al. Hypertension 1993;21;810-815非洛地平在伴腎功能損害的難治性高血壓的治療中，有效延緩腎小球濾過率的降低研究納入了14例伴腎功能受損的重度高血壓患者，所有患者服用非洛地平前均接受3或4種降壓藥物，但血壓仍控制不佳8例腎功能中度受損患者的腎小球濾過率

9、在非洛地平治療6個月及12個月時均顯著增加，其中有6人在隨訪的5-8年中對腎小球濾過率的情況進行復查，結(jié)果顯示之前非洛地平治療的改善情況得到了維持治療6個月后基線腎小球濾過率（ml/min）治療12個月后非洛地平起始劑量：5-10mgn=8706356020406080P0.05P0.02 Herlitz H. Kidney Int Suppl. 1992;36:S110-3非洛地平聯(lián)合ACEI較單藥治療可延緩高血壓伴非糖尿病腎病患者的腎病進展一項前瞻性、隨機、多中心研究，納入了158例利尿劑和阻滯劑治療但血壓未控制的高血壓伴非糖尿病腎病患者，隨機接受非洛地平2.5-20mg、雷米普利2.5-

10、20mg或兩藥劑量減半聯(lián)合治療2年Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2019; 16: 2158-65非洛地平可改善實驗大鼠醛固酮誘導的心臟受損Matsubara BB, et al. Braz J Med Biol Res. 2019 ;43(5):506-14.*與對照組相比P0.05CTL CNEP ALDO 加入非洛地平CTL CNEP ALDO 加入非洛地平184268161412100184268161412100右室損害評分左室損害評分*評估了在單側(cè)腎切除的大鼠中，非洛地平對由攝入高醛固酮鈉造成的心臟和腎臟損害的保護作用。將大鼠分成

11、3組， CNEP (單側(cè)腎切除，飲用水中加 1% NaCl , n = 9); ALDO (與CNEP組相同，同時連續(xù)靜脈滴注0.75 g/h醛固酮, n = 12)；ALDOF (與ALDO組相同，同時 在飲用水中加入30 mgkg-1day-1, 非洛地平，n = 10). 所有結(jié)果均與同齡未治療大鼠進行比較 (CTL 組, n= 10).*與對照組相比P0.05腎損害評分根據(jù)心肌細胞受損、出現(xiàn)血管受損、嚴重動脈受損和血管外周受損的程度進行評分非洛地平血管選擇性為118：1，高于硝苯地平，負性心臟效應更小非洛地平 ：118:1硝苯地平：14:1地爾硫卓 ：7:1維拉帕米：1.4:1血管/心

12、臟選擇性負性心臟效應負性心臟效應：心肌收縮力、心臟傳導 Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58.一項大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標本，心肌標本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌 50% 抑制作用的藥物濃度的負對數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫卓(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性非洛地平有效降壓的同時不影響左室收縮功能Culling W, et al

13、. Heart 1984;52;431-4總外周阻力(dyn s cm-5)對照組非洛地平組P=0.0011000120014001600180016031165心肌收縮性左室peak dp/dt mmHg/s對照組非洛地平組NS1000120014001600180014101445n=11例冠心病患者非洛地平0.075mg/kg 溶液口服，30分鐘后記錄血流動力學檢測及左室功能造影結(jié)果與硝苯地平相比，非洛地平對心肌收縮性負性影響更小一項人體實驗中，入選了20例穩(wěn)定性心絞痛患者，分別冠脈內(nèi)給予非洛地平0.1mg和硝苯地平0.2mg，比較兩藥對左室收縮性和冠狀竇血流量的影響。Koolen JJ

14、, et al. Am J Cardiol. 1994 Oct 1;74(7):730-2.非洛地平 0.1 mg （n=10）硝苯地平 0.2 mg （n=10）用藥后30001500基線左室收縮性(LVdp/dtmax mmHg/s)-28%-8%P=0.003非洛地平不影響心臟傳導給予10名健康成年人（2134歲）口服非洛地平10mg/d，觀察其在仰臥位（休息10分鐘后），站立位（2分鐘后），以及鍛煉時（完全運動10秒鐘內(nèi)）的血壓，心率及PR-間期Carruthers, et al. Journal of Cardiovas Pharmacol. 1987;10 (Suppl.1): S

15、169-177.150PR 間期（ms）非洛地平(n = 10)安慰劑12510075175125175心率 次/分10015060站立鍛煉仰臥非洛地平組與安慰劑組相比無統(tǒng)計學差異第一代鈣拮抗劑應避免用于左室收縮功能異常的患者2019年ACCF/AHA老年高血壓專家共識第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓)應避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。Aronow WS, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Apr 25, 2019降壓劑量下硝苯地平使左室收縮功能下降Joshi PI, et al. Heart 1981;45;457-9

16、n=12例接受心導管插入術患者硝苯地平 10mg 舌下含服，30分鐘后記錄血流動力學檢測及左室功能造影結(jié)果總外周阻力(dyn s cm-5)P0.01對照組硝苯地平組11889518001000120014001600心肌收縮性左室peak dp/dt mm Hg/sP65歲）發(fā)生事件的患者比例(%)1561218240369120303642485460安慰劑+利尿劑(n = 1548)非洛地平緩釋片+利尿劑(n = 1631)HR=0.5695%CI:0.41-0.75P=0.0001隨訪時間（月）44%2019FEVER研究亞組分析：非洛地平緩釋片顯著降低合并糖尿病或左室肥厚的高血壓患者

17、的卒中風險Zhang Y. Eur Heart J. 2019; February 22.薈萃分析：與其他鈣拮抗劑臨床研究相比，F(xiàn)EVER研究中國高血壓患者卒中風險下降更顯著研究名稱事件CCBs事件NCCBOR（95% CI)0.76(0.57,1.01)0.50(0.20,1.27)0.70(0.58,0.85)82/38256/663177/4841108/384012/655251/48701.09(0.93,1.29)0.72(0.36,1.44)0.72(0.53,0.97)320/382514/66371/4841296/384019/65599/48700.94(0.841.06

18、)0.72(0.43,1.18)0.69(0.60,0.80)673/382528/663339/4841711/384038/655478/4870卒中心梗主要心血管事件ACTIONCAMELOT placeboFEVERACTIONCAMELOT placeboFEVERACTIONCAMELOT placeboFEVER 0.2 0.5 1 2 5 有利于CCBs 有利于NCCB2009年Journal of Hypertension發(fā)表的一項薈萃分析，對27項隨機對照試驗（175634例患者）進行了薈萃分析，評估CCBs治療與其他降壓藥物或安慰劑治療相比，對全因死亡率、心血管死亡、主要心血管事件、心力衰竭、心肌梗死和卒中的影響。因為不同試驗存在異質(zhì)性，因此研究者糾正10個潛在影響因