全國農(nóng)村留守兒童和困境兒童信息管理系統(tǒng)采集表

1、全國農(nóng)村留守兒童和困境兒童信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集表兒童基本信息（標黃的為必填項）姓名戶 口 性 質農(nóng)業(yè)戶口 口城鎮(zhèn)戶口無戶口民族性別男女身份證號（手動填寫，當身份證號 與低保、扶貧、殘聯(lián)數(shù)據(jù) 庫匹配時，自動導入相關 信息）出生年月年月日戶籍地址（下拉菜單選省、市，手動填入具體地址）省市縣現(xiàn)居住地（下拉菜單選省、市，手動填入具體地址）省市縣健康狀況健康 口殘疾 口大病上報類型口困境口留守（可同時選）疑似殘疾疑似視力殘疾口疑似聽力殘疾疑似言語殘疾口疑似肢體殘疾疑似智力殘疾 口疑似精神殘疾殘疾類別視力殘疾口聽力殘疾言語殘疾口肢體殘疾 口智力殘疾精神殘疾口多重殘疾殘疾等級口一級口二級口三級口四級大病病種

2、先天性心臟病口腦血管病口白血病口慢性阻塞性肺氣腫腎病綜合癥口地中海貧血口關節(jié)?。ㄎ?、膝）腎炎類風濕性關節(jié)炎 口其他一年內(nèi)治療支出超過大病保險給付線的疾病就學情況口幼兒園 口小學 口初中 口高中 口中職 口未入園 口輟學不在學其他特殊情況輕微涉法口吸毒 酗酒 流浪乞討其他（填寫具體內(nèi)容）社會福利、救助、 扶貧落實口建檔立卡貧困戶口最低生活保障口特困供養(yǎng)臨時救助醫(yī)療救助口住房救助口困難殘疾人生活補助口重度殘疾人護理補助口孤兒津貼口其他（填寫情況具體內(nèi)容）遭受監(jiān)護人侵害情 形監(jiān)護人不履行監(jiān)護職責口遭受監(jiān)護人身體暴力口遭受監(jiān)護人精神暴力口遭受監(jiān)護人性侵被監(jiān)護人脅迫、誘騙、利用非法牟利口其他情形（填寫具

3、體內(nèi)容）父母基本信息（父母基本信息需盡量填寫完整）父親姓名身份證號聯(lián)系電話健康狀況健康 口殘疾 口大病殘疾類別視力殘疾口聽力殘疾言語殘疾口肢體殘疾智力殘疾口精神殘疾口多重殘疾殘疾等級口一級口二級口三級口四級大病病種先天性心臟病口腦血管病口白血病口慢性阻塞性肺氣腫腎病綜合癥口地中海貧血口關節(jié)?。ㄎ?、膝）腎炎口類風濕性關節(jié)炎 口其他一年內(nèi)治療支出超過大病保險給付線的疾病其他特殊情況死亡口失蹤 失聯(lián)口服刑口強制戒毒口其他（填寫具體內(nèi)容）戶籍地（下拉菜單選省、市，手動填入具體地址）省市縣務工地（下拉菜單選省、市，手動填入具體地址）省市縣家庭經(jīng)濟來源打工收入 口種養(yǎng)殖業(yè) 口政府救助 口親朋接濟 口其他（

4、填寫具體內(nèi)容）姓名身份證號聯(lián)系電話健康狀況健康 口殘疾 口大病殘疾類別視力殘疾口聽力殘疾言語殘疾口肢體殘疾智力殘疾口精神殘疾口多重殘疾殘疾等級口一級口二級口三級口四級大病病種先天性心臟病口腦血管病口白血病口慢性阻塞性肺氣腫腎病綜合癥口地中海貧血口關節(jié)?。ㄎ?、膝）腎炎口類風濕性關節(jié)炎 口其他一年內(nèi)治療支出超過大病保險給付線的疾病其他特殊情況死亡口失蹤 失聯(lián) 口服刑口強制戒毒口其他（填寫具體內(nèi)容）戶籍地（下拉菜單選省、市，手動填入具體地址）省市縣務工地（下拉菜單選省、市，手動填入具體地址）省市縣家庭經(jīng)濟來源打工收入 口種養(yǎng)殖業(yè) 口政府救助 口親朋接濟 口其他（填寫具體內(nèi)容）其他監(jiān)護人信息（父母信息和其他監(jiān)護人信息需至少填寫一項）其他監(jiān)護人信息受委托監(jiān)護人姓名身份證號與兒童的關系（外）祖父母口兄弟姐妹其他近親屬口（填寫具體內(nèi)容）聯(lián)系電話健康情況健康 口殘疾 口大病殘疾類別視力殘疾口聽力殘疾言語殘疾口肢體殘疾智力殘疾口精神殘疾口多重殘疾殘疾等級口一級 口二級 口三級 口四級大病病種先天性心臟病口腦血管病口白血病口慢性阻塞性肺氣腫腎病綜合癥口地中海貧血 口關節(jié)?。ㄎ?、膝）腎炎類風濕性關節(jié)炎 口其他一年內(nèi)治療支出超過大病保險給付線的疾病其他情況死亡口失蹤失聯(lián)口服刑口強制戒毒口其他（填寫具體內(nèi)容