子宮內膜異位癥講課

1、 子宮內膜異位癥是指子宮內膜超出子宮腔范圍的外在性生長，但是近些年對于這個概念似乎有所修正，認為必須有反復周期性出血，引起病理進展，并出現(xiàn)癥狀。這樣才能列為子宮內膜異位癥這樣一種疾病。 2021/4/261子宮內膜異位病到現(xiàn)在為止，從發(fā)現(xiàn)百余年以來，人們對它有很多不明白的地方，其中最主要的是對確切的發(fā)病機制仍然不太清楚，對于它引起的疼痛等等這些問題，不能以很完整、很周密的解釋，所以在它的治療上也存在一些困難。 2021/4/262這個疾病的特點象大家所知道的那樣，是良性疾病具有惡性，再有一個是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它和不孕癥關系非常密切，如果我們還是對它的病因還不清楚的話，那么想達到一個徹底的治愈或者是叫做

2、從根本上治愈恐怕還不可能。 2021/4/263在內膜異位癥來說，它由于能夠引起盆腔疼痛、能夠引起育齡婦女的不孕等等問題，那么能逐漸地在婦產科界引起重視。另外一個引起重視的主要原因，它是一個常見病?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)CPC這種病人，里面大概71%是子宮內膜異位癥。在正常育齡婦女的人群里恐怕能達到10%以上有內膜異位癥的發(fā)生。2021/4/264近些年不但在國外，在國內也每年幾乎是都有一些關于內膜異位癥的研討會在開展，比較有權威性的是全國性內膜異位癥的研討會，最近一次是在海南召 開，提出最重要的理論依據是在位內膜決定論，郎教授有詳細的論述。 2021/4/265現(xiàn)在病理科與臨床相結合，子宮內膜異位癥定幾種

3、類型，它和臨床的治療相關，一種是腹膜型：白、紅、紫色病變，腹膜的缺失等等；卵巢型：淺表病灶、異位囊腫；陰道直腸隔深部結節(jié)型，現(xiàn)在越來越引起人們的重視；其他部位子宮內膜異位癥也被人們所逐漸的研究發(fā)現(xiàn)。2021/4/266關于子宮內膜異位癥的診斷，既往是通過病狀、體征、B超（強調陰道B超）這些來檢查，那么最近這些年有兩個最突出的進步，一個是腹腔鏡的檢查，它是一個比較有權威性、全面的檢測手段。還有就是子宮內膜相關的免疫復合物的測定，如CA125、抗子宮內膜抗體等等。 2021/4/267這里我們強調兩項，血清CA125和抗子宮內膜抗體（EMAB）測定。 2021/4/268CA125原來是卵巢上皮性

4、腫瘤一種標記物被人們所發(fā)現(xiàn)、所開發(fā)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它實際上在子宮內膜異位癥也有較高的值，一般在200u/ml左右，有一定的升高比例，一般的子宮內膜異位癥根據不同的類型，總體來說有60%以上人有CA125增高，需要進一步強度的是，由于腫瘤標記物CA125它是上皮性卵巢腫瘤一個相對比較刻意的標記物，所以與子宮內膜異位癥往往有重疊，這樣我們需要在臨床上應予重視，予仔細鑒別。2021/4/269抗子宮內膜抗體近幾年來應用比較多一點，有條件的單位都在做，認為它的特異性比較高，它的滴度和它的期別有相關性，這樣對于它的診斷、觀察它的療效都有幫助。 2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2

5、022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/232022/7/232022/7/237/23/2022 8:26:35 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/232022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/237/23/202214、抱最大的希望，作最大的努

6、力。23 七月 20222022/7/232022/7/232022/7/2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/232022/7/232022/7/237/23/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/232022/7/2323 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/23雌、孕激素受體在實驗室里面已經研究了很多，但是用于臨床上似乎有它的局限性，比方說你取它的病灶，所做的受體，恐怕還不如比病理直接診斷更好一些。 2021/4/2612發(fā)病機制的研究里面，關于

7、病因學，大家知道有經血逆流、組織化生、血液及淋巴轉移等病因外，但是現(xiàn)在我們還是認為經血逆流是一個主要病因學的主流學說。2021/4/2613月經做為一個盆腔的“入侵者”，那么它有入侵盆腔以后或許會形成為子宮內膜異位癥，但是子宮內膜異位位產生在這些癥狀和它的一些病變都是宿主的一個反應，這就是這兩者之間的關系。2021/4/2614子宮從免疫的角度看，它包括子宮內膜，它是人體自身的組織，它可能獲得免疫的一種脫失狀態(tài)，但是當它離開固有的位置進入到特殊的地方，比如說腹腔、卵巢，那么它還是成為免疫的進攻的對象。2021/4/2615目前認為子宮內膜異位癥是多因素形成的疾病 2021/4/2616關于遺傳

8、性疾病的證據，我們看下面給我們提出了很多依據，其中最有趣的是孿生姐妹，如果單卵雙胎得子宮內膜異位癥相關性兩者可以達到75%，雙卵雙胎就極低，和正常人群一樣，由此可能證明它的遺傳性的相關性。 2021/4/2617免疫性疾病：無論是從體液免疫還是細胞免疫來看，經過現(xiàn)在的研究認為，上面這些體液免疫的物質，都在子宮內膜異位癥局部或者是影響到全身，這些物質都有變化，細胞免疫里面，巨噬細胞、T細胞、單核細胞系統(tǒng)、NK細胞系統(tǒng)等等都有些被激活的表現(xiàn)。2021/4/2618關于細胞因子，現(xiàn)在基礎上研究得越來越多，其中，象血管內皮生長因子、基礎脂蛋白等等這些的測定，都和腫瘤相關性這些東西，和子宮內膜異位癥都有

9、關系。 2021/4/2619關于經血逆流學說，以前在簡單的推論下認為這肯定是相關性的，但是現(xiàn)在我們要提出一個新問題，就是下面這三個問號，既然8090%的育齡婦女都有經血逆流，可是發(fā)病率僅為1015%，這是為什么？換個角度來說，是什么來決定這些發(fā)病的病人的逆流的經血能夠造成子宮內膜異位癥呢？2021/4/2620所以，現(xiàn)在認為，種植須要4個條件，1.子宮內膜的碎片必須通過輸卵管進入盆腔，2.這些內膜的碎片必須是活的，3、光活的還不行，還要有種植的能力。4.由于現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，盆腔內的分布，脫落細胞和它的種植是一致的。2021/4/2621脫落的內膜細胞必須通過三道防線，1.它在腹水中或都叫做腹腔液中

10、，它不能夠被殺滅或滅活。2.它還要躲過腹腔內的吞噬細胞和自然殺傷細胞。3.即使達到了腹腔細胞的周圍，細胞外的基質對它依然會有影響。2021/4/2622種植主要通過以下三個步驟，目前認為是這樣，1.粘附力：它可以通過細胞間的一些粘附因子來先附著在局部，2.它要侵襲進去，也就是扎下根，3.扎下根以后還不行，它要繼續(xù)存活，所以還要有血管的生成。后邊這些因子都是我們現(xiàn)在研究的結果，由此來證明這三個主要步驟 2021/4/2623治療郎大夫在主持子宮內膜異位癥的會議上總結出來：縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進生育，預防和減少復發(fā)。2021/4/2624這里邊我們提出在現(xiàn)階段的所謂的最好的治療

11、，1.腹腔鏡是最好的治療。2.卵巢抑制是最后的治療。3.“三階段”治療是最好的治療。這三階段治療后面我要講一下，這是在外國引進的一個概念，是不是適合中國的國情，還需要經過實踐的論證。4.妊娠是最好的治療。5.助孕持術是最好的治療。后兩個顯然是和不孕癥相關的。2021/4/2625三階段”治療是德國人1998年提出來的，認為要先做手術，手術的目的有兩個，一個是盡量去除大的病灶。第二個是做為一個臨床分期。我們搞清楚病變到底到了什么程度。然后手術以后再給藥物治療，藥物治療可以有各種各樣的方案，總之都是卵巢功能抑制的一些方案。藥物治療以后還希望有第三步，用腹腔鏡對你的治療效果進行評估。這樣的話，為你后

12、續(xù)要不要再治療，要多長時間觀察一下，來做為一個依據。 2021/4/2626原則 第一個，我們明確診斷是非常重要的，盲目治療是不可取的，曾經有過一種叫實驗性治療的方法，現(xiàn)在認為弊遠遠大于利的。第二個，切除、減滅病灶，這是我們要達到的目的，同時還有兩附帶的目的，要減少術后的粘連和減少卵巢的損傷，這目的是不言而寓的。第三個，盡量讓我們的手術對于她以后的妊娠有幫助。第四個，手術做得干凈，癥狀就會減輕，就會減少復發(fā)的可能。2021/4/2627治療方法的選擇，有下面幾種方式，可以有期待療法，我們觀察；可以有中藥及對癥治療；可以有激素類藥物治；另外手術激素類藥物治療；或者先用藥再手術。象期待治療現(xiàn)在已經

13、被否定了，我們提出來只是做為一個討論內容。2021/4/2628既然手術治療是我們的一個主要手段，我們在這是論述腹腔鏡手術將是手術治療里我們首選的手術方式。 2021/4/2629象我們知道的那樣，手術是首先進行的必要的方式。因為它包含著診斷。2021/4/2630 子宮內膜異位癥的手術治療，大概分保守性手術、半根治性手術和根治性手術，實際這個名稱并不確切，我們只是借鑒過來，來描述一下我們的手術范圍。保守性手術除了切除病灶外，它會保留任何一個有用的器官，到根治性手術，就要把全子宮及雙附件切除，以及所能看到的所有病灶。我們發(fā)現(xiàn)保守性手術和半根治性手術還有根治性手術，它的有效率幾乎沒有顯著性差異，

14、都是在8095%之間。但是，從復發(fā)率來看，就有本質性的區(qū)別了。如果你做保守性手術，將有一半的病人可能要復發(fā)，做根治性手術就只有非常少的，1%的病人復發(fā)，而且這個還是和HRT有關，就是和激素替代治療有關。 2021/4/2631從上個世紀的五十年代以后，對于子宮內膜異位癥的治療逐漸地被人們所重視，它的藥物治療也隨之發(fā)展起來，這里邊它有一個歷程，幾乎是十年左右就會有一個新的治療方法出現(xiàn)。從最早的雄激素，后來的假孕治療，到后來的假絕經治療，以及最后的GnRH a，這樣一個發(fā)展過程。從這個過程也看到人們對這個疾病的認識逐漸的發(fā)展和藥物科技的發(fā)展的一個歷程。2021/4/2632下面我們將探討各種藥物治

15、療它的利弊、適應癥和藥物經濟效益值。首先我們說避孕藥，如果孕激素雌激素，這是我們常知道的避孕藥的基本原理。服用避孕藥它可以改善癥狀，因為它可以抑制排卵。也可以使子宮內膜有蛻膜化的傾向，那它的萎縮、吸收功能會比較弱一些。所以它只是對輕度病變的、沒有生育要求的病人適用。從療效上來看，我們客觀查的體征幾乎沒有變化，但是它的癥狀的緩解率還是比較高的。副作用是一樣的，和我們平時吃避孕藥都是一樣的，沒有什么特別要求。2021/4/2633長效的避孕藥醋酸甲羥孕酮，它的用法一般量是比較大的，從月經第1天開始用藥，300mg這樣來給藥，一直給到6個月。副作用呢，既然是孕激素，它就沒有雄激素那些問題，但是同樣存

16、在著肝臟損害，比如說有些文獻報道，它有4%肝功能的升高。別外單純的孕激素，它會產生一個所謂孕激素受體衰竭的作用，所以到后來就會產生突破性出血，這是非常明顯的。它對懷孕率是有幫助的，它可以提高懷孕率。另外它的癥狀的緩解率還是比較高的。但同樣我們要看到，單是孕激素治療它停藥后的復發(fā)率也是非常的高。2021/4/2634 米非司酮，Ru486這種藥它實際上是一種孕激素受體的拮抗劑，也不能完全地競爭掉孕激素受體，它是按照一定的比例來競爭孕激素受體。總之，小劑量的米非司酮在我們國內用于治療子宮內膜異位癥，有些研究文章也能證明可以使用異位的內膜萎縮、吸收，改善癥狀。它的作用機理就是和它作為早早孕終止藥是一

17、樣的，它可以選擇性的抗孕酮作用，導致下丘腦垂體軸分泌的下降。另外它可以引起內源性的前列腺素的釋放。通過這些作用原理綜合起來看，它對子宮內膜異位癥有一個療效作用。2021/4/2635它的用法，是一個常見的用法，因為是小劑量的，它每天都吃，連服6個月，最大量不起過25mg/d，因為吃的時間長。療效也可以達到一個比較滿意的癥狀緩解率，體征的改變有，但是比較小。它的副作用就跟我們知道的那樣，可以有一些消化道的癥狀，也可以影響體重造成水電解質的紊亂。2021/4/2636假絕經療法：在上個世紀的七十年代，曾經作為一個主流的用藥途徑及用藥方法。其中最典型的代表藥物就是丹那唑，丹那唑實際上是一個乙炔睪酮的

18、衍生物，它具有一定的雄激素的化學結構的影子在里邊，它的口服吸收快，代謝也快，可以通過肝臟代謝腎排出。它的作用原理也是抑制下丘腦垂體這個軸，另外它本身可以和雌孕激素受體給合，但同時它也能夠促進雄激素的合成，可以使游離的睪酮增高，因些能顯示出明顯的雄激素的表現(xiàn)，毛發(fā)加重、喉結、聲音等等問題。2021/4/2637一般推薦用的是每天800mg，連服36個月。從療效來看，它的癥狀體征改善率非常的好，停藥以后，月經恢復得也挺快，6周左右。它的最好的一個就是服藥以后妊娠率提高會比孕激素要高一些。停藥以后的復發(fā)率比孕激素也要低一些。但是，它的副作用是非常明顯的。 2021/4/2638從上個世紀80年代一直

19、到現(xiàn)在，有一種藥是被大家所廣泛接受的，也是現(xiàn)在治療子宮內膜異位癥的主流藥物，那就是孕三烯酮，2021/4/2639孕三烯酮有如下的幾個作用，第一個是抗促性腺激素活性，F(xiàn)SH、LH這些，可以使活性降低。再一個有極強的抗孕激素活性。另外它有一個中等強度抗雌激素、孕激素活性作用，這里面我們比較起來看它抗雌激素作用似乎沒有抗孕激素活性那么強。另外它本身也有比較小的雌激素、雄激素活性，相對來說非常地弱。2021/4/2640孕三烯酮作用在E、P受體上，它可以使孕激素和雌激素都分別下降，然后在子宮內膜里邊使用子宮內膜萎縮。它通過下丘腦垂體軸，來使FSH、LH下降，這樣使靶器官里面，包括內膜異位灶的雌激素下

20、降，然后導致子宮內膜和異位病灶萎縮2021/4/2641隨著服藥的時間，我們看到它的安全性和毒副性的表現(xiàn)。當我們停了藥以后，第一小時降到一半了，以后到第一個24小時的時候這降到1/3，再往后就是越來越低，所以很快就會被代謝掉。2021/4/2642孕三烯酮的藥動力學決定了它的一些臨床表現(xiàn)，首先孕三烯酮不是藥物的前體，作用不依賴于代謝產物，它本身就是藥，它也跟17羥化酶等等沒有相關性。第二個口服可能完全吸收。第三個口服達到高峰的時間很短，大概只有三個小時左右，而半衰期比較快，24小時。它經肝腎轉化然后排泄。 2021/4/2643使用方法，按照國際上的推薦的使用方法，這個藥至少要使用36個月，但

21、實際上在國外呢，他們用到8個月的人呢也比較多一些。它從月經的第一天開始服用，每周2次，每次2.5mg。目前呢，我們可以分術前及術后兩個階段來服用，都可以，術前我們希望手術做得更好一些，術后呢，我們希望鞏固手術的療效。2021/4/2644 從臨床效果上看，它可以達到一個令我們比較滿意的臨床效果，第一個就是癥狀緩解率可以達到100%。但是要強調的是在停藥以后一般的20天到25天就恢復月經，這時候只要恢復了月經，就有可能恢復排卵，那么在停藥以后的避孕是很需要的。而且它治療不育的效果比較好，可以讓一半以上的人達到懷孕的目的。2021/4/2645孕三烯酮的副作用，主要是兩方面，一個是體重的增加，一個

22、是部分患者出現(xiàn)一過性肝功上升。這些都是可逆的。2021/4/2646一過性肝功異常的發(fā)生率，在以往的資料上面報20%27%之間，但是服用保肝藥以后這些都是可以降至正常的。對于我們來說，如果保肝藥是有效的話，是可以繼續(xù)服藥的。2021/4/2647至于治療期間突破性出血的情況，還是有一定的比例，如果在治療期間完全閉經，大概只是不到20%的人是這樣，超過6070%的病人會有間斷性的出血，也可以每個月都有出血的情況，一般來說，出血不妨礙治療。在突破性出血的時候，藥物治療依然有效，這是非常重要的，并不是因為出血，我們藥物治療就沒效，不是這樣的。只有出血達到了一定的程度，病人的依從性很差的時候，才考慮停

23、藥。2021/4/2648孕三烯酮治療后的復發(fā)率，在半年以內復發(fā)的機會只有1217%，一年升高一點，大概到23%，2年到32%，基本上就維持在2年的復發(fā)率這個基礎上。2021/4/2649GnRH-a在臨床上的應用GnRH-a在臨床上的應用，GnRH-a是激動劑，對它用的也比較多，第一個呢是GnRH-a是目前我們認為“去勢”最徹底的一種藥，第二個就說GnRH-a它有個早期的“點火效應”，也就是說它有一個激動劑，它會有一個釋放高峰。第三個是治療效果與應用時間成正比，這個從歐州的使用上來看就可以看出來，他們一般傾向于用8個月，8個月的治療效果顯然就比6個月的要好。第四點就是當你出現(xiàn)比較嚴重的更年期

24、的癥狀的時候，我們現(xiàn)在要用一種叫做反向添加的治療來彌補這個問題。最后一個就是較高的費用。遺憾的是這個藥到現(xiàn)在出沒有降下來太多。2021/4/2650反向添加，在使用GnRH-a治療子宮內膜異位癥的時候，當我們用到2針以后就會發(fā)現(xiàn)，它的絕經期的反應和骨質疏松的副作用就出來了，這個時候，我們就希望用一種在不影響療效的基礎上，來給它添加一種甾體激素，讓它既能夠起到治子宮內膜異位癥的作用，又能減輕它的副作用這樣的一種辦法。總之它每天的量要維持在一個很低的雌孕激素的量上面，然后作為一個反向添加。2021/4/2651 說到GnRH-a激動劑，我們看到下面這些藥，包括戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等等，它們

25、都有相對應的商品名字，目前，對于GnRH-a總的評價，應該說這些藥都沒有本質上的區(qū)別，在療效上，也沒有大的區(qū)別。2021/4/2652GnRH-a抑制劑作為我們現(xiàn)在的研究，我們特別希望給上GnRH-a這種藥之后，就希望馬上起到作用，而不希望有個點火等等作用，這樣的話，我們就進入到下一段，GnRH-a抑制劑上面，抑制劑應該是我們最理想的用藥，從激動劑應用到臨床上開始，人們就開始想能夠生產出來抑制劑，來替代激動劑。2021/4/2653為了讓大家更充分的了解GnRH-a的作用和應用。首先第一個，GnRH-a的作用呢，它是抑制性激素，它通過消耗下丘腦垂體之間傳導的那些物質，造成LH、FSH下降，以至

26、于最終抑制卵巢的雌激素和孕激素的分泌，形成一種激素的絕斷狀態(tài)，我們把這種狀態(tài)叫做“可逆的藥物去勢”。這樣的話GnRH-a就可以治療一些激素依賴性疾病，包括子宮內膜異位、子宮內膜癌，還有一些前列腺癌、乳癌等等。2021/4/2654阻止中樞性性早熟中樞性性早熟實際上是孩子，他（她）的下丘腦垂體性腺這個軸提前發(fā)動，病因并不清楚，造成青春期提前的一種疾病。青春期提前就會過早發(fā)育，以至于過早的進入成熟期，形成很多的成熟期的問題。用GnRH-a，現(xiàn)在認為，它可以使用垂體脫敏，使垂體的分泌抑制，造成性激素的下降，這樣的話，即使你已經有第二性征的發(fā)育了，也可以使用它退化，延緩生長速度，以達到治療CPP的作用

27、。 2021/4/2655第三個方面是控制，控制促性腺激素分泌的動力學。正是因為GnRH-a可以抑制FSH、LH，它就可以消除LH的峰，使我們現(xiàn)在很熟悉的過早的黃素化被抑制掉，可以在促卵泡生成、增加成熟卵的數量等等這些方面起到作用。如果它結合起來，可以做助孕放方面的工作，可以取得良好的質量的精子，以至于為人工授精、配子移植作一些準備，這部分內容越來越為人們所重視。2021/4/2656第四點是開發(fā)，現(xiàn)在人們越來越重視GnRH-a它在局部組織的受體可以有很高的表達，也可以和這些受體的位點結合，直接發(fā)揮它的抑制作用。這部分工作恐怕不是一個垂體軸的功能，而是它在局部直接發(fā)揮的抑制作用，這樣就可以對于

28、某些疾病，包括卵巢癌、乳腺癌、子宮肌瘤等等這些疾病起到一個直接的抑制作用。另外它可以通過一些對細胞因子的調節(jié)來發(fā)揮一些作用，就象我們上面所描述的那樣。 2021/4/2657GnRH-a激動劑現(xiàn)在存在3個重要問題，一個就是它有短暫的刺激性腺激素增高的“點火”作用，這個作用就可以使有些癥狀象出血等等，在短暫的時間內加重。第二條，如果你把垂體的GnRH-a脫敏后，F(xiàn)SH、LH大幅度下降，在大約23周的時間，可以認為是阻抑制不完全的一種表現(xiàn)。第三個，它的一個主要的缺點，就是只能注射，它在胃腸內會被消化掉，注射它的劑量控制就不如口服那樣容易。 2021/4/2658所以，現(xiàn)在口服的GnRH-a應運而生

29、，但是這種口服的都是GnRH-a的抑制劑，而不是激動劑。TAK013，這是日本的，它可以按照10mg/Kg來服用，第一個24小時就可以造成LH的下降，我們用起來就比較直接。還有一種NBI42922，這是美國的制品，它也可以口服，只要口服的GnRH-a抑制劑可以在臨床應用的話，我想它用途可能就會更為廣泛，效果會更好。2021/4/2659子宮內膜異位癥復發(fā)率子宮內膜異位癥總體的復發(fā)率是很高的，有一半。隨著不同的治療方法，它的復發(fā)率也是不一樣的，其中最低的是手術治療和藥物治療的結合，會使這個復發(fā)率降得更低一些。單純藥物治療復發(fā)率是最高的。這里我們要強調兩個概念，一個是年復發(fā)率，一個是累計復發(fā)率。這

30、樣對于我們判斷某種藥物的效果和某種治療方法的效果是非常有意義的。2021/4/2660 第一個，還是老的內膜異位灶還存在，但是癥狀不明顯，它就會持續(xù)存在在那里，另外一種情況，內膜異位灶非常的深，隱藏起來不被我們發(fā)現(xiàn)，而在手術中被遺留下來。第三個，不能除外產生新的內膜異位灶的可能。2021/4/2661 下面我們看看孕三烯酮治療6個月以后的復發(fā)情況，臨床癥狀的緩解率大概能達到95%，妊娠率可達到33%，五年累計復發(fā)率是40%。從這些統(tǒng)計數字來看，和GnRH-a沒有顯著性的差別，而且它的副作用比GnRH-a還小一些。所以，在單純的藥物治療的情況下面，GnRH-a和孕三烯酮效果是差不多的。 2021

31、/4/2662單純一個手術以后它的復發(fā)情況。咱們先看三年的復發(fā)率，3年里邊，單純做保守治療，3年以后它的復發(fā)率大概是13.5%，5年的時候，大概它的復發(fā)率就會到40%。做為根治術來說，5年的復發(fā)率大約是9%。如果你把保守治療和GnRH-a治療結合起來的話，我們看到，5年的復發(fā)率，就會從單純保守手術治療的40%降到30%，這是一個非?？上驳囊粋€數字。所以，在這里更為推薦手術以后要加一個GnRH-a2021/4/2663復發(fā)性內膜異位的處理我想有兩個關鍵，一個是最初的手術質量是關鍵，務必徹底清除病灶。第二個就是再次手術應該更徹底，再加上藥物治療，這樣效果就會更好。2021/4/2664對于藥物治療

32、，我們有兩個要提醒給大家的，一個是目前如果不考慮經濟問題的話，盡量的推薦使用GnRH-a，再就包括我們剛才對它的綜合評價，因為它的肌注是很方便的。第二個就是孕酮和孕三烯酮的治療都是可以重復使用的，這樣就使我們在應用過程中可以隔一段時間來重復使用治療，來保證很好的治療效果。2021/4/2665保守治療二次或者三次這種保守手術是不是仍然可以進行呢？這一直是有爭議的。一個，他的統(tǒng)計數字表明，再次腹腔鏡手術，改開腹率同第一次是一樣的。第二個理由，開腹手術可處理困難狀況，仍然可以做開腹的保守手術，即使再困難。第三個，再次手術妊娠率幾乎是和第一次是一樣的。通過他的這些統(tǒng)計數字，我們可以得出這么多個結論，

33、這樣的話，我們來正確評估二次和三次保守手術。2021/4/2666提醒大家的是，當你做了一個半根治性手術或者是根治性手術的話，你應該時刻告誡自己，在這樣一個大的手術底下，應該更加徹底，更加仔細，避免遺留內膜異位灶。因為通過剛才我們的講解己經知道，這個手術的徹底性和它以后的復發(fā)率是直接相關的。2021/4/2667子宮內膜癥的惡變子宮內膜癥惡變在以前不被人們所重視，這主要是跟病理對它的認識不同所造成的?，F(xiàn)在，由于病理進步，我們對它越來越重視。2021/4/2668 子宮內膜異位癥的惡變，我想呢，可以從幾個方面來看一下，如果單純的子宮內膜異位癥，它是有惡性行為。但是，如果它象下面這些惡性行為，它不

34、進一步發(fā)展的話，應該沒有問題。比方說，對組織和器官的侵襲和破壞、嚴重的粘連或者遠處的轉移，這些都不會影響生命。2021/4/2669Sampsom曾經做過一個子宮內膜異位癥的惡變的診斷標準，第一個，這個癌必須是和子宮內膜異位癥并存的，在同一個卵巢上。第二個，子宮內膜異位癥和癌組織學的關系必須是相類似的，也就是說兩者的組織學是很相似的，包括一些受體。第三個，我們要除外轉移性的惡性腫瘤。第四點，是病理科的進步，也是最重要的一點，它應該看到，在子宮內膜異位癥的組織中間，有向惡性組織過渡的組織形態(tài)，也就是說能夠發(fā)現(xiàn)逐漸逐漸向惡性過渡這樣的一種狀態(tài)。2021/4/2670 結合子宮內膜異位癥和一般的子宮

35、內膜的病變，現(xiàn)在病理科也提出來，有卵巢不典型子宮內膜異位癥這樣的一個概念。把這種概念放在子宮內膜異位癥和子宮內膜異位癥惡變之間的話，它就是一種過渡形態(tài)。對它的形態(tài)上的描述應該是以子宮內膜樣腺體的異形性為主的一種組織類型。2021/4/2671第一點，惡變的發(fā)生應該是以卵巢子宮內膜異位癥為主，其它部位極為罕見。第二個，合并子宮內膜異位癥的卵巢癌，應該是以子宮內膜樣癌和透明細胞癌為主。其實最少見的，也是最惡的，也可以有鱗癌樣的表現(xiàn)。第三個，惡變組的年齡一般偏低，在35歲。第四個，漿液性癌和粘液性癌比較少見，雖然同處于上皮性這一組里，但是這兩種很少見。第五個，卵巢外的癌非常少見。第六個，目前的研究認

36、為，惡變和外源性的激素是否有提供，并無關系。2021/4/2672警惕第一個，如果是個卵巢的巧囊過于大，一般來講，直徑大于10cm的話，那么就要小心。第二個，卵巢巧囊在短時間內有明顯的增大。第三個，絕經以后的婦女，她又有巧克力囊腫的復發(fā)，而且她的癥狀又和以前不一致，這時候大家要小心。第四個，影像學檢查顯示卵巢內有實性的結構。第五個，就是血清CA125過高。一般巧囊的CA125都是在200以內，如果大于200U，我們要小心。2021/4/2673不典型的子宮內膜異位癥，主要是把它看做是一種癌前病變的一種形態(tài)。它的病理有如下的特點：1.細胞核是深染的。2.伴有中到重度的異型性，而且這種異型性的比例

37、在細胞的種數里占有一定的比例。3.核、漿比例增大。4、細胞密集了，開始有復層、重疊的表現(xiàn)。5.簇狀突。2021/4/2674癌前病變1.在子宮內膜異位癥惡變中，核異型性與癌的直接具有連續(xù)性，也就是說，越靠近癌異型性越明顯。2.開始有DNA非整倍體的細胞群的出現(xiàn)。大家知道，DNA有非整倍體的話，可能就是快到癌了。3.與周圍的內膜異位癥及卵巢有共同基因異常。2021/4/2675子宮內膜異位癥與不育不育的一個主要原因，第一個，育齡婦女里10%可以發(fā)生子宮內膜異位癥。第二個，在不育癥的婦女里，可以有3040%發(fā)生子宮內膜異位癥，第三個，如果不育再加上慢性盆腔疼痛的話，那么就有大概80%的婦女會發(fā)生子

38、宮內膜異位癥。第四個，在做配子移植的病人里，有30%是患有子宮內膜異位癥的。有這么多數據來提示我們，子宮內膜異位癥是不育的主要原因。2021/4/2676子宮內膜異位癥導致不育，它有很多原因，解剖的、內分泌的、生物化學的等等這些。我們現(xiàn)在認為這些原因都是互相疊加的，這樣導致不育，而不是某一個單一的原因在起作用。2021/4/2677最有直接證據證明子宮內膜異位癥導致不育的那就是解剖結構的改變。其中有卵管的粘連、扭曲、傘端活動的受限等等。手術恐怕是改變解剖結構、使其恢復正常的唯一的手段。2021/4/2678恐怕子宮內膜異位癥導致不育還有如下的因素在影響，比方說，卵子質量不好、黃體功能不足，以至

39、于即使是懷孕了，胚胎的質量也不好，以至于著床失敗等等，從各個環(huán)節(jié)上都可以造成一些影響。2021/4/2679我們試圖能過細胞免疫系統(tǒng)和體液免疫系統(tǒng)來解釋一下子宮內膜異位癥所引起的自動免疫。有了自動免疫機制的異常，就可能有對生育的影響。2021/4/2680前列腺素是現(xiàn)在在生殖中越來越被人們所重視，因為前列腺素本身可以造成相關的生殖系統(tǒng)的那些管腔的運動，它也可以影響黃體等等。外國人更重視的是，由于前列腺素水平的升高，引起慢性盆腔疼痛，使性交次數減少，使用受孕的機會減少。2021/4/2681由于腹腔液這些的研究，包括了一些基礎因子和一些細胞因子等等的一些因素綜合起來對于精子和卵子的影響。2021

40、/4/2682子宮內膜異位癥不育的對策，我們只有充分認識到這四點，才可以對那些患有子宮內膜異位癥的不孕病人進行治療。腹腔鏡、手術仍然是最好的治療。助孕技術是最好的治療。多種因素的考慮是最好的治療。落實在每個病人身上的方案的個體化應該是非常必要的。 2021/4/2683只有通過腹腔鏡，才能明確診斷，才能有個好的臨床分期，才能對它的妊娠的機會進行評估。另外，通過腹腔鏡手術可以分離粘連，恢復解剖等等?，F(xiàn)在證明單純做一個保守的腹腔鏡手術，妊娠率可以達到30%，如果單純的針對不孕癥來說，反復手術是不可取的，我們前面講，可以做第二、第三次手術，但是跟我們現(xiàn)在講的反復手術不可取，恰恰說明一個問題，你做第二

41、、第三次手術的時候，要盡量避免對卵巢的損害。 2021/4/2684如果你希望她自已去懷孕的話，就等于放棄了對她的治療。對于子宮內膜異位癥不孕的患者，期待是不明智的，積極治療是值得推崇的。這里有些文獻，對這個結論也進行了一些論證。如果你只是期待6個周期的話，受孕率還達不到25%。如果你去給她積極的治療，你就會發(fā)現(xiàn)，3個周期的受孕率就能達到37%左右。2021/4/2685僅僅腹腔鏡也是不夠的，應該在腹腔鏡的基礎上再加上GnRHa，這樣效果會更好，后面這兩組實驗也正是表達了這么一個意思。2021/4/2686從很多文獻里我們可以看到，藥物治療和手術治療都可以減少復發(fā)，也可以緩解子宮內膜異位癥的癥

42、狀，但是，它并不能改善生育狀況。其中值得強調的是GnRHa是對重癥子宮內膜異位癥的治療唯一有效的辦法，也是為助孕做準備的一個重要的選擇。比如說，我們重癥的子宮內膜異位癥象肌腺癥等等這些問題，當你用了GnRHa做準備以后，你再去做配子移植，可能效果就會更好一些。2021/4/2687輔助生育技術ART在最近這些年里有了長足的進步，最關鍵的進步，它取得了穩(wěn)定的成績。所以，我們現(xiàn)在認為輔助生育技術是解決內膜異位癥不育的一個最重要、最積極的一個措施。2021/4/2688這其中俄羅斯的一篇文章認為做配子移植受孕率明顯高于促排卵和人工授精，它認為做一個周期的配子移植可以比6個周期的人工授精得到的效果還要

43、高。臺灣的這組資料認為用GnRHa組的效果是最好的，它對于輕度和中度子宮內膜異位癥促排卵和生育的效果是最明顯的。2021/4/2689子宮內膜異位癥的患者，她做配子移植成功率明顯低于因為輸卵管不通的患者，究其原因是什么呢？可能是一個卵子、胚胎的質量可能不好，子宮內膜異位癥的患者她有很多內境的變化，這樣的話它的改善方法是不是可以用贈卵來加以改善呢？當然在這中間存在一些倫理方面的問題。再有一個問題就是是不是在位的子宮內膜出了問題呢，這樣一來就可能決定在子宮內膜異位癥本身的治療上，如果你使在位的子宮內膜狀態(tài)很好的話，是不是可以解決這個問題。2021/4/2690我們來看一下配子移植以后的成功率，可以

44、用20、30、40來做一個排系。輸卵管梗阻的成功率最高，是40%。原因不清楚的，成功率居于其次，是30%。而內膜異位癥最低，只有20%。2021/4/2691如果我們把子宮內膜異位癥的分期分出來，1期2期的病人來看的話，臺北的鄭大夫提出一些結論，一個呢就是如果對于這些1期2期的病人先用GnRHa2個月，再加上促排卵，再加上人工授精，可以得到2537%這么高的一個妊娠率。如果你不用GnRHa，直接做人工授精，可能只得到13%的一個妊娠率。由此看來，輕度和中度的子宮內膜異位癥還是要加上GnRHa再去做人工授精效果會更好。2021/4/2692如果巧囊5cm，一定要做一個腹腔鏡，手術以后，至少要打GnRHa2個月。如果是輕的病人，可以直接給她做人工授精，如果