江蘇建洋貿(mào)易有限公司“4??1”一般物體打擊事故調(diào)查報告

1、江蘇建洋貿(mào)易有限公司“41”一般物體打擊事故調(diào)查報告 2019年4月1日上午9時30分，鹽城市青年路高架東延2-1標三標段8485號墩間，一輛裝載貝雷片的貨車在施工現(xiàn)場卸貨過程中發(fā)生一起一般物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約165萬元。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）和鹽城市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法（鹽政規(guī)發(fā)20148號）相關(guān)規(guī)定，市應(yīng)急管理局受鹽城市人民政府委托，會同市監(jiān)委、市公安局、市總工會、市住建局、市交通運輸局等部門組成事故調(diào)查組對事故進行提級調(diào)查，同時，事故調(diào)查組還聘請專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)

2、、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，對有關(guān)責任人員和單位提出處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出事故防范措施。一、事故發(fā)生相關(guān)單位概況及有關(guān)情況（一）事故發(fā)生相關(guān)單位概況1.貝雷片租賃方：中交第三航務(wù)工程局有限公司江蘇分公司（以下簡稱“中交三航局”），成立于2002年12月31日，注冊地址位于連云港市連云區(qū)中山中路147號，法定代表人蘇永奇，許可經(jīng)營項目為港口與航道工程施工，公路、市政公用、地基與基礎(chǔ)、橋梁與隧道工程施工，大型設(shè)備安裝，工業(yè)與民用建筑、機場土建工程

3、施工，航務(wù)工程設(shè)計、科研、咨詢，商品混凝土供應(yīng)，船機租賃，工程物資經(jīng)營，金屬結(jié)構(gòu)加工。2.貝雷片出租方：江蘇建洋貿(mào)易有限公司（以下簡稱“建洋公司”），成立于2018年2月2日，注冊地址位于鹽城市區(qū)鹽城五金機電城2幢107-1室、107室（7），法定代表人戴海斌，注冊資本1000萬人民幣，許可經(jīng)營項目為鋼材、鋼結(jié)構(gòu)配件、金屬制品、五金產(chǎn)品（除電動三輪車）、電子產(chǎn)品、家用電器、通訊器材（除衛(wèi)星電視廣播地面接收設(shè)施）、建材、化工產(chǎn)品（除農(nóng)藥及其它危險化學品）、普通勞保用品、辦公用品、防水材料、消防器材、聲測管、通用設(shè)備銷售；建筑工程機械與設(shè)備租賃、鋼結(jié)構(gòu)租賃。3.貝雷片生產(chǎn)發(fā)貨方:江蘇蘇建路橋機械有

4、限公司（以下簡稱“蘇建路橋公司”），成立于2011年4月27日，注冊地址位于鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)辛豐鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)，法定代表人李繼明，注冊資本6000萬人民幣，許可經(jīng)營項目為裝配式公路鋼橋及路橋機械設(shè)備的設(shè)計、制造、加工、銷售、安裝、維修、租賃及技術(shù)咨詢；道路工程、橋梁工程、鋼結(jié)構(gòu)工程的專業(yè)施工及技術(shù)服務(wù)；園林綠化工程、市政工程的施工；勞務(wù)中介服務(wù)（勞務(wù)派遣服務(wù)除外）；金屬原材料的銷售（貴金屬材料除外）；金屬制品的制造、加工、銷售；自營和代理各類商品及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)（國家限定企業(yè)經(jīng)營或禁止進出口的商品和技術(shù)除外）。4.貝雷片承運方：濱?？h淮海運輸有限公司（以下簡稱“淮海運輸公司”），成立于2005年4月

5、13日，注冊地址位于鹽城市濱?，F(xiàn)代農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)園區(qū)育才新村558號，法定代表人程煥禮，注冊資本50萬人民幣，許可經(jīng)營項目為普通貨運,大型物件運輸。（二）租賃項目基本情況因鹽城市內(nèi)環(huán)高架三期工程施工需要，2019年3月2日，中交三航局與建洋公司簽訂貝雷片租賃合同協(xié)議書，并在專用合同條款中明確吊裝由出租方建洋公司負責，材料由出租方運至施工現(xiàn)場，并卸到承租方中交三航局指定區(qū)域內(nèi)。2019年3月29日，建洋公司與貝雷片生產(chǎn)廠家蘇建路橋公司簽訂貝雷橋及相關(guān)產(chǎn)品購銷合同。蘇建路橋公司通過江蘇京東信息技術(shù)有限公司（雙方已簽訂運輸服務(wù)合同）聯(lián)系安排了4輛承運物流車，分別于2019年3月30日、31日分次將貝雷片等

6、貨物發(fā)送至鹽城快速路網(wǎng)三期青年路東延工程施工現(xiàn)場，并由建洋公司現(xiàn)場負責人李大才負責接貨。（三）事發(fā)車輛及貨載情況事發(fā)車輛是一輛紅色解放牌的重型半掛牽引車，機動車行駛證所有人為淮海運輸公司，車牌號：蘇J2H282（檢驗有效期至2019年6月）、拖掛號：蘇J2160掛（檢驗有效期至2019年2月），整車長度為17米，寬度2.35米；貨車車廂長13.5米，寬2.35米，車廂擋板高度0.6米，核定載質(zhì)量35噸。2013年8月6日，車輛駕駛?cè)艘笞鞲吲c淮海運輸公司簽訂了機動車輛委托經(jīng)營管理合同，委托經(jīng)營有效期至2018年8月5日。事發(fā)時車廂內(nèi)裝載86片321型號貝雷片，每片貝雷片規(guī)格為：3米1.5米0.1

7、76米，重約270公斤，總堆放高度約2米，車載貝雷片共重23.22噸。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2019年4月1日上午9時30分，事發(fā)貨車抵達鹽城青年路高架東延2-1標三標段8485號墩之間的施工現(xiàn)場。在卸貨人員及卸貨吊車沒有到達情況下，貨車駕駛員殷作高自行將運輸過程中用于捆綁固定貝雷片的繩索解開，在解綁繩索過程中，立放在車箱邊側(cè)的5片貝雷片突然側(cè)翻墜落，砸中站在地面解繩索的殷作高頭部。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，施工現(xiàn)場作業(yè)人員迅速組織自救，分別撥打了“110”、“120”進行報警求援。鹽城市公安局亭湖分局東城派出所干警及“120”急救車隨即趕赴事故現(xiàn)場，并

8、將殷作高送往鹽城市東仁醫(yī)院救治，醫(yī)院于當天下午15時左右宣布當事人搶救無效死亡。（三）善后處理情況接到事故報告后，亭湖區(qū)相關(guān)部門參與協(xié)調(diào)，穩(wěn)定死者家屬情緒，協(xié)助開展善后處理工作。2019年4月3日，建洋公司與死者家屬達成賠償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失（一）死亡人員基本情況事故造成1人死亡。死者殷作高，男，1973年2月28日出生，身份證號碼住址：鹽城市響水縣老舍鄉(xiāng)東吳村，淮海運輸公司貨車司機。（二）直接經(jīng)濟損失該起事故造成直接經(jīng)濟損失約165萬元。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因立放在車箱左右兩側(cè)的貝雷片均未采

9、取分片捆綁緊固等防滑落措施，裝載安全性存有缺陷；駕駛?cè)藛T缺乏安全意識，未對車廂貨物固定情況進行檢查，對貨物未采取防滑落措施的情況下松解車廂貨物捆綁繩索，造成車廂內(nèi)貨物瞬間失穩(wěn)傾覆從而引發(fā)事故。（二）間接原因1. 建洋公司安全生產(chǎn)主體責任不到位，未建立健全吊裝危險作業(yè)管理制度和裝卸操作規(guī)程，未根據(jù)危害風險制定裝卸作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案；未與裝卸單位簽訂專門的裝卸協(xié)議；安全教育培訓工作不到位，裝卸前未進行安全技術(shù)交底，卸貨時未確認現(xiàn)場安全作業(yè)條件，未采取安全防范措施，設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場安全區(qū)域并確定專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督。2. 淮海運輸公司安全管理工作缺失。未與掛靠車輛及時續(xù)簽機動車輛委托

10、經(jīng)營管理合同，對車輛駕駛?cè)藛T的日常管理和安全教育培訓工作不到位，未對運輸過程應(yīng)注意的事項進行安全告知和技術(shù)交底。3. 中交三航局施工現(xiàn)場統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。對進入施工現(xiàn)場的外來車輛、人員統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理存在漏洞，未落實貨車進場卸貨安全監(jiān)管責任。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，江蘇建洋貿(mào)易有限公司“41”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。五、監(jiān)管部門履職情況鹽城市內(nèi)環(huán)高架快速路網(wǎng)工程項目管理辦公室（以下簡稱:市高架辦）作為市交通運輸局設(shè)立的鹽城市快速路網(wǎng)三期工程專門管理機構(gòu)，為了強化項目安全監(jiān)管，著重做了以下幾方面工作：一是出臺安全管理文件。在已經(jīng)出臺的十二項安全管理文件的基礎(chǔ)上，制定出臺了關(guān)于組織

11、開展元旦安全大檢查的通知、關(guān)于開展一季度安全大檢查的通知、關(guān)于組織開展安全生產(chǎn)自查自糾專項活動的通知等8項安全管理文件，轉(zhuǎn)發(fā)并落實市委、市政府關(guān)于吸取響水“3.21”爆炸事故教訓及關(guān)于加強清明、“五一”期間安全管理通知等文件。二是組織召開安全會議。先后組織召開節(jié)前放假、節(jié)后復(fù)工、安全管理文件宣貫、月度例會、標段安全工作推進會及“3.21”響水爆炸事故安全工作緊急會議等各類會議累計達9次，其中響水“3.21”事故后召開專門會議4次。三是對項目相關(guān)方開展督查考核。針對PPP項目管理特點，不定期地組織項目公司、總監(jiān)辦研究分析安全工作，共同商定安全管理有關(guān)事宜，已組織3次。建立了專門的安全微信群，及時

12、傳達上級工作要求，每天通過平臺發(fā)布各類信息10余次。根據(jù)項目安全管理成效，對項目公司、總監(jiān)辦進行月度安全考核，考核結(jié)果作為綜合考核的組成部分。四是開展安全隱患排查治理。隨著工程進度的推進，項目安全管理由年前的以基坑和墩柱施工管理為主，逐步轉(zhuǎn)化為以上部結(jié)構(gòu)支架現(xiàn)澆和預(yù)制安裝為重點，已經(jīng)累計下發(fā)安全隱患整改“三聯(lián)單”9份，印發(fā)檢查通報2份，發(fā)現(xiàn)和督促整改安全隱患199條。對安全生產(chǎn)違章行為整改不力、整改超期的實施扣回安全經(jīng)費。綜上，調(diào)查組認為，市高架辦按照職責要求履行了安全管理責任。六、事故責任分析及處理建議1.殷作高，男，46歲，貨運司機，安全意識淡薄，違反吊裝規(guī)定，對貨物未采取防滑落措施的情況

13、下松解車廂貨物捆綁繩索，造成車廂內(nèi)貨物瞬間失穩(wěn)傾覆，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。2.李大才，男，28歲，建洋公司現(xiàn)場負責人，未履行現(xiàn)場卸貨時的安全管理職責，裝卸前未進行安全技術(shù)交底，卸貨時未確認現(xiàn)場安全作業(yè)條件，未采取安全防范措施，對事故發(fā)生負有責任，建議由建洋公司按照公司內(nèi)部規(guī)章制度處理。3.戴海斌，男，40歲，建洋公司法定代表人、總經(jīng)理，未認真履行主要負責人安全管理職責，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未與裝卸單位簽訂安全管理協(xié)議，未根據(jù)危害風險制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案，對該事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由亭湖區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。4.

14、程煥禮，男，70歲，淮海運輸公司法定代表人，作為公司的主要負責人，安全管理職責履行不力，未建立健全和落實駕駛?cè)藛T安全生產(chǎn)責任制，未按規(guī)定組織從業(yè)人員開展安全培訓教育工作，對事故發(fā)生負有責任，建議由鹽城市交通運輸局依法依規(guī)處理。5.建洋公司，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全教育培訓工作不到位，未嚴格執(zhí)行吊裝危險作業(yè)管理制度，未根據(jù)危害風險制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案，未確認現(xiàn)場安全作業(yè)條件，未配備相應(yīng)的安全設(shè)施和采取安全防范措施，并設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場安全區(qū)域，未指定專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督，對事故發(fā)生負有責任，建議由亭湖區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。6.淮海運輸公司，安全管理工作缺失，未對半

15、掛車機動車行駛證按期檢驗復(fù)審，對車輛及駕駛?cè)藛T的日常監(jiān)督管理和安全教育培訓工作不到位，未對駕駛?cè)藛T裝卸過程中應(yīng)注意的事項進行告知和交底，建議由鹽城市交通運輸局依法依規(guī)處理。7.中交三航局。對進入施工現(xiàn)場的外來車輛、人員的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理上存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場巡查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和督促整改安全問題，建議由鹽城市交通運輸局依法依規(guī)處理。七、事故防范和整改措施（一）中交三航局、建洋公司、淮海運輸公司要認真吸取事故教訓，加強現(xiàn)場安全管理，杜絕類似事故的再次發(fā)生。中交三航局要加強外來車輛、人員的現(xiàn)場準入登記和監(jiān)督管理，健全裝卸吊裝等危險作業(yè)操作規(guī)程，強化入場后的安全技術(shù)交底工作，要安排專人在場統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。建洋公司對進場從事吊裝、高處作業(yè)等危險作業(yè)的，要嚴格執(zhí)行吊裝危險作業(yè)管理制度，確認現(xiàn)場安全作業(yè)條件，根據(jù)危害風險制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案，強化對現(xiàn)場施工人員的安全教育培訓，加大日常檢查和隱患整改力度?；春＿\輸公司要加強對車輛及駕駛?cè)藛T的安全管理，建立健全駕駛?cè)藛T及其他人員的崗位安全職責，做好日常安全教育培訓工作。（二）鹽城市交通運輸局要強化行業(yè)監(jiān)管，嚴格按照法律法規(guī)要求，對全市普通貨物運輸行業(yè)開展全面的安全大檢查，重點督查運輸單位、車輛、人員資質(zhì)，安全規(guī)章制度建立和日常駕駛?cè)藛T的安全教育培訓工作，對檢查發(fā)