臨床微生物室標(biāo)本處理及操作流程(93頁(yè))課件

1、臨床微生物室標(biāo)本處理及檢驗(yàn)流程The Role of the Clinical Bacteriology LabInfectionControlTeam臨床微生物檢驗(yàn)流程示意臨床標(biāo)本留取環(huán)節(jié)一運(yùn)送實(shí)驗(yàn)室環(huán)節(jié)二分析前分析中標(biāo)本合格？環(huán)節(jié)三接種培養(yǎng)檢測(cè)門(mén)診病房診所不合格合格環(huán)節(jié)四 環(huán)節(jié)五分析后報(bào)告環(huán)節(jié)六SOP QCIQ培養(yǎng)基、冰箱溫箱、氣體直接檢測(cè)儀器設(shè)備、試劑EQA標(biāo)本標(biāo)本合格判定SOP對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，構(gòu)成質(zhì)量保證體系+內(nèi) 容微生物鑒定標(biāo)本處理藥敏試驗(yàn)標(biāo)本處理血培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng)呼吸道標(biāo)本 (痰標(biāo)本、咽部標(biāo)本）尿培養(yǎng)生殖道標(biāo)本培養(yǎng)抽吸物和組織標(biāo)本的培養(yǎng)（需氧、厭氧培養(yǎng)）糞便培養(yǎng)血培養(yǎng)Blood

2、 Culture 腦脊液CEREBROSPINAL FLUID嚴(yán)格無(wú)菌操作soap腦脊液 CEREBROSPINAL FLUID無(wú)菌操作，腰椎穿刺采樣最少1 mL，最好5 mL打入3個(gè)小管中，以第二根小管送檢培養(yǎng) 分枝桿菌培養(yǎng)標(biāo)本需要2 mL以上，置于4保存即時(shí)送檢絕對(duì)不能冷藏！如何看待CSF的培養(yǎng)結(jié)果？（1）如果同期送檢的血培養(yǎng)大于3天報(bào)警，通常不是很緊急（2）假如仍不確定，電話聯(lián)系微生物室值日主管，了解革蘭氏染色涂片的相關(guān)情況。（3）必須綜合生化和血液學(xué)結(jié)果（4）如果CSF常規(guī)檢查報(bào)告中沒(méi)有中性粒細(xì)胞或腦脊液的其他指標(biāo)正常，對(duì)報(bào)告的致病菌應(yīng)保持懷疑，可能送檢污染。呼吸道標(biāo)本Respirat

3、ory Cultures上呼吸道標(biāo)本 Upper Respiratory Tract Specimens下呼吸道標(biāo)本 Lower Respiratory Tract Specimens 下呼吸道感染Lower Respiratory Tract Infections 急性支氣管炎 社區(qū)獲得性肺炎 院內(nèi)獲得性肺炎 免疫妥協(xié)患者肺炎下呼吸道標(biāo)本Lower Respiratory Tract Specimen自然咳痰誘導(dǎo)痰 氣管內(nèi)吸取物支氣管肺泡灌洗液保護(hù)性毛刷支氣管灌洗液 肺部組織標(biāo)本質(zhì)量帶血痰唾液or誘導(dǎo)痰 (?)膿痰粘液樣痰用革蘭氏染色來(lái)評(píng)估 呼吸道標(biāo)本是否合格痰標(biāo)本10鱗狀上皮細(xì)胞/每低倍視

4、野=拒收有PMN的痰標(biāo)本，中性粒細(xì)胞多，且鱗狀上皮細(xì)胞特別少=接受，進(jìn)行培養(yǎng)粘液絲細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌胞內(nèi)細(xì)菌 提示感染柱狀纖毛上皮細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞滑石顆粒淀粉樣小體見(jiàn)于遷延長(zhǎng)時(shí)間的呼吸道疾病彈性纖維庫(kù)什曼螺旋體呈鏈排列的革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性球桿菌。缺乏鱗狀上皮細(xì)胞提示混合厭氧菌感染你看見(jiàn)多少種形態(tài)？幾種細(xì)菌的混合形態(tài)，缺乏鱗狀上皮細(xì)胞=混合厭氧菌感染。如果是呼吸道標(biāo)本可能是吸入性肺炎。報(bào)告臨床醫(yī)生“提示吸入性肺炎”呼吸道標(biāo)本中未被染色的，有折射的桿菌=抗酸桿菌呈鏈排列的革蘭陽(yáng)性球菌？或革蘭陽(yáng)性分枝桿菌？肺中的結(jié)節(jié)吸出物，不規(guī)則“球菌”，分叉，無(wú)短鏈，鏈的末端的呈尖狀，都證明是分枝狀的革蘭陽(yáng)性桿菌，可

5、能是放線菌或諾卡菌（通常來(lái)自腦或肺組織的標(biāo)本）肺炎-可接受的不合格標(biāo)本評(píng)述很少的鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)/低倍視野可以在玻片上看到許多鱗狀上皮細(xì)胞，說(shuō)明在采集時(shí)受到了上呼吸道分泌物的污染或口水的污染。很多的中性粒細(xì)胞很少有或沒(méi)有中性粒細(xì)胞免疫抑制的病人也會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞都很少的標(biāo)本需要培養(yǎng)很多中性粒細(xì)胞混合有形態(tài)多樣的細(xì)菌（革蘭氏陰性桿菌，紡錘形，革蘭氏陽(yáng)性球菌）吸入性肺炎標(biāo)本革蘭氏染色的典型形式，培養(yǎng)只會(huì)培養(yǎng)出正常菌群，所以革蘭氏染色是用于診斷的方法。許多或中等量的中性粒細(xì)胞，以一種形態(tài)的細(xì)菌為主酵母菌樣，酵母菌是一種很少引起肺炎的細(xì)菌，常由口腔污染成雙革蘭氏陽(yáng)性球菌，短鏈

6、=肺炎鏈球菌革蘭氏陽(yáng)性菌成群排列=金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性球桿菌（小）=流感嗜血桿菌革蘭氏陰性桿菌大且肥厚=肺炎克雷伯菌或其他腸道菌革蘭氏陰性雙球菌=卡他莫拉菌許多不著色的有折射的桿狀細(xì)菌可能是肺結(jié)核，抗酸桿菌不能被革蘭氏染色所染色。呼吸道標(biāo)本的涂片評(píng)估模式尿培養(yǎng)標(biāo)本 Urine Culture 尿道感染每年850萬(wàn)例尿路感染, 90%為女性1/2.5個(gè)婦女在一生中會(huì)得UTI下行性感染：血流腎臟膀胱（金黃色葡萄球菌，酵母菌，結(jié)核分枝桿菌）上行性感染：尿道膀胱腎盂 血流用于尿液培養(yǎng)的標(biāo)本 腎活檢或腎抽吸物（外科） 恥骨上膀胱抽吸物（孕婦，嬰兒，全膀胱） 微導(dǎo)管尿（內(nèi)部導(dǎo)管和外部導(dǎo)管）-老年人 中

7、段尿，清潔留取急診成年人 留置導(dǎo)尿管中采集的標(biāo)本（經(jīng)常被三種以上細(xì)菌污染）尿液標(biāo)本 采集中段尿時(shí)要先用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器包括包皮內(nèi)，然后用清水沖洗 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時(shí)留取尿標(biāo)本。 做厭氧培養(yǎng)時(shí)應(yīng)恥骨上膀胱穿刺采集尿。尿液運(yùn)輸方法如不能及時(shí)送檢，需冷藏。4小時(shí)延遲送檢，須廢棄標(biāo)本。 過(guò)夜培養(yǎng)否自然排尿是繼續(xù)培養(yǎng)；隨后觀察；發(fā)送初步的培養(yǎng)陰性報(bào)告24小時(shí)后仍不生長(zhǎng)則發(fā)出最終的生長(zhǎng)陰性報(bào)告 105 CFU/ml1 organism一種以上細(xì)菌生長(zhǎng)多種腸道細(xì)菌或混雜的皮膚菌叢；重新采集清潔標(biāo)本純培養(yǎng)的機(jī)會(huì)致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的注釋）ID & Suscept.鑒

8、定&藥敏 105 CFU/ml)1-2種機(jī)會(huì)致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的注釋）進(jìn)行鑒定和藥敏，若數(shù)量 104 CFU/ml一種以上細(xì)菌生長(zhǎng)多種腸道細(xì)菌或混雜的皮膚菌叢；重新采集清潔標(biāo)本 純培養(yǎng)的機(jī)會(huì)致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的注釋）鑒定&藥敏 104 CFU/ml1-2種機(jī)會(huì)致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的以上相同注釋進(jìn)行鑒定和藥敏，若數(shù)量 104CFU/ml，仍然對(duì)可能的致病菌進(jìn)行操作檢出三種或以上的機(jī)會(huì)致病菌包括酵母菌（病人的首份尿標(biāo)本顯示如此的培養(yǎng)結(jié)果，若重復(fù)的尿標(biāo)本仍然培養(yǎng)出相同的細(xì)菌，則需要對(duì)菌株進(jìn)行操作）多種腸道細(xì)菌或混雜的皮膚菌叢；重新采集清潔標(biāo)本.若為腐生葡萄球菌，則處

9、理與其他致病菌相同；其他的凝固酶陰性葡萄球菌則視為污染評(píng)價(jià)尿培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)病人標(biāo)本特征有意義菌落形成單位/ml（非皮膚污染）無(wú)癥狀者清潔留取100,000有癥狀者，不固定的清潔留取10,000 1-2種機(jī)會(huì)致病菌。若多于2種則認(rèn)為尿液被污染有癥狀，性活躍女性清潔留取100個(gè)純菌落腸桿菌科菌男性清潔留取1000個(gè)，機(jī)會(huì)致病菌任何人內(nèi)置導(dǎo)尿管100,000任意數(shù)量機(jī)會(huì)致病菌任何人通過(guò)直接導(dǎo)管獲得100任意數(shù)量機(jī)會(huì)致病菌任何人外科手術(shù)從腎臟獲得任意數(shù)量（肉湯增菌，厭氧菌）任何人經(jīng)皮穿刺膀胱吸取任意數(shù)量（肉湯增菌，厭氧菌）任何人任意標(biāo)本任何數(shù)量金黃色葡萄球菌不同人有爭(zhēng)議任何數(shù)量的酵母菌出現(xiàn)如下情況時(shí)，怎樣

10、判斷？尿常規(guī)結(jié)果尿培養(yǎng)結(jié)果可能原因WBC PRO 計(jì)數(shù) +PRO +計(jì)數(shù) +PRO +計(jì)數(shù) 105培養(yǎng)出一種致病菌預(yù)示患者泌尿系統(tǒng)感染。按藥敏結(jié)果選擇性用藥。WBC +PRO +計(jì)數(shù) 105培養(yǎng)出大于兩種致病菌患者泌尿系統(tǒng)可能感染，但標(biāo)本可能被污染，應(yīng)重復(fù)送檢。WBC 105培養(yǎng)出大于兩種致病菌標(biāo)本污染生殖道標(biāo)本 Lower Genital Tract Specimens 女性生殖道標(biāo)本送檢宮頸或?qū)m頸內(nèi)部：淋病奈瑟菌，沙眼衣原體，人乳頭瘤病毒陰道高位拭子：酵母菌，陰道毛滴蟲(chóng)，細(xì)菌性陰道感染肛門(mén)或直腸拭子：淋病奈瑟菌，B群鏈球菌（+陰道拭子）女性下生殖道標(biāo)本采集早發(fā)B群鏈球菌病 1%的新生兒因母

11、親定植（10-30%的孕婦）發(fā)展為EOD 50%病死率 25%的美國(guó)女性在L&D期間得到IV預(yù)防 長(zhǎng)期病癥包括：在30%以上的新生兒中產(chǎn)生嚴(yán)重精神運(yùn)動(dòng)發(fā)展障礙Adriaanse et al. Neonatal early onset group B streptococcal infection: a nine-year retrospective study in a tertiary care hospital. J Perinat Med. 1996;24:531538在孕期3537周時(shí)的普查培養(yǎng)陰道和直腸拭子肉湯過(guò)夜增菌接種于血平板上再孵育過(guò)夜和鑒定可疑菌落任何有GBS菌尿的患者需要在

12、分娩期做好預(yù)防分娩時(shí)快速檢測(cè)敏感性不夠男性生殖道標(biāo)本送檢男性的生殖道致病菌與女性絕大部分一致；尿道炎通常由淋病奈瑟氏菌或非淋病奈瑟氏菌引起；可能并發(fā)于生殖器潰瘍；淋病奈瑟氏菌感染 擠壓尿道或直接獲取尿道口分泌物； 直接涂片 如果培養(yǎng)，須直接接種溫暖的篩選性平板，保溫并即刻送微生物室培養(yǎng)。任何不能及時(shí)送檢的生殖道標(biāo)本，都應(yīng)采用運(yùn)送培養(yǎng)基采樣保存。禁止冷藏傷口、皮膚、組織Wound、Skin、Tissue標(biāo)本采樣和送檢 臨床常常送檢膿液和滲出液的拭子給實(shí)驗(yàn)室做檢查。風(fēng)險(xiǎn) 標(biāo)本不足量 拭子干燥 拭子吸附細(xì)菌，難于釋放到平板培養(yǎng) 盡可能抽吸或?qū)⑹米由钊雮?，緊貼傷口前沿取樣深部傷口和特殊原因造成的傷口

13、，如動(dòng)物咬傷，應(yīng)考慮厭氧培養(yǎng)； 發(fā)現(xiàn)評(píng)述出現(xiàn)鱗狀上皮細(xì)胞提示標(biāo)本采集技術(shù)不過(guò)關(guān)；培養(yǎng)出來(lái)的可能是皮膚正常菌群大量的中性粒細(xì)胞如果查見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌，則更有意義。大量的中性粒細(xì)胞染色多樣染色陽(yáng)性和陰性，小的細(xì)菌混合有厭氧或兼性厭氧菌感染出現(xiàn)少量破碎的中性粒細(xì)胞和比較大的面包車(chē)樣的染色不定的桿菌可能是梭菌引起的組織壞死，緊急外科手術(shù)，產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的氣性壞疽很少有中性粒細(xì)胞，但是有其他體細(xì)胞患者不能產(chǎn)生足夠的免疫反應(yīng)或微生物不能趨化中性粒細(xì)胞（如球菌）。仍然高度懷疑細(xì)菌病因。細(xì)胞內(nèi)微生物細(xì)菌感染成塊的小的灰白的染色不規(guī)則的陽(yáng)性成鏈的球菌如果分離自膿腫，提示咽峽炎鏈球菌（米勒鏈球菌）感染。很細(xì)小的革

14、蘭氏陰性桿菌特別是從淋巴結(jié)或組織中分離的，可能是生物恐怖試劑（布魯氏桿菌，耶爾森，弗朗西斯）要在風(fēng)廚中操作。平板用膠條密封在生物安全柜中操作，不可以嗅標(biāo)本。組織和抽吸物涂片檢查胃腸道標(biāo)本（略）微生物鑒定微生物鑒定（1）血平皿上的菌落形態(tài)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌所有的鏈球菌-溶血鏈球菌-溶血鏈球菌與肺炎鏈球菌葡萄球菌屬腸道革蘭陰性桿菌沙門(mén)菌屬，志賀菌屬假單胞菌屬嗜血桿菌屬 微生物鑒定（2）奈瑟菌屬、莫拉菌屬不動(dòng)桿菌屬布氏桿菌屬、巴斯德菌屬芽胞桿菌屬產(chǎn)單核李斯特菌酵母菌屬藥敏試驗(yàn)紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn) 特殊藥敏試驗(yàn) MRSA 克林霉素耐藥的葡萄球菌 VISA或VRSA 青霉素耐藥的葡萄球菌 超廣譜-內(nèi)酰胺酶 紙片擴(kuò)散法-測(cè)量抑菌圈（1）使用透射光觀察 ： Staphylococcus spp. 葡萄球菌屬 linezolid利奈唑烷 oxacillin苯唑西林 va