居民健康檔案考核方式和建檔技巧

1、居民健康檔案考核方式和建檔技巧考核要求建檔技巧目 錄居民健康檔案健康檔案概念、服務對象使用、維護建立過程服務內容ABCD居民健康檔案概念傳統(tǒng)意義上的居民健康檔案包括個人、家庭、社區(qū)三方面檔案內容。 新醫(yī)改將建立居民健康檔案列為基本公共衛(wèi)生服務內容。“個人健康檔案”作為基本單員，也是當前檔案主要形式。概念：指對居民的健康狀況及其發(fā)展變化，以及影響健康的有關因素和接受衛(wèi)生保健服務過程進行系統(tǒng)化記錄的文件。是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素、實現信息多渠道動態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源。 為社區(qū)/鄉(xiāng)村醫(yī)生提供了完整的、系統(tǒng)的居民健康狀況數據，是醫(yī)生掌握居民

2、健康狀況的基本工具，也是進行社區(qū)衛(wèi)生服務管理的重要前提。居民健康檔案概念用途目前主要采用以問題為導向的健康檔案記錄方式。1968年由美國的Weed等首先提出來的，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務中采用以個體健康問題為導向的記錄方式。設計社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診、住院、家庭病床、預防保健等各服務科室的人員。承擔服務主體居民健康檔案服務對象老年人06歲兒童重性精神疾病患者包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。轄區(qū)內常住居民孕產婦慢性病患者重點人群：居民健康檔案內容重點人群的完整檔案：還需包含各類健康管理或隨訪記錄表格等。如計算高血壓患者的檔案內容數為四部分之和。 其它醫(yī)療服務記錄 個人基本信息 重

3、點人群管理記錄 健康體檢表 一份完整檔案其它醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄：包括接診、轉診、會診記錄。普通人群至少包含三部分普通人群至少包含紫、綠、黃三部分居民健康檔案個人基本信息 第一類表格包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯(lián)系 、工作單位、聯(lián)系人姓名與 以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式等詢問個人健康史，包括過敏史及過敏物質、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等。建立個人健康檔案個人基本情況表健康年檢表問題目錄檔案封面重點人群健康管理記錄其它醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄居民健康檔案個人基本信息-填表說明 填表說明：本表用于

4、居民首次建立健康檔案時填寫。出生日期：身份證為準，如。工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經歷者須具體注明。聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。血型：在前一個“”內填寫與ABO血型對應編號的數字；在后一個“”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數字。文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。居民健康檔案個人基本信息-填表說明藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。既往史：包括疾病史、

5、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。居民健康檔案個人基本信息-填表說明（2）手術 填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷 填寫曾經發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血 填寫曾經接受過的輸血。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。家族史

6、：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在 “ ”上寫明?？梢远噙x。生活環(huán)境：農村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據實際情況選擇填寫此項12居民健康檔案健康體檢表 第二類表格癥狀一般健康狀況及體檢記錄生活方式現存主要健康問題及住院、用藥情況、特殊接種史等健康評價給予健康指導、告知危險因素控制建立個人健康檔案填寫個人基本情況表健康年檢表13居民健康檔案健康體檢表體檢表第一頁居民健康檔案健康體檢表-填表說明本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查表中

7、帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規(guī)范的要求執(zhí)行。一般狀況： a、體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。 b、 帶*項。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務規(guī)范附表。居民健康檔案健康體檢表-填表說明生活方式a、體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。b、吸煙情況：從不吸煙者不必填。c、飲酒情況：從不飲酒者不必填?！叭诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙啤皟伞?。白酒1兩折

8、合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。d、職業(yè)暴露情況、職業(yè)病危險因素接觸史。居民健康檔案健康體檢表-填表說明臟器功能a、視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。b、聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。c、運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。”判斷被檢查者運動功能。居民健康檔案健康體檢表-填表說明查體：如有異常請在橫線上具體說明。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。輔助檢查

9、：該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費輔助檢查項目按照各專項規(guī)范要求執(zhí)行。中醫(yī)體質辨識：該項有條件的地區(qū)可選擇性開展?，F存主要健康問題：指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。（本欄內容老年人年度體檢時不需填）居民健康檔案健康體檢表-填表說明住院治療情況：最近1年內情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份寫4位。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。用藥：（老年人年度體檢時不需填“服藥依從性”一欄）：對慢性病患者了解最近1年內用藥情況，西藥填寫化學名（非商用名），中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的

10、時間，單位為年、月或天?！耙?guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即患者未使用開的藥。非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近1年內情況。19居民健康檔案重點人群健康管理記錄 建立個人健康檔案填寫個人基本情況表填寫健康管理年檢表重點人群健康管理記錄第三類表格：包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的06歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。20居民健康檔案其它醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄 建立個人健康檔案填寫個人基本情況表填寫健康管理年檢表重點人群健康管理記錄第四類表格：包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等其它醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄接診記錄表：供居民

11、由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務時使用。包含就診者的主觀資料、客觀資料、評估和處置計劃。會診記錄表：接受會診服務時使用。包含會診原因、意見、會診醫(yī)生及醫(yī)療機構。居民健康檔案的內容要求要求一：每個居民要建立一份獨立的紙質個人健康檔案。 要求二：健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合 的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私，要簽定知情同意書和承諾書 知情同意書和承諾書 知情同意書 通過工作人員告知，我已了解建立健康檔案的主要內容包括：家庭和個人基本情況、周期性健康體檢記錄、日常門診及上門訪視記錄、慢性病隨訪記錄、特殊人群(兒童、老人和婦女)保健記錄等。其目的是為了提高我及我的家

12、人健康水平，改善生活習慣，推動和諧社區(qū)和健康家庭建設。我同意為我及全家建立家庭健康檔案，我們將如實提供有關信息。 簽名： 年 月 日 承諾書 尊敬的 ： 您好！為了保護您和您家人的合法權益，我們承諾遵守醫(yī)德規(guī)范，尊重和保護您和您家人的隱私和個人信息。除非法律、政府強制性規(guī)定或為維護社會公眾利益的需要，在未得到您的明確許可之前，我們不會把您的任何個人資料提供或告知給第三方，我們將妥善保管您和您家人的健康檔案。 工作人員簽名： 年 月 日 （單位蓋章）編號- 居民健康檔案 姓 名： 現 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責任醫(yī)生：

13、建檔日期： 年 月 日第一段為6位數字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB2260）；第二段為3位數字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標準縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數字，表示村民委員會或居民委員會；第四段為5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。2011年版編碼：17位要求三：檔案要有封面、編碼。GB2260中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（第一段） 450200 柳州市450201 市轄區(qū)45 02 02 城中區(qū)450203 魚峰區(qū)450204 柳南區(qū)450205 柳北區(qū)450221 柳江縣450222

14、柳城縣450223 鹿寨縣450224 融安縣450225 融水苗族自治縣450226 三江侗族自治縣第二段為3位數字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級行政區(qū)劃，按照國家標準縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數字，表示村（居）民委員會等，具體劃分為：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織；第二、三段編碼由柳州市衛(wèi)生局基層醫(yī)療衛(wèi)生科：提供第四段為5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。 0 0 0 0 19 9 9 9 9居民健康檔案總體填寫要求各類檢查報告單據及轉診記錄粘貼a、健康體檢、就診、會診時所做的各種化

15、驗及檢查的報告單據，都應該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面。b、雙向轉診（轉出）單存根與雙向轉診（回轉）單可另頁粘貼，附在相應位置上與本人健康檔案一并歸檔。居民健康檔案建立1、單渠道就診時建立2、多渠道入戶服務（調查）、疾病篩查健康體檢等建檔渠道及方式1、紙質檔案裝袋統(tǒng)一存放，并發(fā)放“居民健康檔案信息卡”2、農村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。3、電子檔案存放在各點數據中心3、已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)，應按照這兩類渠道建立電子檔案對于首次就診者，醫(yī)生應依據自愿原則為其建立健康檔案通過入戶服務、疾病篩查、健康體檢、門診接診等,在家中、工作地分

16、批建立居民健康檔案使用及維護紙質檔案：填寫問題目錄、封面。整理裝袋電子檔案：錄入填寫居民個人健康檔案信息卡或醫(yī)療保健卡發(fā)放給居民居民健康檔案室（處）已建檔者復診時，應持居民健康檔案信息卡(或醫(yī)療保健卡)，接診醫(yī)生調取檔案，根據復診及時更新、補充相關內容,包括轉會診。入戶服務時，應事先查閱檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構應同時更新電子健康檔案。紙質檔案：填寫問題目錄、封面。整理裝袋電子檔案：錄入填寫居民個人健康檔案信息卡發(fā)放給居民居民健康檔案室（處）調取檔案日常復診或隨訪一般人群復診重點管理人群詢問病情，并填寫接診記錄否是必要時更新基本情況核查

17、填寫內容的完整性準確性是否需要轉、會診填寫轉、 會診記錄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構負責將相關醫(yī)療衛(wèi)生服務信息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生行政部門負責健康檔案的監(jiān)督與管理。居民健康檔案服務要求總體要求遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數據安全建檔原則檔案齊全、完整，書寫規(guī)范基礎內容無缺失。及時更新、動態(tài)管理，電子檔案的建立和過渡要保持資料連續(xù)性；存放條件有要求。且指定專（兼）職人員負責檔案管理。電子健康檔案應有專（兼）職人員維護利用

18、和保存要求居民健康檔案相關指標建立電子健康檔案人數/轄區(qū)內常住居民數100建檔人數/轄區(qū)內常住居民數100抽查填寫合格的檔案份數/抽查檔案總份數100抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數/抽查檔案總份數100有動態(tài)記錄的檔案是指1年內有符合各項服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案健康檔案建檔率電子健康檔案建檔率健康檔案合格率健康檔案使用率居民健康檔案相關指標居民健康檔案考核要求 （一）考核對象 承擔基本公衛(wèi)服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心或站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室），以及其他參與基本公共衛(wèi)生服務項目的相關機構。 （二）考核方式 釆取日常考核與年終考核相結合的方式。 1.日?？己耍好考鹃_展一次

19、； 2.年終考核：每年進行一次。居民健康檔案考核要求 健康檔案合格率（日?？己恕⒛杲K考核） 健康檔案使用 (活檔）率（日?？己恕⒛杲K考核） 健康檔案建檔率（年終考核）居民健康檔案考核要求 1.健康檔案合格率 合格健康檔案必須符合四點要求： （1）個人基本信息表完整規(guī)范 （2）個人健康體檢完整規(guī)范 （3）依照國家規(guī)范，動態(tài)使用 （4） 核查信息真實 注： 核查，如抽取檔案的 核查結果，不失訪檔案數量不足，則繼續(xù)在底冊依序抽取。居民健康檔案考核要求 1.健康檔案合格率 每季度通過健康檔案管理系統(tǒng)對每個縣（市、 區(qū)）隨機抽取5份電子健康檔案進行考核，核查 檔案是否合格，1份不合格扣2.5分。居民健康

20、檔案考核要求2.健康檔案使用 (活檔）率 每季度通過健康檔案管理系統(tǒng)對每個縣（市、區(qū)）隨機抽取5份電子健康檔案進行考核，核查檔案的動態(tài)使用情況；1份電子健康檔案無動態(tài)使用記錄扣2.5分。 有動態(tài)記錄的的檔案是指一年內有符合各項規(guī)范要求的相關服務的健康檔案。居民健康檔案考核要求3.健康檔案建檔率 健康檔案建檔率國家年度建檔率標準，得20分； 健康檔案建檔率 國家年度建檔率標準，每下降1%, 扣4分，扣完為止。 2016年居民健康檔案電子建檔率要達到75%以上。(國衛(wèi)基層函201567號)居民健康檔案考核要求工作方法1、強化領導意識,爭取社會支持 社區(qū)衛(wèi)生服務是黨和政府提出的“人人享有初級衛(wèi)生保健

21、”的具體體現,社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為政府主導的衛(wèi)生職能部門,將政府的服務送到千家萬戶,是政府與居民間的橋梁和紐帶。 2、廣泛宣傳發(fā)動,提高居民知曉率 建立居民健康檔案是社區(qū)衛(wèi)生服務的基礎工作,也是一項新增的服務項目, 還有很多居民不了解其意義和作用。 最好集中力量分別一個社區(qū)一個社區(qū)地開展工作。進入每個社區(qū)前與社區(qū)干部聯(lián)系,貼出通知告知居民,如拉出橫幅-“執(zhí)行政府職能,關心居民健康,免費辦理健康檔案?！痹谏鐓^(qū)居民出入口設點,全方位宣傳,營造氛圍,以提高居民對建檔的認識。在老年人常去的地方,開展健康教育活動,發(fā)放建檔宣傳單,播放宣傳片等。 可以采取張貼宣傳畫、發(fā)放告居民書、發(fā)放宣傳材料、開辦社區(qū)宣

22、傳欄、懸掛宣傳條幅和利用各種媒體等多種形式廣泛宣傳建立居民健康檔案的作用和意義,讓廣大居民了解并主動配合醫(yī)務人員的工作。3、社區(qū)衛(wèi)生機構承擔職責全體動員 社區(qū)中心領導要把建檔工作當作頭等大事來抓,時常重申社區(qū)衛(wèi)生服務工作是國家醫(yī)改的一項重大舉措,是衛(wèi)生服務的基礎環(huán)節(jié),是新醫(yī)改各項改革措施的一個交匯點,也是新醫(yī)改的重點、亮點和創(chuàng)新點，是政府的一項民心工程。 建檔是社區(qū)中心的重要工作內容,是無償為居民提供健康服務。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的領導更要提高認識,動員全中心人員參與,落實人員待遇，制訂相應的配套措施 。如社區(qū)醫(yī)務人員相對固定,搭配合理,分區(qū)包干負責,明確職責分工，積極做好現場建檔和檔案的動態(tài)管理

23、等工作; 每個參加建檔人員應付出高度的熱情深入社區(qū),耐心地去接觸居民,這樣不僅可以了解社區(qū)居民的基本情況,也無形中宣傳了自己。4、團隊服務增強力量 建檔工作由全科醫(yī)師、社區(qū)護士、 公衛(wèi)醫(yī)師等組成的團隊共同完成。 人員要有責任心、溝通能力強 每個參與人員都要進行崗前培訓5、加強人員培訓,統(tǒng)一建檔標準 參加建檔的社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作人員要城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范 專題培訓,提高業(yè)務水平。 學習檔案填寫的內容、方法、要求、注意事項等 ，以及入戶調查要詢問的每一項目的提問示例。學習測量儀器的使用及注意事項。 對建檔工作實行“五統(tǒng)一”,即統(tǒng)一檔案文本格式,統(tǒng)一信息收集標準,統(tǒng)一技術標準,統(tǒng)一質量標準

24、,統(tǒng)一分類標準。 設有專人控制檔案質量。6、從需要的人入手提高建檔依從性 采用“124”模式進行: 即從“1”個門診病人,“2”種慢性病,“4”種特殊人群為突破口,開始建立健康檔案。 “1”指一個門診掛號病人,利用首診為病人建檔,他們容易接受?！?”指高血壓、糖尿病兩種慢性病，他們對建檔的需求意愿高?！?”種特殊人群指孕產婦、老年人、低保戶和殘疾人。他們是社會中的弱勢群體,對醫(yī)務人員的依從性大容易建檔。通過為這些特殊人群建檔后讓更多的居民認識到建檔的意義和好處,再全面鋪開下社區(qū)入戶普及建檔。7、準備充分,有備而來 要事先發(fā)出通知。雖然為社區(qū)居民建健康檔案是公益活動,但人們對入戶調查人員有很強的

25、戒備心理。想要順利入戶調查最好提前與物業(yè)人員或社區(qū)工作人員聯(lián)系,請他們預先告知社區(qū)居民做好居民的工作,使居民了解建立健康檔案的重要性和必要性,使能解除顧慮,配合調查者順利完成健康檔案的建檔工作。 收集社區(qū)基本信息、制定調查工作計劃,按照社區(qū)居民居住樓棟門牌畫出相應圖形,建檔后對號入座、以備查對。將完成資料收集的住戶標記在對應的樓棟門牌圖形上,就知道哪戶未建檔以后便有目的地入戶。 社區(qū)醫(yī)務人員統(tǒng)一工作服,工作包,佩戴統(tǒng)一制定 的胸牌，備齊建檔用具。8、調整入戶調查時間 如入戶時間掌握不好，被調查者容易產生厭煩情緒會拒絕接受調查,得到的調查結果可能缺乏真實性而影響健康檔案的質量。 建檔人員上班時間采取彈性排班工作制,入戶建檔時間和社區(qū)居民上班外出時間錯開。利用周末或每天晚上下班后1h后開始,這個時間段居民在家?guī)茁矢?大多數居民這個時間也愿意接受調查,但針對三班倒的居民可根據不同情況靈活安排