醫(yī)學(xué)專題心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)展

1、心肺復(fù)蘇的進(jìn)展解讀2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2021/7/20 星期二1 復(fù)蘇學(xué)又稱為心肺腦復(fù)蘇（CPCR），是研究心跳呼吸驟停后，由于缺血缺氧所致的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制及其阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法，目的在于保護(hù)腦和心肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。2021/7/20 星期二2 近10年來對冠心病、高血壓病的一級預(yù)防和二級預(yù)防以及大量患者受益于鈣離子通道阻滯劑、受體拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物。帶來的問題是當(dāng)前心跳驟?；颊叱跏急憩F(xiàn)為心室顫動很快衰減轉(zhuǎn)為心室靜止。單純強(qiáng)調(diào)除顫已不適用于當(dāng)前心跳驟停的搶救。胸外按壓和人工通氣在當(dāng)前

2、的復(fù)蘇中凸現(xiàn)其和除顫相同的重要性。2021/7/20 星期二3 心跳驟停的定義：任何心臟病患者或非心臟患者，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心跳驟停。2021/7/20 星期二4心跳驟停心電圖分型心室顫動 臨床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動。QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)不定形心室顫動波心臟電機(jī)械分離 常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)， 心臟已無收縮能力。無心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為正常或?qū)挾巍?振幅較低QRS波群，頻率多在30次/分以下。心室停搏 心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直

3、線。常見竇性、房性、結(jié)性沖動不能達(dá)到心室，且心室內(nèi)起搏點(diǎn)不能發(fā)出沖動2021/7/20 星期二5心室顫動2021/7/20 星期二6室性心動過速寬QRS波（140ms)，AV脫落證據(jù)，病史。2021/7/20 星期二7多形性室速 （Torsade de pointes）60歲，M，冠心病 多形性寬大QRS波，RR間期可變，軸在等電位線兩側(cè)扭轉(zhuǎn)2021/7/20 星期二8心跳驟停的常見病因2021/7/20 星期二9心跳呼吸驟停后的病理生理變化心跳停止組織缺血缺氧組織內(nèi)腺苷、乳酸、CO2、H+血管阻力心輸出量2021/7/20 星期二10各臟器對無氧缺血的耐受能力大腦：46分鐘小腦：1015分鐘

4、心肌和腎小管細(xì)胞：30分鐘肝細(xì)胞：12小時(shí)肺組織：大于2小時(shí)2021/7/20 星期二112005年心肺復(fù)蘇指南解讀-BLS 早啟動 早CPR 早除顫 早ACLS早期識別急癥產(chǎn)呼叫EMS或當(dāng)?shù)丶本确磻?yīng)系統(tǒng)：“呼叫911（國內(nèi)為120”）。早期目擊者CPR：立即CPR可能使VF的SCA成功機(jī)會提高2到3倍。早期除顫：在3-5分鐘內(nèi)對SCA病人作CPR及除顫，其存活率可達(dá)45%-75%。早期ACLS是HCP進(jìn)行復(fù)蘇后支持。2021/7/20 星期二12心肺復(fù)蘇指征心跳驟停意識突然喪失大動脈（主要是頸動脈和股動脈）摸不到搏動呼吸停止（早期可出現(xiàn)無效的“嘆息樣”或“抽搐樣”呼吸動作）心電圖表現(xiàn)約85%

5、為心室顫動、余為電-機(jī)械分離、心室停搏瞳孔固定，皮膚發(fā)紺呼吸驟停肺部疾病、氣道阻塞、溺水、吸入煙霧、中毒、電擊傷、窒息、創(chuàng)傷、心肌梗死、電擊傷及各種原因引起的昏迷 原發(fā)性呼吸停止后，心臟仍可在數(shù)分鐘內(nèi)得到已氧合的血液供應(yīng)，大腦及其它臟器也同樣可得到數(shù)分鐘的血供，此時(shí)，尚未出現(xiàn)循環(huán)停止的征象2021/7/20 星期二13The ABCs of CPRA: Airway 保持氣道通暢清除氣道異物、污物等，手法開放氣道解除梗阻，氣管插管、氣管切開、Hemlich手法 B: Breathing 人工呼吸口對口、口對鼻、口對氣管插管口、氣囊活瓣通氣裝置、呼吸機(jī)機(jī)械通氣 C: Circulation 建立

6、人工循環(huán)胸前區(qū)拳擊、胸外心臟按壓、電除顫2021/7/20 星期二14心肺復(fù)蘇三階段期：基礎(chǔ)生命支持（BLS） A氣道控制 B呼吸支持 C循環(huán)支持2021/7/20 星期二15期：高級生命支持（ALS） D藥物與液體 E心電監(jiān)測 F除顫期：長程生命支持（PLS） G估計(jì)可救治性 H意識的恢復(fù) I加強(qiáng)監(jiān)護(hù)2021/7/20 星期二16BLS主要目的是提供大腦和其他主要臟器所需的最低血供，使其不發(fā)展為不可逆損傷。ALS則是通過運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以更有效支持有效的血液循環(huán)和通氣，恢復(fù)患者自主心跳與呼吸。目的在于保護(hù)腦和心肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度。2021/7/20 星期二17 200

7、5年國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南不單單強(qiáng)調(diào)早期除顫的重要性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了早期高質(zhì)量CPR，尤其是緊密整合除顫和CPR的重要性。 2021/7/20 星期二182021/7/20 星期二19判斷呼吸確信氣道暢通后，應(yīng)立即判斷患者是否有呼吸維持氣道開放位置，搶救者將耳貼近患者口鼻看：面部側(cè)向患者胸部，眼睛觀察胸部有無起伏覺：面部感覺患者呼吸道有無氣體排出聽：耳聽患者呼吸道有無氣流通過的聲音判斷時(shí)間不超過10s眼看胸部起伏耳聽氣流面感氣息2021/7/20 星期二20 搶救者吸一口氣，張開口以封閉患者的嘴周圍（嬰幼兒可連同鼻一塊包住，不能漏氣）；用力向病人口內(nèi)吹氣，直至胸部上抬，然后“正常”吸氣(不是

8、深吸氣)，再進(jìn)行第二次吹氣，時(shí)間超過1秒。進(jìn)行正常的吸氣較深吸氣能夠防止救助者的頭暈發(fā)生。 2021/7/20 星期二21口對口通氣作用原理空氣中氧含量為21%，正常人經(jīng)過氣體交換肺臟吸收20%的氧氣，其余80%的氧氣按原樣排出，呼出氣中氧含量約為16%-18%如患者的肺正常，只要吹氣時(shí)潮氣量適當(dāng)即可使患者的動脈血氧分壓保持在75mmHg左右，氧飽和度維持在90%以上2021/7/20 星期二22CPR過程，由于流經(jīng)肺的血流明顯減少（大約為正常人的2533%）潮氣量和呼吸頻率均較正常生理狀態(tài)低。過度的通氣不僅沒必要，且可增加胸腔內(nèi)壓減少靜脈回心血量心輸出血量生存率下降。避免急速、太大潮氣量的人

9、工呼吸，以免引起胃脹氣導(dǎo)致膈肌上抬肺順應(yīng)性下降。對于有自主循環(huán)（可觸摸到脈搏）的患者，人工呼吸保持在1012次/分，即每56秒給與一次人工呼吸。2021/7/20 星期二232021/7/20 星期二24檢查脈搏 假如在10秒內(nèi)急救人員不能明確觸摸到脈搏，立即開始胸外按壓。2021/7/20 星期二25心臟按壓技術(shù)原理研究表明，胸外按壓時(shí)，血流產(chǎn)生的機(jī)制基于胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制（直接對心臟的按壓）短時(shí)間CPR，血流更多地是由直接按壓心臟產(chǎn)生。心臟停搏時(shí)間較長或胸外按壓時(shí)間較長時(shí)，心臟順應(yīng)性減低，胸泵機(jī)制則占優(yōu)勢心跳驟停期間，標(biāo)準(zhǔn)而有效的胸外按壓可產(chǎn)生峰值達(dá)6080mmHg的動脈壓力，但舒張壓力較

10、低，頸動脈平均壓可超過40mmHg，胸外按壓時(shí)的心排出量僅為正常心排出量的1/3或1/4，隨著CPR時(shí)間延長進(jìn)一步減低2021/7/20 星期二26按壓位置：胸骨下半部，即乳頭連線與胸骨交界處。按壓手法：確?；颊哐雠P平躺于堅(jiān)實(shí)平面上，一個(gè)手掌根部置于乳頭連線與胸骨交界處，另一手掌根部平行放于第一手掌之上，雙手緊扣進(jìn)行按壓，按深度為45cm。2021/7/20 星期二27胸外心臟按壓最理想的按壓效果是可觸及頸或股動脈搏動。但按壓力量以按壓幅度為準(zhǔn)，而不僅僅依靠觸及到脈搏每次按壓后，放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，放松時(shí)雙手不要離開胸壁按壓與放松間隔比為11時(shí)，可產(chǎn)生有效的

11、腦和冠動脈注壓,有效的胸外按壓給心腦很重要的氧和代謝底物，明顯提高電擊除顫成功率。室顫時(shí)間4分鐘，首次除顫前胸外按壓尤其重要。盡量減少因檢查脈搏、分析心律和進(jìn)行其他治療措施引起的胸外按壓中斷。中斷胸外按壓時(shí)間不應(yīng)10秒。2021/7/20 星期二28胸外按壓和人工呼吸比例人工氣道建立前 按壓/通氣比30：2；雙人CPR時(shí)，一旦人工氣道建立，胸外按壓不應(yīng)被人工呼吸中斷，按壓100次/分，人工通氣810次/分。多名急救人員在場時(shí)，每隔2分鐘輪替進(jìn)行胸外按壓，輪替時(shí)要求動作快（ 不超過5秒鐘）。2021/7/20 星期二29脈搏存在 對尚有自主循環(huán)(如可觸及脈搏)的成人受害者只需要給予人工呼吸，頻率

12、在10至12次分鐘，或每5至6秒一次。無論有沒有人工氣道，每次吹氣都應(yīng)超過1秒，并且能見到胸廓起伏。在進(jìn)行人工呼吸中，每2分鐘重復(fù)檢查脈搏一次，但是檢查時(shí)間不要超過10秒。2021/7/20 星期二30早期除顫是決定心跳驟?；颊叽婊畹年P(guān)鍵 即快速整合CPR和電擊除顫?，F(xiàn)場有AED或除顫器，立刻行CPR和盡早使用除顫器。從呼叫至現(xiàn)場時(shí)間5分鐘時(shí)，先進(jìn)行5輪CPR（大約2 分鐘）。雙向波除顫器首次除顫效能達(dá)90%；當(dāng)室顫或無脈VT時(shí)電擊除顫一次，然后行5輪CPR。2021/7/20 星期二31Shock First Versus CPR First 2005指南推薦早期CPR和早期除顫應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，

13、并根據(jù)實(shí)際情況決定先除顫還是先CPR如果院外EMSS人員沒有目擊心臟驟停，應(yīng)該先做5周期的CPR，然后檢查心律并考慮除顫 如目擊院外心臟驟停，身邊有AED，施救者應(yīng)先進(jìn)行電除顫然后再行CPR。 2021/7/20 星期二32除顫器的類型與能量2021/7/20 星期二33雙向方波首次除顫能量120J，雙向切角指波150200J，隨后除顫能量選擇可使用第一次的能量或更高的能量。單向波除顫推薦采用一次360J的除顫策略。對于兒童，推薦（雙向波除顫）第一次電能量度2J/kg，后續(xù)電擊能量為4J/kg。2021/7/20 星期二34Time is life 時(shí)間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！如果

14、有目擊者做CPR，自病人倒下到除顫時(shí)間每延后一分鐘，存活率下降3-4%。目擊者立即CPR并最快除顫，存活率可提高2-3倍。2021/7/20 星期二35除顫效果評價(jià)近來的研究表明，電擊后5秒心電顯示心搏?；驘o電活動均可視為電除顫成功這一時(shí)間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的，成功除顫后一般心臟停搏的時(shí)間應(yīng)為5秒，臨床比較易于檢測2021/7/20 星期二36 每過一分鐘，VF致心搏驟停患者的生存機(jī)會下降7%10%，如實(shí)施CPR，則每分鐘下降3%到4%，使生存率增加23倍。心臟、腦血供延長VF的除顫時(shí)間窗CPR2021/7/20 星期二372005年心肺復(fù)蘇指南解讀- BLS 2021/7/20

15、星期二38CPR中藥物治療 CPR和除顫是最優(yōu)先的，沒有適當(dāng)?shù)淖C據(jù)證實(shí)在開始應(yīng)用藥物前應(yīng)進(jìn)行多少次CPR循環(huán)和除顫。2021/7/20 星期二391.藥物治療的途徑選擇靜脈途徑：藥物由外周靜脈至中心循環(huán)要12分鐘，藥品物以彈丸式快速注射，注射后立即給予20ml液體注入，抬高肢體1020秒鐘。骨髓內(nèi)給藥： 無靜脈通道時(shí)可用 給藥效果類似中心靜脈給藥 可進(jìn)行液體復(fù)蘇，血標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢測2021/7/20 星期二40中心靜脈輸液：除顫和外周靜脈或骨髓內(nèi)用藥仍無自主循環(huán)時(shí)氣管插管內(nèi)給藥：無靜脈、骨髓內(nèi)給藥途徑時(shí)，給藥效果不如靜脈和骨髓內(nèi)給藥?？山o藥物腎上腺素、加壓素、利多卡因等，劑量是靜脈用量的22.5

16、倍。2021/7/20 星期二412.給藥時(shí)機(jī) 假如在12次的電擊除顫和CPR后，心室顫動或室性心動過速持續(xù)存在，推薦給予血管加壓藥物，但不能因給藥而中斷CPR。2021/7/20 星期二42 當(dāng)2-3個(gè)循環(huán)的電擊除顫和CPR和應(yīng)用血管收縮藥物后，室顫和無脈性室性心動過速仍然存在應(yīng)用抗心律失常藥物。2021/7/20 星期二43A 心跳驟停除顫器準(zhǔn)備血管加壓藥物抗心律失常藥物檢查脈搏及心律檢查脈搏及心律檢查脈搏及心律5個(gè)周期CPR（約2分鐘）除顫器充電中的CPR電擊除顫圖1 室顫和無脈性室速的救治流程2021/7/20 星期二44心跳驟停除顫器準(zhǔn)備血管加壓藥物分析病情成人的心跳驟?？紤]阿托品5

17、個(gè)周期CPR（約2分鐘）檢查脈搏及心律檢查脈搏及心律檢查脈搏及心律圖2 心室停搏和電機(jī)械分離的救治流程2021/7/20 星期二453.復(fù)蘇過程藥物選擇 目前為止，沒有任何對照臨床試驗(yàn)表明在室顫、室性心動過速、無脈性心電活動或心室靜止的任何階段中，某種血管加壓藥物能提高具備完整神經(jīng)功能的出院存活率。然而有證據(jù)表明應(yīng)用血管加壓藥物有助于初始的自主循環(huán)恢復(fù)。2021/7/20 星期二46受體作用外周血管阻力心腦血流復(fù)蘇成功率受體作用心肌耗氧量室性心律失常心功能不全復(fù)蘇成功率血管加壓藥物1.腎上腺素2021/7/20 星期二47腎上腺素應(yīng)用劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量：1mg靜脈注射：每35min給藥1mg氣管內(nèi)給

18、藥：靜脈劑量的22.5倍 目前認(rèn)為靜脈推注1mg腎上腺素與心內(nèi)注射1mg腎上腺素產(chǎn)生相同作用。 與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比較，大劑量腎上腺素0.070.20mg/kg不能提高出院存活率或神經(jīng)功能預(yù)后。2021/7/20 星期二48 2.血管加壓素為非腎上腺素能外周血管收縮劑冠狀動脈搏和腎動脈收縮。由于當(dāng)前沒有證據(jù)表明血管加壓素較腎上腺素有益，可考慮用血管加壓素40IU/次代替首次或第二次腎上腺素治療。聯(lián)合腎上腺素和血管加壓素，對初始心律為心室靜止時(shí)能提高自主循環(huán)恢復(fù)。（？）2021/7/20 星期二49 3.阿托品目前無前瞻性對照研究支持心室靜止或無脈性心電活動中應(yīng)用阿托品。由于迷走神經(jīng)張力過高可以導(dǎo)致和

19、加重心室靜止，應(yīng)用松馳迷走神經(jīng)藥物符合生理實(shí)際。治療心室靜止或無脈性心電活動，推薦劑量為1mg/次,每隔35分鐘重復(fù)使用，最大劑量3mg或3次。2021/7/20 星期二50抗心律失常藥物目前無證據(jù)表明常規(guī)應(yīng)用某種抗心律失常藥物能提高出院存活率。然而有證據(jù)表明和安慰劑或利多卡因相比，乙胺碘呋酮能提高存活入院的時(shí)間。2021/7/20 星期二511.乙胺碘呋酮 胺碘酮作用機(jī)制復(fù)雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又可阻滯受體和受體；心肺復(fù)蘇時(shí)適應(yīng)證：持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。對血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT，多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動過速，推薦胺碘酮。劑量：300mg經(jīng)靜脈或經(jīng)骨給予，隨后可追加150mg。2021/7/20 星期二522.利多卡因與其他抗心律失常藥物比較，很少有即時(shí)副作用，認(rèn)為可以繼續(xù)用于VF或VT，推薦可以考慮其作為胺碘酮的代替藥物。劑量：初始為11.5mg/kg靜脈推注，如室顫或無脈性室性心動過速持續(xù)，額外