醫(yī)學(xué)專(zhuān)題心包炎

1、心 包 炎重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院心內(nèi)科常 靜2021/7/20 星期二1心包的解剖由壁層和臟層組成的一個(gè)潛在腔隙，即心包腔，其間有少量液體（50mL)。2021/7/20 星期二2 臟層心包包裹心臟及近端（數(shù)厘米）的大血管，并折返形成壁層心包。2021/7/20 星期二3心包的功能機(jī)械性保護(hù)作用：維持心腔的幾何形狀，保持心腔的同步運(yùn)動(dòng)，參與雙心室的舒張期偶聯(lián)（一個(gè)心室的擴(kuò)張影響另一個(gè)心室的充盈），限制心包的急性擴(kuò)張。潤(rùn)滑作用：心包內(nèi)通常含有25-50ml清亮液體，由臟層心包分泌，從而潤(rùn)滑心臟使之與周?chē)M織的摩擦減少。壓力傳遞：正常情況下，心包腔壓力與胸膜腔壓力相等，壓力在心包腔內(nèi)均勻傳遞。202

2、1/7/20 星期二4心包缺如Survive or not ？2021/7/20 星期二5心包炎心包炎是指由多種致病因素引起的心包臟層和壁層的炎性病變。按病程心包炎可分為急、慢性兩種，急性心包炎常伴有心包積液，慢性心包炎常引起心包縮窄。2021/7/20 星期二6 a disorder caused by inflammation of pericardium.心包炎（Pericarditis ）2021/7/20 星期二7 是由多種原因所致的心包臟層和壁層的急性炎癥所引起的綜合征。 以胸痛和心包摩擦音為特點(diǎn)的臨床綜合征；也可滲出形成心包積液，積液增加迅速且量較多時(shí)可發(fā)生心包填塞。 急性心包炎

3、（Acute Pericarditis）2021/7/20 星期二8病因 一、特發(fā)性：國(guó)外多見(jiàn)。 二、感染性：細(xì)菌、病毒、結(jié)核、真菌、原蟲(chóng)和艾滋相關(guān)性等。我國(guó)結(jié)核多見(jiàn)。 三、腫瘤：原發(fā)性（如間皮細(xì)胞瘤）或繼發(fā)性（乳腺、肺、淋巴瘤和白血病等）。 四、免疫性：RA、SLE、硬皮病、急性風(fēng)濕熱、皮肌炎等。2021/7/20 星期二9病因 五、炎癥：心梗后、外傷、外科手術(shù)、放射性、藥物性等。 六、代謝性：尿毒癥、痛風(fēng)、黏液性水腫等。 七、鄰近器官疾?。盒啬ぱ?、主動(dòng)脈夾層、肺梗死等。2021/7/20 星期二10病理和病理生理（纖維蛋白性心包炎） 一、早期：表現(xiàn)為心包的臟層和壁層間出現(xiàn)含有纖維蛋白沉積和

4、多核白細(xì)胞聚集組成的黏稠液體，稱(chēng)為纖維蛋白性或干性心包炎。纖維蛋白性心包炎不影響血流動(dòng)力學(xué)。 2021/7/20 星期二11病理及病理生理（滲出性心包炎） 二、進(jìn)展期：滲出物中液體增加，液量可多至23L，稱(chēng)為滲出性或濕性心包炎。心包炎的滲液可為纖維蛋白性、漿液血性或化膿性等。心包積液是急性心包炎引起一系列病理生理改變的主要原因。 2021/7/20 星期二12 1.滲液慢，心包可逐漸伸展，致使心包壓力不增加，可以無(wú)癥狀。 2.心臟壓塞：心包壓力增高，心房壓力增高，靜脈回流減少，導(dǎo)致體循環(huán)靜脈充血及心排量減少，動(dòng)脈缺血。 “Beck 三聯(lián)癥” ：收縮壓下降、體循環(huán)靜脈壓升高及心音遙遠(yuǎn)。 2021

5、/7/20 星期二13病理和病理生理 三、可累及心?。ǘ酁闇\層，少數(shù)累及深部），稱(chēng)為心肌心包炎。 四、滲出物可完全吸收；或某些心包炎機(jī)化為瘢痕甚至鈣化，最終發(fā)展成為縮窄性心包炎。2021/7/20 星期二14病理（纖維蛋白性心包炎）2021/7/20 星期二15心包積液2021/7/20 星期二16臨床表現(xiàn) 胸痛：常見(jiàn)于病毒性、非特異性和自身免疫性等纖維蛋白性心包炎。尖銳性痛，常于胸骨下或心前區(qū)，可放射到左肩、背部、頸部等處。體位改變、深呼吸、咳嗽及臥位時(shí)疼痛加重，坐位身體前傾時(shí)疼痛減輕。壁層有膈神經(jīng)的痛覺(jué)纖維分布。 2021/7/20 星期二17臨床表現(xiàn) 急性心包壓塞：心排血量下降、心動(dòng)過(guò)速

6、、紫紺、脈壓變小、收縮壓下降甚至休克。 慢性心包壓塞：靜脈壓顯著升高，頸靜脈露張，吸氣時(shí)尤為明顯（Kussmaul征），靜脈壓升高，肝腫大伴壓痛，腹水和皮下水腫等。2021/7/20 星期二18臨床表現(xiàn) 呼吸困難：是心包積液時(shí)最突出的癥狀，可能與肺、支氣管受壓及肺淤血有關(guān)。 壓迫癥狀：心包積液時(shí)壓迫支氣管可引起激惹性咳嗽；壓迫食管可引起吞咽困難；壓迫喉返神經(jīng)則導(dǎo)致聲音嘶啞。 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、多汗、食欲不振、全身不適等。2021/7/20 星期二19 臨床表現(xiàn)體征 1.纖維蛋白性心包炎的體征：即心包摩擦音，臟層和壁層相互摩擦而產(chǎn)生。 呈抓刮樣，心臟收縮期和舒張期均可聽(tīng)到。于胸骨左緣3、4肋

7、間聽(tīng)診最為清楚。 一般持續(xù)數(shù)天數(shù)周，有時(shí)僅存在數(shù)小時(shí)。當(dāng)滲液增多使壁層和臟層心包完全分開(kāi)時(shí)心包摩擦音即消失。 2021/7/20 星期二20臨床表現(xiàn)體征 2.心包積液的體征： 心臟體征：心界向兩側(cè)擴(kuò)大， 心尖搏動(dòng)減弱或消失， 心音遙遠(yuǎn) 左肺受壓迫征：在左肩胛骨下區(qū)出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音，稱(chēng)為Ewart征 。 心包壓塞征：大量或迅速積液時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為急性心包壓塞征；緩慢積液時(shí)，發(fā)生慢性心包壓塞征。 奇脈（吸停脈）：大量心包積液時(shí)，吸氣時(shí)動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或消失。 2021/7/20 星期二21實(shí)驗(yàn)室檢查1.胸部X線：250ml時(shí)，心影開(kāi)始增大，“燒瓶狀”。2021/7/20 星期二22實(shí)驗(yàn)室檢查

8、2.心電圖改變：ST段抬高，T波改變，PR段壓低。急性心包炎急性心肌梗塞2021/7/20 星期二23實(shí)驗(yàn)室檢查 3.超聲心動(dòng)圖檢查：簡(jiǎn)便、安全、靈敏和可靠。液性暗區(qū)，可確診。2021/7/20 星期二24實(shí)驗(yàn)室檢查2021/7/20 星期二25實(shí)驗(yàn)室檢查 4.心包穿刺：涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、查找腫瘤細(xì)胞和滲液的分類(lèi)等，有助于確定病因。抽取一定量的積液可解除心臟壓塞癥狀。心包腔內(nèi)注入抗生素或化療藥物有助于感染性或腫瘤性心包炎的治療。 2021/7/20 星期二26實(shí)驗(yàn)室檢查 5.磁共振顯像：可顯示心包積液的容量和分布情況，并能分辨積液的性質(zhì)。 6.心包活檢：有助于明確病因。2021/7/20 星期二

9、27心包炎的診斷 1.在心前區(qū)聽(tīng)到心包摩擦音，對(duì)心包炎的診斷有重要意義。但心包摩擦音持續(xù)時(shí)間較短。 2.根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、尤其超聲心動(dòng)圖檢查可做出伴有或不伴有滲液的急性心包炎的診斷。超聲心動(dòng)圖為最簡(jiǎn)便可靠的檢查方法。 3.確定有積液后，心包穿刺抽液，以便明確病因。2021/7/20 星期二28病因診斷 1.非特異性：起病急，青壯年多見(jiàn)，近期有上感史，病程短，可復(fù)發(fā)。積液少至中量（胸痛、心包摩擦音多見(jiàn)）。可發(fā)展為縮窄性。糖皮質(zhì)激素治療。 2.結(jié)核性：結(jié)核史及全身癥狀，病程長(zhǎng)，進(jìn)展慢。積液大量（胸痛和心包摩擦音少見(jiàn)），ADA活性30U/L。常發(fā)展為縮窄性。抗癆治療。2021/7/20 星期二

10、29病因診斷 3.腫瘤性：腫瘤史，病程較短，進(jìn)展較快。大量積液，脫落細(xì)胞檢查可找到腫瘤細(xì)胞。預(yù)后較差?？鼓[瘤治療。 4.心肌損傷后：有心臟手術(shù)、創(chuàng)傷或心肌梗死史，病程較短，可反復(fù)發(fā)作。積液少至中量（胸痛、心包摩擦音多見(jiàn)）。自限，一般不發(fā)展為縮窄性。糖皮質(zhì)激素治療。2021/7/20 星期二30病因診斷 5.化膿性：病程較短，經(jīng)過(guò)危重。高熱、胸痛和心包摩擦音。積液為膿性，中性粒細(xì)胞為主，可找到細(xì)菌?？砂l(fā)展為縮窄性?？股刂委?。2021/7/20 星期二31鑒別診斷 1.急性心肌梗塞； 2.肺栓塞； 3.主動(dòng)脈夾層； 4.急腹癥； 5.擴(kuò)張型心肌病、右心衰等。2021/7/20 星期二32治療 （

11、一）一般治療： 1.臥床休息； 2.呼吸困難：吸氧，半臥位或端坐位； 3.水腫：低鹽飲食，利尿劑； 4.胸痛：劇烈者可給予鎮(zhèn)痛劑如可待因，必要時(shí)可使用嗎啡類(lèi)藥物。2021/7/20 星期二33治療 （二）病因治療：本病預(yù)后主要與病因有關(guān)。 1.結(jié)核性：盡早抗結(jié)核治療，劑量和療程足夠。結(jié)核活動(dòng)停止一年左右再停藥。 2.化膿性：抗生素敏感、足量，反復(fù)心包穿刺抽膿和心包腔內(nèi)注入抗生素，必要時(shí)及早心包切開(kāi)引流。 3.非特異型和心肌損傷后：糖皮質(zhì)激素治療。 4.腫瘤性：除治療原發(fā)病外，可行心包穿刺或切開(kāi)解除心臟壓塞或心包內(nèi)注射抗腫瘤藥物等。2021/7/20 星期二34治療 （三）解除心臟壓塞：行心包穿

12、刺術(shù)，每次抽液量數(shù)百至1000ml。 必要時(shí)穿刺完畢后可向心包腔內(nèi)注入藥物（如抗生素或抗腫瘤藥物等）。2021/7/20 星期二35正常心包內(nèi)液體量：50ml，2535ml心包液量：100150ml，對(duì)血液循環(huán)無(wú)明 顯影響急性心包填塞2021/7/20 星期二36對(duì)血液循環(huán)的影響取決于： 心包積液速度，快速積液，積液量相對(duì)較少（100250ml）也可引起心包填塞 積液量，積液增加速度緩慢，積液大于 1000ml可不發(fā)生心包填塞。2021/7/20 星期二37心臟功能受損心包積液壓力心室舒張期充盈障礙舒張末期容量每搏量動(dòng)脈壓，冠狀A(yù)受壓冠脈血流心肌供血不足心輸出量血壓2021/7/20 星期二3

13、8臨床表現(xiàn)（癥狀） 輕度心臟壓塞通常沒(méi)有癥狀，中重度則引起心前區(qū)不適和呼吸困難。癥狀可以突然出現(xiàn)。 心包容量（ml）心包壓力(mmHg)2021/7/20 星期二391.頸靜脈怒張：靜脈壓顯著升高2.動(dòng)脈收縮壓下降，脈壓差減小3.奇脈：吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓下降10mmHg或更多，伴有動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。臨床表現(xiàn)（體征）2021/7/20 星期二40Beck三聯(lián)征血壓突然下降或休克頸靜脈顯著怒張心音低弱遙遠(yuǎn)2021/7/20 星期二41診斷 心電圖低電壓和電交替提示心臟壓塞，心臟在心包內(nèi)自由擺動(dòng)所致。敏感性20%。Beck三聯(lián)征，一旦懷疑心臟壓塞，應(yīng)立即行超聲心動(dòng)圖檢查。即使是很短暫的延誤，也可能造

14、成嚴(yán)重后果。2021/7/20 星期二42心包填塞的治療心包穿刺抽液外科開(kāi)窗引流2021/7/20 星期二43心包穿刺術(shù)2021/7/20 星期二44 縮窄性心包炎是指心包增厚、瘢痕形成，并常出現(xiàn)心包鈣化，引起心室舒張期充盈受限的一種病理狀態(tài)?？s窄性心包炎（Constrictive Pericarditis）2021/7/20 星期二45縮窄性心包炎2021/7/20 星期二46縮窄性心包炎正常心包厚度12mm，縮窄性心包炎壁層心包可達(dá)4 20mm2021/7/20 星期二47病 因縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎病因以結(jié)核性占首位，其次為化膿性、創(chuàng)傷性少數(shù)與心包腫瘤、急性非特異性、放射性心包炎等

15、有關(guān)2021/7/20 星期二48病因在臨床上縮窄性心包炎有時(shí)可見(jiàn)到由急性心包炎發(fā)展而來(lái)，但多數(shù)病例急性階段起病隱匿難于發(fā)現(xiàn)，故在就診時(shí)就已成為縮窄性心包炎而失去原有的病理特征，使病因常難確定。2021/7/20 星期二49病理心臟大小正常，偶有縮小，心肌可萎縮。心包病變常累及心外膜下心肌，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心肌萎縮、纖維變性、脂肪浸潤(rùn)和鈣化。心包臟層和壁層廣泛粘連，心包增厚一般為0.30.5cm，甚至1cm或以上。2021/7/20 星期二50病理心包腔被纖維組織完全填塞成為一個(gè)瘢痕外殼，緊緊包住和壓迫整個(gè)心臟和大血管根部，也可以僅局限在心臟表面。瘢痕組織主要由致密的纖維組織構(gòu)成呈斑點(diǎn)狀或片狀玻璃樣

16、變性，而無(wú)提示原發(fā)病變的特征性病理改變有些患者心包內(nèi)尚可找到結(jié)核性或化膿性的肉芽組織則可提供病因診斷依據(jù)。2021/7/20 星期二51病理生理由于形成了一個(gè)大小固定的心臟外殼壓迫心臟，限制了所有心腔的舒張期充盈量，從而使靜脈壓升高。由于心室充盈異常，靜脈壓升高，心排量下降，臨床表現(xiàn)為心率加快、呼吸困難和血壓下降、肝腫大、下肢浮腫、腹水和胸水等。2021/7/20 星期二52病理生理在心室舒張?jiān)缙?，血液異常迅速地流入心室，然而在心室舒張的中晚期心室擴(kuò)張突然受到失去彈性的心包的限制充盈受阻，心室腔內(nèi)壓力迅速上升。血液沖擊心室壁并形成漩渦而產(chǎn)生振動(dòng)，使聽(tīng)診時(shí)可聞及舒張?jiān)缙陬~外音即心包叩擊音。202

17、1/7/20 星期二53病理生理實(shí)際上縮窄性心包炎心室的全部充盈在舒張?jiān)缙谕瓿?，這種左和右心室舒張期充盈的異常表現(xiàn)在心導(dǎo)管所證實(shí)的壓力曲線上是呈一具有特征性的左右心室壓力曲線，即所謂開(kāi)方根號(hào)壓力曲線。2021/7/20 星期二54病理生理呼吸時(shí)，胸腔壓力變化不能傳到心包腔和心腔內(nèi)。因此當(dāng)吸氣時(shí)，周身靜脈和右房壓不下降，由靜脈進(jìn)入右房的血液不增加，這和正常人及心臟壓塞時(shí)的情況相反。2021/7/20 星期二55臨床表現(xiàn)（癥狀）緩慢起病，常于急性心包炎后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生心包縮窄。勞力性呼吸困難是最早期的癥狀。可有乏力、肝區(qū)疼痛、腹部不適等。2021/7/20 星期二56臨床表現(xiàn)（體征）頸靜脈怒張是最

18、重要的體征之一，Kussmaul征。肝腫大，腹水，下肢浮腫。心濁音界常正常，心音減低，可聽(tīng)到心包叩擊音。奇脈不明顯，脈搏細(xì)弱無(wú)力。2021/7/20 星期二57腹水2021/7/20 星期二58輔助檢查ECG：非特異性，低電壓、房顫或房撲胸片：心影正常或增大，1/3患者可見(jiàn)心包鈣化UCG：間接征象CT：非常準(zhǔn)確的方法，可鑒別限制性心肌病MRI：也能準(zhǔn)確地確定心包增厚及其分布。2021/7/20 星期二59CT示心包增厚鈣化2021/7/20 星期二60ECG QRS波低電壓和T波低平。部分患者出現(xiàn)房顫等。2021/7/20 星期二61診斷患者有腹水、肝腫大、頸靜脈怒張及Kussmauls征、靜脈壓顯著增高等體循環(huán)淤血體征，而無(wú)顯著心臟擴(kuò)大或瓣膜雜音時(shí)，應(yīng)考慮