醫(yī)學(xué)專題哮喘病PPT--李媛

1、支氣管哮喘 bronchial asthma主講人：李媛1定義支氣管哮喘（bronchial asthma，簡(jiǎn)稱哮喘）由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。一、概述2特征氣道高反應(yīng)性廣泛多變的可逆性氣流受限，隨病程進(jìn)展可產(chǎn)生不可逆性狹窄和氣道重塑反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在夜間或/和清晨發(fā)作可自行緩解

2、或經(jīng)治療后緩解 一、概述全球：患者1.6 億，患病率1%13%；我國(guó)：患者3千萬，患病率1%4%；普遍規(guī)律：兒童高于輕壯年，城市高于農(nóng)村，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，40%有家族史。二、流行病學(xué) 三、病因內(nèi)因：遺傳因素與多基因遺傳有關(guān)。外因：環(huán)境因素激發(fā)因素： 過敏性因素：蟲螨、花粉、動(dòng)物毛屑等； 感染性：細(xì)菌、原蟲、病毒、寄生蟲等病原體； 食物性：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等； 藥物性：普奈洛爾、阿司匹林； 非過敏性因素：氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠及SO2、氨氣等。 致病原四、發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)機(jī)制與氣道炎癥機(jī)制 氣道高反應(yīng)性（AHR）（主要） 神經(jīng)機(jī)制 免疫炎 癥 機(jī) 制 抗原機(jī)體在B淋巴細(xì)胞內(nèi)合成IgEI

3、gE附著在肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞上抗原再入抗原與IgE交聯(lián)釋放出多種活性介質(zhì)氣道平滑肌收縮T細(xì)胞白介素速發(fā)型與遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR與LAR）IAR：與吸入變應(yīng)原同時(shí)發(fā)生，1530分達(dá)高峰，2小時(shí)逐漸恢復(fù)正常；LAR： 慢吸入變應(yīng)原6小時(shí)后發(fā)生； 長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可數(shù)天； 重臨床癥狀重；肺功能損害嚴(yán)重而持久。 氣 道 高 反 應(yīng) 性氣道高反應(yīng)性（ AHR ）表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出現(xiàn)AHR并非都是支氣管哮喘AHR常有家族傾向，受遺傳因素影響。長(zhǎng)期吸煙、上感、COPD也可出現(xiàn)AHR抗原機(jī)體由于炎癥細(xì)胞、介質(zhì)和細(xì)胞因子的影響氣道上

4、皮和上皮內(nèi)神經(jīng)損害AHR抗原機(jī)體由于炎癥細(xì)胞、介質(zhì)和細(xì)胞因子的影響氣道上皮和上皮內(nèi)神經(jīng)損害神 經(jīng) 機(jī) 制膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)與-腎上腺素受體功能低下，造成迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)，使非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)分泌的舒張支氣管和收縮支氣管的介質(zhì)失調(diào)，引起氣管痙攣。氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面五、病 理 早期肉眼解剖學(xué)上較少器質(zhì)性改變 疾病進(jìn)展，病理表現(xiàn)典型： 1、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 2、上皮細(xì)胞破壞：氣道上皮脫落、纖毛細(xì)胞損傷 3、基底膜變化：基底膜增厚 4、黏液腺肥大 5、氣道黏液栓形成長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作氣道

5、重塑。六、臨床表現(xiàn)癥狀 典型表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重表現(xiàn)：喉間哮鳴、端坐呼吸、大汗淋漓，臉色發(fā)紺，甚至意識(shí)障礙。 “哮喘持續(xù)狀態(tài)”是指：哮喘嚴(yán)重持續(xù)發(fā)作達(dá)24小時(shí)以上，經(jīng)用常規(guī)藥物治療無效。六、臨床表現(xiàn)發(fā)病特征：發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重。時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期（癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解）。 六、臨床表現(xiàn)體征非發(fā)作期可無異常體征。發(fā)作期胸廓呈過度充氣狀態(tài)，叩診呈過清音，有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。嚴(yán)重發(fā)作

6、時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快、奇脈等體征。寂靜胸（silent chest）：在輕度發(fā)作或非常嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，不出現(xiàn)哮鳴音。 咳嗽喘息呼吸困難 尤其：活動(dòng)后吸入冷空氣后夜間感冒后突然發(fā)作性胸悶呼吸時(shí)產(chǎn)生 哮鳴音 尤其： 間歇性或多變 活動(dòng)后出現(xiàn)夜間發(fā)作?咳嗽變異型哮喘（CVA）：以咳嗽為唯一癥狀。運(yùn)動(dòng)型哮喘：運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶及呼吸困難。阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥引起哮喘稱為阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉稱阿斯匹林過敏-哮喘-鼻息肉三聯(lián)癥。職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘特殊類型哮喘七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1血液常規(guī)檢查2痰液檢查 3呼吸功能檢查 4動(dòng)

7、脈血?dú)夥治?5胸部X線檢查 6特異性過敏原的檢測(cè) 七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1血液常規(guī)檢查發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多數(shù)不明顯。并發(fā)感染可有白細(xì)胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細(xì)胞比例增高。七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2痰液檢查涂片在顯微鏡下可見： 較多嗜酸性粒細(xì)胞； 尖棱結(jié)晶（Charcort-Leyden結(jié)晶體）； 粘液栓（Curschmann螺旋體）； 透明哮喘珠（Laennec珠）。合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3呼吸功能檢查 3.1 通氣功能檢測(cè)（發(fā)作期）： 呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降。 第1秒用力呼氣容積（FE

8、V1）減少 1秒率（FEV1/FVC%）減少 最大呼氣中期流速（MMEF）減少 呼氣峰值流速（PEF）減少七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.2 支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT） 目的：測(cè)定氣道反應(yīng)性； 必要條件：FEV170%預(yù)計(jì)值； 常用激發(fā)劑：乙酰膽堿、組胺； 陽性：FEV1下降20%；七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.3 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT） 目的：測(cè)定氣道氣流受限的可逆性； 常用舒張劑：沙丁胺醇、特布他林； 陽性:FEV1增加15%,且其絕對(duì)值增加200ml七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.4 PEF及其變異率測(cè)定 PEF(峰值呼氣流速)反映氣道通氣功能的變化； PEF變異率20%，說明氣道氣流受限可逆性。七、實(shí)驗(yàn)室和

9、其他檢查4動(dòng)脈血?dú)夥治?發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，過度通氣則PaCO2下降，表現(xiàn)為代酸并呼堿； 重癥哮喘，氣道阻塞嚴(yán)重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)為代酸并呼酸。七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5胸部X線檢查 早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)； 在緩解期多無明顯異常； 如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤(rùn)陰影； 同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。 七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查6特異性過敏原的檢測(cè) 體外試驗(yàn)：測(cè)定患者的特異性IgE 體內(nèi)試驗(yàn)：注意防止發(fā)生過敏反應(yīng)。 皮膚變應(yīng)原測(cè)試 吸入變應(yīng)原測(cè)試八、診 斷診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或

10、咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4. 排除其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5. 臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性： 1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml。 3）PEF日內(nèi)（或2周）變異率20 %。符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。分 期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽

11、、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。哮喘病人病情嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)白天癥狀夜間癥狀PEF/FEV1四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)連續(xù)有癥狀；體力活動(dòng)受限頻繁預(yù)計(jì)值的60%；變異率30%三級(jí)中度持續(xù)每日有癥狀；每日應(yīng)用2激動(dòng)劑1次/周預(yù)計(jì)值的60%;30% 二級(jí)輕度持續(xù) 發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)；但2次/月預(yù)計(jì)值的80%；變異率20%30% 一級(jí)間歇發(fā)作1次/周；間

12、歇發(fā)作 2次/月;無癥狀預(yù)計(jì)值的80%；PEF正常；變異率2次/周出現(xiàn)3項(xiàng)部分控制特征 活動(dòng)受限無有夜間癥狀/憋醒 無有需要使用緩解藥的次數(shù) 無(或2次/周)2次/周肺功能(PEF或FEV1) 正?；蛘ｎA(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%正常預(yù)計(jì)值 (或本人最佳值)的80%急性發(fā)作 無每年1次在任何1周內(nèi)出現(xiàn)1次哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，

13、80正常95 稍事活動(dòng)喜坐位單詞時(shí)有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識(shí)模糊胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 十、治療 1非藥物治療：脫離變應(yīng)原2藥物治療：3急性發(fā)作期的治療 4哮喘的長(zhǎng)期治療及教育5免疫療法 十、治療 藥物治療原則： 長(zhǎng)期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀；解痙+抗炎緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作、 降低AHR，避免觸發(fā)因素十、治療2藥物治療：主要分為兩

14、類21緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張藥）2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類 22 控制哮喘發(fā)作（抗炎藥） 糖皮質(zhì)激素 白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑 色苷酸鈉及尼多酸鈉 其他藥物如酮替酚 十、治療2受體激動(dòng)劑：是控制急性發(fā)作癥狀的首選藥物。作用機(jī)制：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高，游離Ca2+減少，舒張支氣管。長(zhǎng)期應(yīng)用可引起2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，不宜長(zhǎng)期、單獨(dú)使用。劑型有口服、吸入、霧化及靜脈。藥物作用持續(xù)時(shí)間有短效、中效及長(zhǎng)效。2受體激動(dòng)劑的分類 起 效 時(shí) 間作 用 維 持 時(shí) 間短 效長(zhǎng) 效速 效沙丁胺醇特布他林（起效快，作用時(shí)間短）福莫特羅（起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)）慢 效口服福莫特羅口服沙丁胺醇

15、口服特布他林（起效慢，作用時(shí)間短）沙美特羅（起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)）十、治療十、治療抗膽堿藥作用機(jī)制：M受體拮抗劑，阻斷節(jié)后神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用有協(xié)同作用。代表藥物：異丙托溴胺；新產(chǎn)品：泰烏托品尤其適應(yīng)于夜間哮喘和多痰患者。 十、治療茶堿類作用機(jī)制：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高，還拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌收縮；增強(qiáng)纖毛清除功能；抗炎作用。代表藥物：氨茶堿；新藥：舒弗美 十、治療主要不良反應(yīng)：胃腸道、惡心、嘔吐；心血管：心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降；泌尿：多尿；神經(jīng)：興奮呼吸中樞；嚴(yán)重者抽搐乃至死亡。用藥檢測(cè)：最

16、好用藥中監(jiān)測(cè)血漿氨茶堿濃度安全濃度為615g/ml。西米替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類使其排泄簡(jiǎn)減慢。 十、治療糖皮質(zhì)激素：針對(duì)哮喘慢性非特異性炎癥機(jī)制，是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷徙與活化、抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性。吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療的最常用方法。注意聯(lián)合用藥。十、治療常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、布地奈德、氟尼縮松和曲安縮松等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強(qiáng)的吸入激素，如氟替卡松等。注意大劑量吸入和全身用藥的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的劑型吸入劑：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松（ICS）布地奈德?？诜簼娔崴桑◤?qiáng)的松）

17、、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）30-40mg/d10mg/d 停用或改用吸入劑維持。靜脈：琥珀酸氫化可的松100-400mg/d，地塞米松10-30mg/d，甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）80-160mg/d 減量改口服和吸入劑維持。用于哮喘治療的全身使用GCS哮喘的吸入療法 霧化吸入：特布他林；特布他林+布地奈德 沙丁胺醇吸入劑 舒利迭 沙美特羅氟地卡松 50/100 50/250 50/500 信必可 福莫特羅布地奈德 4.5/80十、治療3急性發(fā)作期的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。 哮喘急性發(fā)作期治療方案

18、輕度每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200500g）；按需吸入2激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服2激動(dòng)劑控釋片或口服小劑量控釋茶堿；或加用抗膽堿藥。夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 哮喘急性發(fā)作期治療方案 中度每日定時(shí)吸入較大劑量糖皮質(zhì)激素(5001000g)規(guī)律吸入2激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥物吸入，或口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑。必要時(shí)使用持續(xù)霧化吸入，或口服糖皮質(zhì)激素或靜脈注射氨茶堿。 哮喘急性發(fā)作期治療方案 重度及危重度 1）持續(xù)霧化吸入2激動(dòng)劑，加用抗膽堿藥物吸入。2）靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇、氨茶堿。3）靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥4）注意維持水電解質(zhì)平衡。5）避免嚴(yán)重的酸中毒，pH值7.20時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿。6）氧療；有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。7）防治呼吸系統(tǒng)感染。8）祛除痰液。 幾種常用藥品螺旋通道旋轉(zhuǎn)底