超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯ppt課件(PPT 77頁)

1、超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉與危重醫(yī)學(xué)教研室劉慧.第1頁，共77頁。一、神經(jīng)阻滯的定位方法 解剖定位異感定位 神經(jīng)刺激器定位 超聲和放射學(xué)定位 .第2頁，共77頁。（一）解剖定位神經(jīng)解剖變異，神經(jīng)分布不規(guī)則，神經(jīng)不是集中某個單一的點，解剖標(biāo)記不明確或不易辨認(rèn)，因此，臨床操作難度較大.第3頁，共77頁。（二）異感定位是否需要尋找異感尚有爭議找到“異感”，麻醉效果并非一定完善神經(jīng)分布與病人狀態(tài)，可無法引出異感尋找異感可能損傷神經(jīng).第4頁，共77頁。 盲法的缺點局麻藥毒性反應(yīng)神經(jīng)、血管的損傷和氣胸 過長的神經(jīng)定位時間和病人不適阻滯失敗或者不完全 .第5頁，共77頁。神經(jīng)刺激器用于神經(jīng)阻滯

2、的優(yōu)點阻滯成功的指標(biāo)客觀、明確適用于無法準(zhǔn)確說明異感或定位困難病人 (小兒、老年及不合作用鎮(zhèn)靜藥)適度鎮(zhèn)靜可減少病人的不適感最大程度減少神經(jīng)損傷成功率較高.第6頁，共77頁。病人感覺觸電、痛苦血管內(nèi)意外注藥危險麻醉效果難以保證定位無客觀指標(biāo)成功率相對低病人感覺舒適血管內(nèi)意外注藥少麻醉鎮(zhèn)痛效果滿意定位指標(biāo)明確成功率高，并發(fā)癥少傳統(tǒng)異感定位法神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)刺激器與傳統(tǒng)異感定位的對比.第7頁，共77頁。超聲定位借助超聲技術(shù)實施神經(jīng)阻滯已于1978年開始在臨床應(yīng)用。利用超聲顯像可直觀地分辨出局部組織結(jié)構(gòu), 并在其實時引導(dǎo)下可將穿刺針準(zhǔn)確地置于靶神經(jīng)旁, 可觀察局麻藥的分布,使局麻藥充分地浸潤神經(jīng),

3、 大大提高了神經(jīng)阻滯的成功率, 減少了并發(fā)癥。 直觀.實時.麻藥的分布.無放射損傷.第8頁，共77頁。一 神經(jīng)超聲成像的基本原理1 使用高頻率超聲( 10MHz) , 因高頻線陣超聲探頭可清晰地顯示神經(jīng)的分布、走行及粗細(xì)。2 當(dāng)分辨率提高時, 穿透性降低, 要獲得良好的超聲圖像, 還需神經(jīng)的解剖位置比較表淺。波長和頻率的關(guān)系：成反比。頻率為超聲最常用參數(shù)。聲阻抗：決定回聲的強弱。頻率越高，超聲穿透力越差而分辨率越高!.第9頁，共77頁。超聲成像主要與三方面因素有關(guān): 組織器官的解剖形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu); 組織器官的回聲特性; 周圍臟器的毗鄰關(guān)系。.第10頁，共77頁。超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯優(yōu)缺點優(yōu)點缺

4、點便攜、經(jīng)濟、無輻射 設(shè)備價格昂貴明確定位避免不良感受需要全面的解剖學(xué)知識減少局麻藥用量高度操作者依賴起效快、維持時間長有偽差可觀察到局麻藥的擴散避免神經(jīng)損傷和局麻藥誤注.第11頁，共77頁。1、肌間溝中軸斜面2、鎖骨上冠狀斜面3、鎖骨下矢狀面4、腋部橫斷面5、肱骨中部橫斷面超聲探頭的位置Perlas A, et al. Anesthesiology,2003;99:429.第12頁，共77頁。探頭的準(zhǔn)備： 無菌、保證探頭與皮膚間無氣體存在.第13頁，共77頁。儀器：Terason便攜超聲儀.第14頁，共77頁。不同組織超聲成像特點 動脈無回聲，有搏動靜脈無回聲，可壓縮肌肉筋膜高回聲，肌肉低回

5、升肌腱管狀高回聲線條（纖維狀）神經(jīng)橫向-高回聲暈包繞的多個園或橢圓低回聲區(qū)縱向-管狀非連續(xù)低回聲線條，高回聲線條分隔骨骼明亮高回聲骨膜，后方有黑色陰影.第15頁，共77頁。二 超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的影像學(xué)研究.第16頁，共77頁。三 超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的臨床研究1978 年, LaGrange 等首先報道在經(jīng)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用超聲波輔助神經(jīng)定位技術(shù), 阻滯成功率達98%, 無并發(fā)癥從此, 超聲被用來引導(dǎo)輔助各類神經(jīng)阻滯操作,臂叢阻滯、股神經(jīng)阻滯,坐骨神經(jīng)阻滯等.第17頁，共77頁。四 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯1 適應(yīng)證理論上說對于能在超聲儀上成像的各類外周神經(jīng)(直徑2mm)均可在超聲引導(dǎo)下進行阻滯,

6、 尤其是對于以往無法通過解剖或者尋找異感定位的神經(jīng)。適用于某些特定人群, 如小兒、肥胖、解剖變異或裝有心臟起博器不適用神經(jīng)刺激器的病人, 不配合或者是處于麻醉狀態(tài)的病人。.第18頁，共77頁。2 禁忌證 穿刺部位感染、血腫,對局麻藥過敏以及拒絕神經(jīng)阻滯的病人應(yīng)列為禁忌.第19頁，共77頁。3 超聲探頭的選擇對于位置表淺的神經(jīng)叢, 如斜角肌間隙、鎖骨上區(qū)域及腋窩的臂叢神經(jīng), 探頭( 換能器) 的分辨率需要在8MHz 以上。對于這類神經(jīng)阻滯, 使用直形探頭容易獲得較好的成像效果。若需要進行深部神經(jīng)阻滯, 如鎖骨下神經(jīng)、臀下坐骨神經(jīng)、腘窩神經(jīng)阻滯, 則宜選用弧形探頭, 頻率在47MHz。這種低頻探頭

7、具有更好的穿透性, 能更精確的進行神經(jīng)定位。許多超聲儀具有血流色彩指示功能, 其軟件系統(tǒng)可幫助操作者將動靜脈區(qū)分開來.第20頁，共77頁。4 超聲引導(dǎo)技術(shù)實施超聲引導(dǎo)進行神經(jīng)阻滯主要有兩種方式:一是體表標(biāo)記技術(shù), 一是實時引導(dǎo)技術(shù)。.第21頁，共77頁。超聲實時引導(dǎo)技術(shù)是進行神經(jīng)阻滯的最佳方式。操作者手持探頭, 尋找到靶神經(jīng), 然后便可進針并使其進入超聲聲束的軸線。當(dāng)針鄰近神經(jīng)時, 便可注入局麻藥。操作者可清晰地觀察到局麻藥注射過程, 從而判斷局麻藥是否完全彌散至神經(jīng)周圍。若局麻藥流人其它部位, 可重新輕微調(diào)整阻滯針的位置, 使局麻藥包裹神經(jīng), 從而達到最佳的阻滯效果。當(dāng)穿刺針在單一位點阻滯不

8、能獲得良好的效果時,可圍繞神經(jīng)進行多位點阻滯以達到效果。使用此技術(shù)可減少30%40%局麻藥的用量.第22頁，共77頁。五 超聲引導(dǎo)下的各種神經(jīng)阻滯 1 頸深叢阻滯Sandeman 等對超聲引導(dǎo)下的頸深叢阻滯作了研究，結(jié)果表明成功率增加，嚴(yán)重的并發(fā)癥減少。向強等用超聲介導(dǎo)雙側(cè)頸叢阻滯行甲狀腺手術(shù)，隨機分為超聲介導(dǎo)頸叢阻滯麻醉組(A組)和普通頸叢阻滯麻醉組(B組),A組在B超監(jiān)測下、B組以盲穿法行C4一點法雙側(cè)頸深叢阻滯,以視覺模擬評分法(VAS)評價兩組麻醉效果,記錄兩組患者的麻醉并發(fā)癥。結(jié)果A組患者麻醉效果明顯優(yōu)于B組(P0.05),且麻醉并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。因此認(rèn)為超聲介導(dǎo)應(yīng)用于頸叢阻滯麻

9、醉可以改善麻醉效果,減少麻醉并發(fā)癥。.第23頁，共77頁。 2 臂叢神經(jīng)阻滯 2.1 斜角肌間隙 盡可能使用較高頻率的( 512MHz)探頭。在前或中斜角肌間隙尋找到神經(jīng), 沿超聲聲束軸線方向進針, 在肌間隙注射局麻藥, 使其包裹神經(jīng)周圍。.第24頁，共77頁。 Fig Transverse view of the brachial plexus at the lateral border of thesternocleidomastoid muscle, at the level of the posterior interscalene spacebetween the anterior

10、and the median scalene muscles, using an Aplio systemwith an 814-MHz linear probe. The arrows indicate the roots of the brachialplexus, which are reflected as hypoechoic oval structures. ASM=anterior scalene muscle; MSM=median scalene muscle; SCM=sternosternocleidomastoidmuscle.British Journal of An

11、aesthesia. 94(1):7-17, 2005 Jan. .第25頁，共77頁。Fig View of the interscalene space after administration of 15 ml localanaesthetic, using an Aplio system with an 814-MHz linear probe. Thearrows indicate the nerve roots of the brachial plexus surrounded by localanaesthetic. LA=local anaesthetic; SCM=stern

12、ocleidomastoid muscle. British Journal of Anaesthesia. 94(1):7-17, 2005 Jan. .第26頁，共77頁。 2.2 鎖骨下 Sandhu成功地實施了鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯, 并指出應(yīng)注意的事項 獲取胸小肌后方腋動脈和臂叢三束的聲像圖; 穿刺前確定超聲探頭的位置; 全程監(jiān)控穿刺針的完整圖像; 將局麻藥注射至每一束神經(jīng)周圍; 導(dǎo)管應(yīng)置于后束前面。 Williams 報道用7.5MHz 超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯各分支阻滯完善率達95%。在喙突旁1cm 處使用頻率在47MHz 的寬波段弧形探頭, 可在橫切面上清晰地觀察到神

13、經(jīng)結(jié)構(gòu)。神經(jīng)組織表現(xiàn)為高回聲環(huán), 形成低密度葡萄樣結(jié)構(gòu)影。.第27頁，共77頁。Fig Transverse view of the supraclavicular brachial plexus craniolateralto the subclavian artery. The arrows indicate the brachial plexus. The skinto-pleura distance is 2.2 cm. SA=subclavian artery. British Journal of Anaesthesia. 94(1):7-17, 2005 Jan. .第28頁，共

14、77頁。鎖骨下聲像圖.第29頁，共77頁。臂叢: 腋部解剖.第30頁，共77頁。2.3 腋路用超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯時穿刺部位應(yīng)盡可能靠近腋窩近端。可使用任何探頭及頻率進行操作, 在超聲聲束的縱軸方向, 從探頭的一側(cè)進針, 進入臂叢神經(jīng)鞘后注射局麻藥.第31頁，共77頁。腋部聲像圖NeedleCourtesy: Vincent Chan, MD.第32頁，共77頁。Fig Transverse view of the axillary part of the brachial plexus, usingan Aplio system with an 814-MHz linear probe.

15、 AA=axillary artery; BV=basilic vein.British Journal of Anaesthesia. 94(1):7-17, 2005 Jan. .第33頁，共77頁。Fig Transverse view of the median nerve (arrows) next to the brachialartery visualized by colour Doppler, using an Aplio system with an814-MHz linear probe. BA=brachial artery.British Journal of Ana

16、esthesia. 94(1):7-17, 2005 Jan. .第34頁，共77頁。3 腰叢阻滯 盲探穿刺風(fēng)險較大, 甚至可致腎血腫。 精確的定位和穿刺路徑是保障阻滯效果及減少損傷的關(guān)鍵。 Kirehmair 等首次用超聲探測了椎旁包繞腰叢神經(jīng)的結(jié)構(gòu)。對L23、L34、L45 三個層面的觀察后發(fā)現(xiàn): 低頻( 4 和5MHz) 凸陣超聲探頭經(jīng)后腰椎旁可精確顯示腰叢神經(jīng)周圍的腰大肌、腰方肌、豎脊肌、腎臟及橫突等結(jié)構(gòu), 尤以L23和L34 層面為佳; 腰叢- 皮膚距離與患者體重系數(shù)( 體重/體表面積) 成正相關(guān)。超聲可精確引導(dǎo)穿刺針行腰叢神經(jīng)阻滯.第35頁，共77頁。4 交感神經(jīng)節(jié)阻滯交感神經(jīng)節(jié)通

17、常位于軀體深部并緊鄰大血管, 給超聲引導(dǎo)帶來了較大困難, 但臨床上仍可根據(jù)其鄰近的解剖結(jié)構(gòu)實施超聲引導(dǎo)定位阻滯。Kirvela 等首先以超聲多普勒引導(dǎo)穿刺針行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯,證實超聲可精確定位腰交感神經(jīng)干, 阻滯有效率達100%。.第36頁，共77頁。 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯Kapral S 等已經(jīng)用超聲成像技術(shù)對星狀神經(jīng)節(jié)阻滯作了研究，12名病人先后采用超聲引導(dǎo)和盲穿，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)組穿刺針定位準(zhǔn)確，阻滯效果滿意，操作時間縮短，安全可靠，而且可以觀察局麻藥的分布，并且局麻藥用量減少，很好避免了并發(fā)癥的發(fā)生。.第37頁，共77頁。5 股神經(jīng)可使用直形探頭, 選擇48MHz 間任一頻率進行操作。在橫

18、切面上觀察股動脈及股神經(jīng), 在超聲聲束縱軸方向由側(cè)面向中間進針由于股神經(jīng)是所有神經(jīng)中最難顯像的, 可同時輔助使用神經(jīng)刺激器。神經(jīng)結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為高回聲, 位于股動脈旁。.第38頁，共77頁。股神經(jīng)阻滯: 腹股溝解剖 Clemente, C. Anatomy.第39頁，共77頁。腹股溝聲像圖.第40頁，共77頁。Fig Transverse view of the femoral nerve lateral to the femoral arteryand femoral vein, using an Aplio system with an 814-MHz linear probe.FA=femor

19、al artery; FV=femoral vein.British Journal of Anaesthesia. 94(1):7-17, 2005 Jan. .第41頁，共77頁。6 坐骨神經(jīng)臀下坐骨神經(jīng)阻滯選擇較小尺寸的探頭, 分辨率為47MHz。使病人處于俯臥位, 先識別病人的臀褶線, 在此平面可觸及股二頭肌肌鍵。在肌健旁約1cm 處橫切面上使神經(jīng)顯像, 此處神經(jīng)組織表現(xiàn)為單獨的高回聲影。沿超聲聲束的縱軸方向, 從側(cè)面向中間進針。年齡較大及肥胖者的坐骨神經(jīng)在臀部的超聲圖像極易與周圍軟組織混淆而導(dǎo)致阻滯失敗, 小兒則很清晰,故建議此方法應(yīng)主要用于小兒。.第42頁，共77頁。7 三合一阻滯

20、三合一阻滯是指一次穿刺注藥同時阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)的麻醉方法。Marhofer等報道的超聲引導(dǎo)經(jīng)腹股溝血管旁行3 合l 阻滯成功率達95%。將患肢外展15 度并外旋, 先用7.5MHz高頻線陣超聲探頭探測腹股溝區(qū)大的股血管, 并在髂恥筋膜下股動脈外側(cè)1cm處找到股神經(jīng),超聲監(jiān)控下將穿刺針向頭端與皮膚成30 度角指向腹股溝韌帶進針2cm, 隨后注入局麻藥。.第43頁，共77頁。9 舌咽神經(jīng)阻滯Bedder等應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)對舌咽神經(jīng)阻滯進行了研究，討論了有關(guān)的解剖學(xué)及技術(shù)因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)此方法減少了并發(fā)癥的發(fā)生，增加了神經(jīng)阻滯的有效率，對癌癥病人的疼痛治療效果顯著 .第44頁，共77

21、頁。10肋間神經(jīng)阻滯Vaghadia H與Jenkins LC 曾用超聲引導(dǎo)進行肋間神經(jīng)阻滯，超聲能辨別肋間動脈，可以減少誤入血管的機會，操作時間縮短，成功率高，在肥胖病人中優(yōu)勢更加明顯。yas-smith等用超聲引導(dǎo)技術(shù)進行肋間神經(jīng)的冷凍消融術(shù)。操作的過程中能探及胸膜的位置，是超聲的最大優(yōu)勢，避免并發(fā)癥的發(fā)生。在消瘦病人中，更有益處。 .第45頁，共77頁。Figure . The needle tip is visible and placed at the intercostal groove, within the internal intercostal muscle. In thi

22、n patients, the pleura is within 0.5 cm of the intercostal groove, showing how little movements may result in puncture into the pleural space. As cryoablation is initiated, a hyperechoic rim will appear around the probe, signifying the formation of the ice ball .第46頁，共77頁。12 腹腔神經(jīng)叢阻滯國內(nèi)已有大量關(guān)于超聲引導(dǎo)下進行腹腔

23、神經(jīng)叢及腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯治療疼痛的研究。孫思予等對16例進展期胰腺癌患者行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的腹腔神經(jīng)叢阻滯。得出結(jié)論:內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯是治療進展期胰腺癌疼痛較安全、有效的方法。超聲介入腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯進行胰腺癌治療也得到滿意結(jié)果。 .第47頁，共77頁。 13 硬膜外阻滯脊柱骨骼的干擾硬膜外間隙的位置比較深導(dǎo)致超聲在硬膜外阻滯方面的應(yīng)用受到限制。 .第48頁，共77頁。Grau等用超聲對孕婦腰椎的硬膜外間隙進行了研究并用超聲成功識別了在胸段與硬膜外有關(guān)的標(biāo)志總的來說，其這方面的超聲影像資料不令人滿意。 .第49頁，共77頁。Yoon JS等用彩色多譜勒觀察骶管類固醇注射，并與透視進行比較。超

24、聲引導(dǎo)下的53人中有52人成功注入，用透視進行驗證，發(fā)現(xiàn)這52人中的50人真正無誤，所以超聲能引導(dǎo)針正確進入骶管內(nèi)，可防止誤入血管內(nèi)等并發(fā)癥。 .第50頁，共77頁。Willschke和Rapp等用超聲引導(dǎo)進行了小兒的硬膜外置管結(jié)果表明：1.超聲可以探測神經(jīng)軸結(jié)構(gòu)、黃韌帶、硬脊膜及硬膜外腔等。2.能探測置管后的藥物分布。.第51頁，共77頁。Fig Measuring points for skinepidural distance and diameter of epidural space in a longitudinal transversal paramedian ultrasono

25、graphic view. The lower grey arrow indicates the dura. From: Willschke: BR. J. ANAESTH., Volume 97(2).August 2006.200-207.第52頁，共77頁。Fig Longitudinal transversal ultrasonographic view of neuraxial anatomy in a child weighing 4 kg. The epidural space is wider cranially (left) than caudally (right), be

26、cause of the expansive force of local anaesthetic infused through the epidural catheter. From: Willschke: BR. J. ANAESTH., Volume 97(2).August 2006.200-207.第53頁，共77頁。Figure . Ultrasound imaging of the sacral vertebral channel, level S2-3 in a 7-mo-old infant. Top: Longitudinal section (paramedian);

27、bottom: transversal section. CSF = cerebrospinal fluid. From: Rapp: Anesth Analg, Volume 101(2).August 2005.333-339.第54頁，共77頁。14超聲引導(dǎo)與小關(guān)節(jié)阻滯ullmer等在名志愿者身上進行了超聲引導(dǎo)下行腰椎及腰骶椎聯(lián)合處的小關(guān)節(jié)注射注射位置準(zhǔn)確，未發(fā)生誤入椎管內(nèi)的病例。認(rèn)為超聲引導(dǎo)安全、經(jīng)濟，可作為臨床上透視等引導(dǎo)技術(shù)的替代方法， .第55頁，共77頁。aliano等先后在尸體上進行了超聲引導(dǎo)與對比行腰椎和中低段頸椎小關(guān)節(jié)注射的試驗評價超聲引導(dǎo)技術(shù)對脊柱小關(guān)節(jié)注射的可靠性及準(zhǔn)

28、確性。結(jié)果表明: 超聲可以成為小關(guān)節(jié)阻滯的一有效的輔助手段，其定位準(zhǔn)確，安全，避免并發(fā)癥的方法，防止放射線的危害。 .第56頁，共77頁。Figure Spinous processes of L1-5 demonstrated in a posterior paravertebral parasagittal sonogram using the panoramic view technique of ultrasound. From: Galiano: Anesth Analg, Volume 101(2).August 2005.579-583.第57頁，共77頁。Figure Defi

29、nition of the reference-point (needle tip) as the midpoint of the lumbar facet joint in its cranio-caudal extension on its dorsal surface in a lumbar model. cp = costal process, sp = spinal process, mf = medial facet, lf = lateral facet. From: Galiano: Anesth Analg, Volume 101(2).August 2005.579-583

30、.第58頁，共77頁。Figure Axial transverse anatomical, ultrasound and computed tomography image of the facet joint at level L4-5. Depth (A) indicates the distance from the middle of the tip of the spinous process to the reference point, lateral distance (B) was defined as the horizontal distance from the mi

31、ddle of the tip of the spinous process to the reference point (perpendicular to the spinous process). sp = spinal process, closed arrow = joint space, open arrow = bone fragment with lateral facet. From: Galiano: Anesth Analg, Volume 101(2).August 20 .第59頁，共77頁。Figure . Axial transverse computed tomography and corresponding ultrasound image demonstrating the needle placement within the facet joint. sp = spinal process, mf = medial facet, lf = lateral facet, big open arrow = nee