呼吸機(jī)原理與臨床運(yùn)用-PPT課件

1、呼吸機(jī)的原理與臨床運(yùn)用目 錄一，呼吸機(jī)作用與結(jié)構(gòu)二，各類通氣模式三，新生兒機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用四，常見呼吸機(jī)品牌和新的進(jìn)展五，呼吸機(jī)的日常保養(yǎng)與維修一，呼吸機(jī)作用與結(jié)構(gòu)什么是呼吸機(jī)？電子打氣筒！閉環(huán)控制系統(tǒng)(監(jiān)測-反饋控制)Vs.開環(huán)控制系統(tǒng)(送氣, 無反饋)A呼吸機(jī)的作用1.呼吸機(jī)正規(guī)名稱是通氣機(jī).2.利用呼吸機(jī)本身的機(jī)械動(dòng)作人工地邦助人吸氣和呼氣.3.它不能替代肺呼吸的生理作用: a.通氣作用-氣體的吸入和呼出(呼吸機(jī)的作用在于此) b.換氣作用-吸收O2和排出CO24.使用呼吸機(jī)目的: a.呼吸支持維持正常的通氣 b.呼吸治療糾正通氣衰竭, 間接糾正換氣衰竭5. 最終的作用是提高氧分壓(P

2、aO2)和維持正常、降低CO2分壓(PaCO2) 呼吸機(jī)的構(gòu)成一、氣體輸送部份 1.動(dòng)力:空氣、氧氣氣源 2.氣體混合裝置 3.吸氣、呼氣閥 4.呼吸回路 5.壓力、容量傳感器 6.濕化器和霧化器 二、主機(jī)（用戶使用界面) 1.設(shè)置部分:含通氣和報(bào)警的設(shè)置 2.監(jiān)測部分:數(shù)字和波形等等 3. 報(bào)警部分:含呼吸機(jī)狀態(tài)1氣源氣源是呼吸機(jī)的動(dòng)力! 含呼吸機(jī)輸送氣體中的O2和空 氣,構(gòu)成吸入氧濃度=O2/(O2+空氣)空氣氣源:壓縮泵, 渦輪電機(jī),無磨擦泵和電動(dòng)機(jī)等.中心供氣站的各供應(yīng)點(diǎn)有專用連接器, 目前分別可供應(yīng)O2和空氣.壓力:控制在0.3-0.5Mpa氧氣鋼瓶:氧氣最大壓力約14.5Mpa左右

3、,而氧氣減壓器將壓力降至0.4Mpa. 若氣源壓力降至廠方規(guī)定最低限值以下氣源不足發(fā)生報(bào)警且不能關(guān)閉報(bào)警音響.空氧混合裝置高壓空氣高壓氧FIO2空氣-氧氣混合器,氧濃度的誤差為5%.比例電磁閥(PSOL)此技術(shù)反應(yīng)時(shí)間短,精度高, 0.3%3吸氣閥與呼氣閥吸氣閥呼氣閥4呼吸回路雙肢呼吸回路:即吸氣管道和呼氣管道各自分開,病人吸氣和呼氣各自經(jīng)相應(yīng)的管道吸氣和呼氣. 一般在吸氣和呼氣管路中均有積水杯.單肢呼吸回路:簡易型呼吸機(jī)用此回路,病人吸氣通過管道，呼氣直接進(jìn)入大氣。(如EME，可減少呼氣做功和降低CO2蓄積).管道一般可由硅橡膠或塑料所制成.雙肢呼吸回路的連接吸氣、呼氣各有自己的導(dǎo)管其中間均

4、有積水杯,稱雙肢回路.吸氣肢(導(dǎo)管)均與濕化器連接,呼氣肢末端與集液瓶連接.5傳感器*傳感器是呼吸機(jī)重要組成部分.*通過氣體流速或吸、呼氣壓力的電訊號(hào)轉(zhuǎn)換成啟動(dòng) 呼吸機(jī)在吸氣觸發(fā)、呼吸切換、計(jì)算和監(jiān)測流速、壓力和容量上的改變.*流速(量)傳感器有 晶體熱膜式(即熱導(dǎo)式). b. 壓差式. c. 熱導(dǎo)式 等較為常用. e.較少用的是渦輪超聲波式.*其他尚有測定氧濃度的傳感器俗稱氧電池.傳感器類型溫度感應(yīng)加熱線壓差式活瓣壓差式 雙加熱導(dǎo)線式雙瓣壓差式雙加熱導(dǎo)線式6濕化器在濕化器中無菌蒸餾水加熱. 吸入氣體通過加溫水的表面，即加溫和濕化至飽和點(diǎn)。水的溫度用電子控制和限定， 對吸入氣體連續(xù)測量，若超過

5、預(yù)置值即報(bào)警. 這樣可得到有效的濕化和加溫的吸入氣體，如此可長期通氣而不損傷呼吸道。*F&P410濕化器無加熱導(dǎo)線較常用,價(jià)格低.兒童的存水罐需另配.*730型吸氣肢有加熱導(dǎo)線,保證吸入氣溫度(巳淘汰).*850型吸、呼氣肢均有加熱線無需積水杯,兒童成人用一存水罐,調(diào)節(jié)溫度來調(diào)節(jié)相對濕度，臨床濕化效果好.6霧化器和儲(chǔ)霧器主機(jī)呼吸機(jī)的操作界面設(shè)置部分:模式,呼吸參數(shù)、報(bào)警參數(shù)、呼吸暫仃通氣參數(shù)和其他功能參數(shù)等設(shè)置.監(jiān)測部分:是病人機(jī)械通氣后的實(shí)際參數(shù)或有波形顯示,某些肺功能監(jiān)測.報(bào)警部分:當(dāng)有的參數(shù)超過了預(yù)置的限值即報(bào)警提醒醫(yī)務(wù)人員及時(shí)處理.呼吸機(jī)情況:報(bào)警原因提示、氣源有無、停電、安全閥打開和

6、正常通氣等等.機(jī)器顯示部分一般在屏幕出語言提示大屏幕監(jiān)測和顯示。可同步監(jiān)測壓力、容量、通氣頻率、氧濃度、溫度、氣道阻力和肺順應(yīng)性。顯示壓力、容量、流速的曲線和呼吸環(huán)圖。提供24小時(shí)趨勢圖。參數(shù)設(shè)置和機(jī)器控制部分報(bào)警部分 二、各類通氣模式模式目錄1控制通氣VCV,PCV,IMV2輔助通氣AV3輔助控制通氣A/C4間歇指令通氣IMV5同步間歇指令通氣SIMV6壓力支持通氣PSV7容量保證通氣VG/壓力限制容量保證通氣PRVC8雙水平正壓通氣BIPAP/BILEVEL9壓力釋放通氣APRV10持續(xù)正壓通氣CPAP11嘆息通氣SIGH12后備通氣BACK UP1控制通氣（control ventila

7、tion, CV）通氣量及通氣方式全部由呼吸機(jī)決定，與自主呼吸無關(guān)。分壓力控制通氣和容量控制通氣。（1）容量控制通氣(volume control ventilation, VCV)：即傳統(tǒng)意義上的控制通氣，也簡稱CV。V潮氣量、F呼吸頻率、IN%吸呼氣時(shí)間比（I:E）完全由呼吸機(jī)控制。其壓力變化為間歇正壓，可為容量（比例）或時(shí)間轉(zhuǎn)換。（2）壓力控制通氣（pressure control ventilation，PCV）:分兩種基本類型。一是傳統(tǒng)意義上的通氣模式，即壓力P轉(zhuǎn)換式；一是時(shí)間或比例轉(zhuǎn)換式，壓力為梯形波或方波，流量為遞減波。后者已逐漸取代前者。呼吸機(jī)工作方式差別:VCV和PCVVCV

8、(容量控制通氣, 定容型): 吸氣時(shí)預(yù)設(shè)潮氣量達(dá)標(biāo)后即切換為呼氣, 容量有保證, 壓力不保證, 因人、病情而異, 呼吸機(jī)輸送流量的大小決定了吸氣時(shí)間的長短.PCV(壓力控制通氣, 定壓型):吸氣時(shí)預(yù)設(shè)吸氣峰壓達(dá)標(biāo)后即切換為呼氣, 壓力有保證, 容量不保證, 因人、病情而異,呼吸機(jī)輸送流量的大小由預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間短長來決定.現(xiàn)代呼吸機(jī)均有的功能: 凡預(yù)設(shè)吸氣正者均需設(shè)定壓力上升時(shí)間也就是在預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間內(nèi), 另再調(diào)節(jié)輸送流量的大小.VCV/PCV容量、流速、壓力的波形CMVAMV潮氣量吸呼流速吸呼壓力吸呼時(shí)間切換病人觸發(fā)VCV和PCV對肺泡充氣的差別PCV因系定壓型,壓力克服了所有阻力使高、低阻力的

9、肺泡均能得到適當(dāng)?shù)某錃?而使肺內(nèi)分流獲得改善.VCV對阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷,而對阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷.VCVPCV平臺(tái)時(shí)間(吸氣后摒氣）VCV時(shí)在平臺(tái)時(shí)間無氣流進(jìn)入肺泡流速降至零(圖中黑色).平臺(tái)時(shí)間應(yīng)計(jì)算在吸氣時(shí)間內(nèi),測順應(yīng)性時(shí)應(yīng)設(shè)置為0.5秒.峰壓平臺(tái)壓 I Ti呼氣末壓力呼氣末流速平臺(tái)時(shí)間切換（即吸氣、呼氣互為轉(zhuǎn)換）潮氣量流速壓力吸氣呼氣吸氣呼氣時(shí)間切換病人自主觸發(fā)2.輔助通氣（assist ventilation, AV）通氣量（或壓力）由呼吸機(jī)決定，但由自主呼吸觸發(fā)，呼吸頻率和吸呼氣時(shí)間比隨自主呼吸變化，可理解為控制模式同步化。也分為容量輔助通氣（vol

10、ume assist ventilation，VAV）和壓力輔助通氣（pressure assist ventilation，PAV）。3.輔助/控制通氣（ACV，或AC）是上述兩種通氣方式的結(jié)合，也分定容型（VACV，AC和定壓型（P-ACV,或P-AC）。自主呼吸能力超過預(yù)設(shè)呼吸頻率為輔助通氣，低于預(yù)設(shè)呼吸頻率則為控制通氣。預(yù)設(shè)呼吸頻率起“安全閥”作用，有利于防止通氣過度或不足，也有利于人機(jī)的配合?，F(xiàn)代呼吸機(jī)多用此方式取代單純控制通氣和輔助通氣。4.間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation，IMV）上述通氣方式總的特點(diǎn)是：不管自主呼吸次數(shù)多少和強(qiáng)弱

11、，呼吸機(jī)皆按預(yù)設(shè)值（潮氣量或壓力等），對每次呼吸給予通氣輔助，故稱謂持續(xù)指令通氣（ continous mandatory ventilation，CMV）。而IMV的特點(diǎn)則是呼吸機(jī)間斷發(fā)揮通氣作用，每兩次機(jī)械通氣之間是自主呼吸，此時(shí)呼吸機(jī)只提供氣量。在自主呼吸期間可加各種“自主性通氣模式”。間歇指令通氣分容積控制間歇指令通氣（VC-IMV，IMV）和壓力控制間歇指令通氣（PC-IMW）。VC-IMV是傳統(tǒng)意義上的間歇指令通氣，每次機(jī)器輸送的潮氣量是恒定的，PC-IMV的自變量則是壓力。5.同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventila

12、tion， SIMV）即IMV同步化，特點(diǎn)是呼吸機(jī)皆設(shè)定一定的觸發(fā)窗，一般為呼吸周期時(shí)間的后25。在這段時(shí)間內(nèi)，自主吸氣動(dòng)作可觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，若無自主呼吸，在下一呼吸周期開始時(shí)，呼吸機(jī)按IMV的設(shè)置要求自動(dòng)送氣（圖）?，F(xiàn)代呼吸機(jī)的IMV皆有同步功能，此時(shí)IMV和SIMV有相同的含義。壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)壓力觸發(fā)流速觸發(fā)呼氣閥呼氣閥流量觸發(fā)的優(yōu)點(diǎn)陰影部分的面積是壓力觸發(fā)額外多做的功.黃色為流量觸發(fā),紅色為壓力觸發(fā).流量觸發(fā)因呼吸管道中有持續(xù)恒定的氣流以滿足吸氣起始時(shí)所需的流量.大大地降低了觸發(fā)吸氣所作的功,且反應(yīng)時(shí)間快.可補(bǔ)償漏氣穩(wěn)定PEEP.壓力觸發(fā)流速觸發(fā)隆突壓潮氣量單純流量觸發(fā)tV0.2L/

13、mintV0.2L/min流量觸發(fā)，容量校正觸發(fā)方式-容量觸發(fā)容量=流速x時(shí)間誤觸發(fā)病人吸氣反映通氣周期中容積隨時(shí)間變化，同時(shí)也可以看成是潮氣量的曲線（積分）6.壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV)自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過程（間接影響吸呼氣的轉(zhuǎn)換），呼吸機(jī)給予一定的壓力輔助。壓力波為方波，流速為遞減波，流速轉(zhuǎn)換。吸氣流速、潮氣量、呼吸頻率受自主呼吸能力和通氣壓力的雙重影響，是目前最常用的通氣模式。無自主呼吸的患者不能使用；呼吸中樞興奮性顯著降低、神經(jīng)肌肉嚴(yán)重病變、吸肌極度疲勞的患者不宜應(yīng)用；氣道阻力顯著增高，胸肺順應(yīng)性顯著降低的情況下易導(dǎo)致通氣不足

14、，也不宜單獨(dú)使用。 在PS時(shí)COPD病人，經(jīng)常調(diào)動(dòng)呼氣肌肉來努力終止PS呼吸Fabry B, et. al. Chest 1995;107(5):1387-1394Jubran A, Van de Graff WB, Tobin MJ. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(1):129-136Nava S, et. al. Intensive Care Med 1995; 21(11);871-879 L/min Flow302010 080400-80-40cmH20 PressurePS Termination Criteria (25%)PSV的吸氣終止

15、呼氣靈敏度 漏氣時(shí)無法終止壓力支持呼吸，引起嚴(yán)重的人機(jī)對抗漏氣：無囊插管、面罩通氣、胸腔引流L/min Flow302010 080400-80-40cmH20 Pressure漏氣率 = 35%PSV的吸氣終止呼氣靈敏度 呼氣靈敏度可以調(diào)節(jié)壓力支持呼吸終止的標(biāo)準(zhǔn)對滿足病人渴望的吸氣時(shí)間特別有幫助改善人機(jī)同步40% (設(shè)置)Flow將呼氣靈敏度調(diào)高至40%L/min Flow80400-80-40PSV的吸氣終止呼氣靈敏度自主呼吸的吸氣切換為呼氣ESENS:即在吸氣過程中當(dāng)流速遞減至峰流速值的25%左右時(shí)呼氣閥打開,病人呼氣開始時(shí)無阻力感覺ESENS調(diào)節(jié)范圍是從5%至80%均可調(diào).它與壓力上升

16、梯度配合調(diào)節(jié)使人機(jī)更合拍.吸氣呼氣ESENS峰流速100%100%25%流 速 Esens的舉例波形圖解流 速呼吸機(jī)流量吸呼Esens增加設(shè)置Esens7.容量保證Volume Guarantee（VG）與壓力限制容量保證通氣PRVC壓力控制時(shí)因?yàn)榉瘟W(xué)變化（順應(yīng)性、阻力） 自主作功不穩(wěn)定（新生兒特點(diǎn)），結(jié)果潮氣量很不穩(wěn)定！潮氣量不穩(wěn)定引起通氣量不足 PaO2 下降和PaCO2 上升通氣量過多 肺過度膨脹、容量傷使用VG后Propos. SettingsAdultVentilation mode:Trigger:ActivateRise time:Medium 16 600 5 40Resp

17、RateB / minVtmlPEEP/CPAPcm H20Oxygen%FlowTi: 1.2 sec I:E: 1:3.4Triggerl / min3 1.2TisPRVC-CMV+-Mains395 minActivateApneaVolume Targeted VentilationPending FDA 510K ClearanceYou then press “Activate” to accept PRVC-CMVAutoMode-off P-CMVMONITORING 1VteAdultPRVC-CMVPpeak 1440 Resp Rate02 %12.2 1.2VeTi

18、29 5 PEEP/CPAPPplateauVtResp RatePEEP / CPAPOxygen %Trigger lpm14Active SettingsTiTi: 1.2 sec I:E: 1:3.4l / min Flowcm H20 Pressure2468s2468s600 5401.2 310 020 0 -50+-Mains395 minVolume Targeted VentilationPending FDA 510K ClearanceProposedAutoMode-off570 Vte445 Vte19580 VteActive Valve8.雙水平正壓通氣BIPA

19、P/Bi-level (1）PCV在二個(gè)不同壓力水平上進(jìn)行強(qiáng)制或自主呼吸通氣.若有自主呼吸尚可進(jìn)行PS.（2）兩個(gè)不同壓力（PH，PL）可預(yù)置。呼吸機(jī)的呼吸頻率要預(yù)置（即RR）（3）PH持續(xù)時(shí)間與PL持續(xù)時(shí)間比即呼吸機(jī)的IE比（4）設(shè)置方法：PH平臺(tái)壓（VCV時(shí)） PLPEEP TH：TL1：2(呼吸機(jī)的I/E比)（5）當(dāng)TL1.0-0.5sec,即APRV BIPAP的波形 BIPAP與VCV在壓力曲線的差別和設(shè)置 VCVBIPAP9 壓力釋放通氣 APRV即BIPAP的基礎(chǔ)上, TL的時(shí)間小于1.0秒即APRV,從肺容量圖看即呼氣基線的下移.10.持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuous po

20、sitive airway pressure, CPAP）呼吸機(jī)在整個(gè)呼吸周期中只提供一恒定的壓力，整個(gè)通氣過程由自主呼吸完成。實(shí)質(zhì)是以零壓為基線的自主呼吸基線上移。其作用相當(dāng)PEEP。PEEP即呼氣結(jié)束氣道壓力未降至零cmH2O吸呼(呼氣末正壓)PEEP的作用:克服內(nèi)源性PEEP(即AutoPEEP,PEEPi. 設(shè)置值為PEEPi的80%. ); 是呼氣結(jié)束維持肺泡開放的壓力;增加氣體交換面積FRC.SPONT(CPAP): 人控制呼吸機(jī)吸氣呼氣呼氣末基線(呼氣末正壓)SPONT(自主呼吸)模式:是病人控制呼吸機(jī),呼吸機(jī)僅提供吸入氧濃度、壓力支持通氣和將病人的呼氣末基線抬高(即PEEP)增

21、加氣體交換面積(FRC).在呼氣末基線抬高情況下的自主呼吸即 CPAP.cmH2O11.嘆氣樣通氣（sigh）相當(dāng)于自然呼吸中嘆氣樣呼吸，潮氣量大小增加0.51.5倍，其作用是擴(kuò)張陷閉的肺泡，多在容量輔助控制通氣時(shí)發(fā)揮作用，部分呼吸機(jī)是通過增加PEEP（潮氣量不變）達(dá)到嘆氣樣呼吸的作用。 肺復(fù)張工具智能嘆息（Smart Sigh）允許設(shè)置指令通氣10%50%增幅的嘆息通氣定容通氣時(shí)是容量型的嘆息定壓通氣時(shí)是壓力型的嘆息（獨(dú)有） 靈智 TM 肺復(fù)張工具智能嘆息（Smart Sigh）靈智 TM12,后備/窒息通氣BACKUP預(yù)設(shè)好機(jī)械通氣時(shí)的壓力、容量、吸呼時(shí)間、頻率、PEEP等參數(shù)。在病人自主

22、呼吸CPAP模式下，如果一段時(shí)間機(jī)器檢測不到病人的自主呼吸，則機(jī)器自動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)設(shè)的機(jī)械通氣模式。窒息時(shí)間一般可調(diào)。三、機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用舒服？ 一，機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)定二， 一些監(jiān)測指標(biāo)的臨床意義、呼吸波形和常規(guī)肺功能監(jiān)測三，撤機(jī)與拔管四，機(jī)械通氣的臨床管五，臨床機(jī)械通氣的常見問題六、兒科常見機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣的實(shí)施臨床應(yīng)用目的（一）機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)定潮氣量不同教科書推薦的潮氣量有所不同，基本上在510ml/kg體重。定容型通氣，潮氣量是預(yù)設(shè)值，而定壓型通氣是因變量。（早期成人的雙12策略）通氣壓力 兒科呼吸機(jī)的PIP在25cmH2O壓力以下是比較安全的，但由于病人肺順應(yīng)性千差萬別，要根據(jù)病

23、人胸廓擴(kuò)張情況、肺呼吸音、以及檢測的潮氣量等因素進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整。 顯示的壓力實(shí)質(zhì)上是連接管路近患者端的壓力 壓力變化的最高壓力稱謂峰壓PIP 在吸氣末若堵塞呼氣口平臺(tái)壓PLV 氣流量：有時(shí)呼吸機(jī)需要一個(gè)基本的系統(tǒng)要求的氣流量，因此在設(shè)定的時(shí)候不能低于此數(shù)。一般新生兒可選用46L/m，體重越大選擇的流速越大。吸氣時(shí)間、呼吸頻率、吸呼比：這三個(gè)參數(shù)互為因變量，一般新生兒的呼吸頻率在3060次分，吸呼比1：12，TI約在0.5秒左右，RDS病人一般只需很小的吸氣時(shí)間（0.3-0.5）。在常頻呼吸機(jī)，如呼吸頻率80次分則影響氣體的有效呼出。氧氣濃度：開始使用呼吸機(jī)時(shí)氧氣濃度可以適當(dāng)給高，可以使用80氧

24、氣甚至純氧，以使機(jī)體迅速改善缺氧狀態(tài)，然后根據(jù)病人病情變化下調(diào)。60以上濃度屬于高濃度氧，不宜長時(shí)間吸入。PEEP: 通常情況下，可以用35cmH2O的PEEP，而RDS、肺出血等病人則需要較高的PEEP，可以到610cmH2O。肺通氣量1.每分通氣量:每分鐘進(jìn)或出肺的氣體總量 潮氣量呼吸頻率 500ml(1218次/分)2.肺泡通氣量:每分鐘進(jìn)入肺泡的有效氣量 (潮氣量無效腔氣量)呼吸頻率 (500ml150ml)(1218次/分) 解剖無效腔 150ml 無效腔 肺泡無效腔 正常為0二（A），一些監(jiān)測指標(biāo)的臨床意義肺泡動(dòng)脈血氧分壓差 P(A-a)O2。該項(xiàng)指標(biāo)代表氧氣通過肺泡交換進(jìn)入毛細(xì)血

25、管的能力；病理情況下P(A-a)O2增大表示肺受累致氧合障礙。混合靜脈血氧分壓PVO2?；旌响o脈血或中心靜脈血，指全身各部分靜脈血混合后的靜脈血，通常是通過右心導(dǎo)管取自肺動(dòng)脈、右心房或者右心室的血。PaO2 與PVO2之差反映組織攝取利用氧的能力，正常值0.8kPa，該值縮小，說明組織攝取耗氧能力障礙，反之則說明組織需氧耗氧增加。氧合指數(shù)（OI，PaO2/fiO2）。衡量氧氣交換能力的指標(biāo)。OI可隨fiO2的增加而增大，但在一定程度上，降低了吸入氣氧濃度對氧分壓的影響，使變化范圍減少，一般為430560mmHg，理論上的最大值為660mmHg。順應(yīng)性（compliance）。有靜態(tài)順應(yīng)性（Cs

26、）和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cd)。前者是氣流消失后單位壓力變化時(shí)潮氣量的變化，反映胸肺阻力；后者則為呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)單位壓力下的潮氣量變化，不僅受到胸肺阻力的影響，也顯著受氣道阻力變化的影響。機(jī)械通氣時(shí)的計(jì)算公式為Cs=潮氣量/（平臺(tái)壓呼氣末壓），Cd=潮氣量/（峰壓呼氣末壓）。內(nèi)源性PEEP（PEEPi）。呼氣末肺組織恢復(fù)功能殘氣位時(shí)，不能恢復(fù)至彈性平衡容積，肺組織的彈性回縮力將大于胸廓的彈性擴(kuò)張力，呼氣末仍可存在呼出氣流，肺泡壓力仍然大于大氣壓，這部分壓力就是PEEPi。一般的呼吸情況下，甚至ARDS患者輕度的PEEPi可以改善換氣，不需處理，但哮喘患者和COPD患者無嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，PEEPi無任何優(yōu)

27、點(diǎn)，需積極處理。呼氣末CO2分壓（PetCO2）:反映肺泡氣CO2分壓的變化。呼吸頻率顯著增快時(shí)可能采集不到實(shí)際肺泡氣影響準(zhǔn)確性。二（B）機(jī)械通氣的一些圖形監(jiān)測意義：監(jiān)測機(jī)械通氣的參數(shù)是否合適 動(dòng)態(tài)了解患兒肺功能的狀態(tài) 觀察患兒自主呼吸動(dòng)的程度 評價(jià)某些藥物的治療效果壓力-時(shí)間曲線12345620SecPawcmH2OPressure VentilationExpirationVolume Ventilation流速過低30Time (s)-1012awPcmH2OAdequate flowFlow set too low3流速-時(shí)間曲線123456SEC120120EXHINSPV.LPMI

28、nspirationExpiration 吸氣時(shí)間 Short Normal Long非調(diào)定PEEPThe transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero 123456SEC120120V.LPM氣體潴留 容量-時(shí)間曲線123456SEC1.2-0.4VTLitersI-TimeE-TimeABA = inspiratory volumeB = expiratory volume壓力-容量環(huán) Expiration02040602040-600.2LITE

29、RS0.40.6PawcmH2OInspirationVT Counterclockwise肺過度膨脹BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA = inspiratory pressureB = upper inflection pointC = lower inflection pointVT支氣管擴(kuò)張劑的療效VTINSPEXH之前之后211233VLPS.211233VLPS.二(C)肺功能監(jiān)測1氣道阻力2肺順應(yīng)性3 肺過度膨脹系數(shù)C20/C 0.8提示肺有過度膨脹的危險(xiǎn)配合肺表面活性物質(zhì)PS的應(yīng)用4時(shí)間常數(shù)TC 3*TC=呼出95%氣體所需的

30、時(shí)間5*TC=呼出99%氣體所需的時(shí)間5 RVR（呼吸淺塊指數(shù)） 在病人端監(jiān)測可排除呼吸管道阻力的干擾.1氣道阻力（Airway Resistance）濕化器最主要決定因素是氣道內(nèi)徑 內(nèi)徑縮小一半，造成的阻力將是原來的16倍（維持流速不變） R 1r 41氣道阻力（Airway Resistance）順應(yīng)性可分為 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 （通氣過程動(dòng)態(tài)中的采樣），或靜態(tài)順應(yīng)性 （在采樣過程中呼吸肌完全放松）順應(yīng)性代表一定壓力下產(chǎn)生的容量改變C =VPmlmbar2肺順應(yīng)性（Compliance）把塌陷的肺泡打開需要的較大壓力 (opening pressure)提示肺過度膨脹, 已超過一定的容量限制 機(jī)械

31、通氣在中間段進(jìn)行效果較好Lower inflection point:Upper inflection point:2肺順應(yīng)性（Compliance）3“C20/C ”肺膨脹系數(shù)C20 為后 20% 壓力下的順應(yīng)性 C 為整個(gè)過程中的順應(yīng)性C20/C 0.8 時(shí)提示肺過度膨脹過度膨脹可導(dǎo)致容量傷、肺血管阻力增加配合肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用PV-LoopVolumePressureOverdistentionbeginsC20CPeep肺過度膨脹不明顯: 平臺(tái)期太長流速 太高容量值無變化數(shù)值明顯偏高 !3“C20/C ”肺膨脹系數(shù)時(shí)間常數(shù)：呼出 63 % 潮氣量需要的時(shí)間3x時(shí)間常數(shù)：呼出 95 %

32、 潮氣量需要的時(shí)間5x時(shí)間常數(shù)：呼出 99 % 潮氣量需要的時(shí)間TC = Crs * Rrsms4時(shí)間常數(shù)5呼吸淺快指數(shù)RVR（頻率容量比值）RVR = f/VT觀察趨勢圖, 如逐漸下降, 提示病人自主呼吸良好, 撤機(jī)成功性大（三）撤機(jī) 撤機(jī)的條件要求：原發(fā)病的痊愈或好轉(zhuǎn)。這是呼吸衰竭能得到治愈或改善的根本所在，否則即使暫時(shí)可以撤機(jī)，呼吸衰竭有可能再次發(fā)生。極低出生體重兒體重開始增長，營養(yǎng)狀態(tài)好。病人咳嗽發(fā)射存在，以自行清理呼吸道分泌物。自主呼吸較強(qiáng)，能保證有效的呼吸運(yùn)動(dòng)。參數(shù)要求低：氧濃度40以下，最好30以下；SIMV模式下預(yù)設(shè)呼吸頻率10次分，或者CPAP能維持和正常氧合狀態(tài)。成功拔管的

33、基本條件FIO2 1.5 kg時(shí) PIP 15 cm H2O體重1.0 - 1.5 kg時(shí)PIP 12.5 cm H2O體重 1.0 kg 時(shí)PIP 10.0 cm H2O間歇通氣頻率 5ml/kg以上條件持續(xù)時(shí)間 24 hours成功拔管的特定條件Compliance順應(yīng)性 1 ml/cmH2O 0.75 ml/cm H2O 0.5 ml/cm H2O 1.5 kgCertain Tube Leakage 有明確的插管氣漏No additional metabolic burdens ( e.g fever) 無額外的代謝負(fù)擔(dān)（如，發(fā)熱）Normal Hemoglobin Hb正常Norma

34、l Gastro-intestinal Function & Growth 正常的胃腸功能和生長分類原因肺基礎(chǔ)疾病未控制 持久性肺不張、肺水腫，下呼吸道阻塞 呼吸力量不足 鎮(zhèn)靜劑過量，腦干功能障礙，代謝性堿中毒 呼吸中樞病變 鎮(zhèn)靜劑過量，腦干功能障礙，代謝性堿中毒 呼吸肌乏力 肌無力，癱瘓，營養(yǎng)不良，骨骼肌病變，呼吸肌過載性疲勞，膈神經(jīng)麻痹呼吸負(fù)荷過重 腹脹，呼吸道梗阻，循環(huán)衰竭，高熱，代謝性酸中毒其他系統(tǒng)疾病 心衰，休克，多臟器功能衰竭 撤機(jī)失敗的原因（四）機(jī)械通氣的臨床管理氣道護(hù)理。定時(shí)人工排痰，清除通氣管路的分泌物，同時(shí)注意觀察氣道濕化的情況；痰液粘稠時(shí)可以在氣道內(nèi)滴入氣管保養(yǎng)液和霧劃吸

35、入，并可翻身拍背吸痰。氣管插管的固定。要經(jīng)常注意有沒有氣管插管的松動(dòng)或患兒是否有發(fā)聲。呼吸機(jī)狀態(tài)檢查。查看有沒有報(bào)警或既往報(bào)警的記錄，各種儀表顯示指標(biāo)是否正常。做好記錄。包括病情變化、參數(shù)調(diào)整、病人血?dú)鉅顟B(tài)人機(jī)對抗觀察處理。（五）臨床機(jī)械通氣的常見問題問 題 可能的原因 患兒煩躁、呼吸對抗 通氣量不足或呼吸參數(shù)設(shè)置不合理；氣管插管脫出、堵塞或扭曲；并發(fā)氣胸或下呼吸道不通暢；高熱、疼痛、饑餓、心衰、驚厥 氣源低壓報(bào)警 氧氣壓力下降、送氣管漏氣、空氣壓縮泵故障 PIP過高報(bào)警 氣道通氣不暢或堵塞；呼吸對抗；通氣參數(shù)設(shè)置不合理 （五）機(jī)械通氣常見問題（續(xù)）問 題 可能的原因 PIP過低 潮氣量太小，

36、流速過低，通氣管或氣管插管漏氣；氣管插管脫出或與呼吸機(jī)接頭脫開；高壓限制設(shè)置太低，呼吸機(jī)故障 氣道壓力表指示異常 存在矛盾呼吸；通氣管漏氣或管道內(nèi)積水；呼吸機(jī)氣流流量或偏流太小 每分通氣量過低 氣管插管滑出；氣管插管和通氣管道漏氣；氣道嚴(yán)重堵塞，肺壓縮，肺葉不張；監(jiān)測傳感器位置不當(dāng)或故障 （六）兒科常見機(jī)械通氣并發(fā)癥 并發(fā)癥 原 因 防 治 過度通氣、氣胸 氣道部分堵塞（炎癥、痰液） 及時(shí)人工排痰 間質(zhì)氣腫 單肺通氣（插管過深） 調(diào)整插管位置 氣管插管堵塞 痰液粘稠、吸痰不徹底 加強(qiáng)氣道護(hù)理、換管 氣管插管滑脫 患兒掙扎、固定膠布松脫 約束患兒，加強(qiáng)觀察 及時(shí)重新插管氣道內(nèi)出血 氣管插管或吸痰

37、時(shí)損傷、壞死性氣管炎 護(hù)理避免粗暴降低氣道峰壓和振蕩壓 （六）兒科常見機(jī)械通氣并發(fā)癥（續(xù)） 并發(fā)癥 原 因 防 治 肺不張 兩肺通氣不好/氣管插管過深/肺部炎癥加重 排痰，改變體位/調(diào)整插管位置/控制炎癥、痰液引流 低血壓 MAP太高/血容量不足/通氣不足、缺氧 降低MAP、/PEEP、補(bǔ)液改善通氣，提高PaO2 氧中毒 高濃度氧時(shí)間較長呼吸機(jī)依賴 減少高濃度給氧時(shí)間/控制感染，/呼吸功能鍛煉 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 院內(nèi)交叉或自身體內(nèi)繼發(fā)感染 注意環(huán)境清潔和無菌操作，選擇有效抗生素 四、常見呼吸機(jī)種類和機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展常見的國際品牌呼吸機(jī)StephanieBear CubAVEASensorMe

38、dic3100ASLE5000BasicBird VIPInfant StarMaquet Servo-iSechrist MillenniumDraeger Babylog 8000EVENTNewport-e500galieoSLE5000 Infant Ventilator新生兒呼吸機(jī)的內(nèi)在特性與病人轉(zhuǎn)歸之間的密切聯(lián)系已毋庸質(zhì)疑。Babylog 8000 plus的卓越表現(xiàn)已在新生兒通氣治療領(lǐng)域建立了里程碑。此選配屏是 Babylog 的附加顯示，可預(yù)設(shè)您所需的信息顯示，并放置于您所需的不同位置。 Evita 2 Dura傳感器觸摸鍵顯示屏除Evita4的觸摸屏和PPS外,在功能上2 d

39、ura和4型完全一樣.個(gè)菜單鍵7-2.NWPORT-e500 1.旋鈕調(diào)節(jié),屏幕彩色較鮮艷.2.無NPPV和BiPAP,模式上無特殊3.壓力上升時(shí)間和呼氣靈敏度均自動(dòng)調(diào)節(jié)4.三曲線和二個(gè)環(huán)可同時(shí)顯示 靈智 呼吸機(jī) TM您明智的選擇 PB-700系列呼吸機(jī)PB-740為單純定容型,A/C, SIMV, SPONT模式PB-760為定容、定壓呼吸機(jī)A/C, SIMV, SPONT模式為無磨擦活塞電機(jī),內(nèi)置電池工作2小時(shí),無波形,以數(shù)字信息顯示在“對話窗”內(nèi).1-3.PB-840電腦呼吸機(jī)PB840彩色雙屏幕,上屏幕監(jiān)測區(qū),下屏幕為設(shè)置區(qū)*適用于兒童- 成人,潮氣量25-2500ml,新生兒另選件.

40、*根據(jù)理想體重“自動(dòng)”設(shè)置.*模式:A/C,SIMV,SPONT,Bi-level無NIV(NPPV)*無漏氣自動(dòng)補(bǔ)償*觸發(fā):壓力,流量,手動(dòng)設(shè)置*監(jiān)測:有P-V環(huán),C,R,PEEPi,無F-V環(huán)和趨勢,波形曲線和呼吸環(huán)不能同時(shí)顯示!座標(biāo)不能自動(dòng)調(diào)節(jié),無P0.1.*報(bào)警:俱全.BEAR-1000 III型呼吸機(jī)I型(Basic):無PCV和流量觸發(fā)、顯示屏(選件).II型(Intermediate):有PCV和VCV,壓力增強(qiáng)功能,無流量觸發(fā).III型(Comprehensive):含有I和II型所無功能.顯示屏均系選購件.無自檢功能及主動(dòng)呼氣閥Bear-Avea型1.Avea型是Bear10

41、00 III型基礎(chǔ)上加入了“百康”呼吸監(jiān)護(hù)儀的內(nèi)容并在面板也改為觸摸屏2.有內(nèi)置渦論機(jī),也可外接中心、供氣3.適用于早產(chǎn)兒-成人4.模式:四種基本模式+PRVC,PA(壓力增強(qiáng)),VA(容量增強(qiáng)),俱全5.齊全的呼吸力學(xué)監(jiān)測SIMENS西門子Servo-300/300A顯示器為Servo-390選件.下圖為300的操作面板.模式多個(gè)PRVC和Auto-mode(因無Apnea通氣模式)300A有Auto-mode,自主呼吸和呼吸仃止自動(dòng)互相轉(zhuǎn)換,實(shí)際效果較差.流量觸發(fā)為無級調(diào)節(jié)易誤觸發(fā).操作界面混雜.390顯示器RAPHAEL型呼吸機(jī)有BIPAP及適應(yīng)性容量保障通氣(Adaptive).所謂適

42、應(yīng)性容量保證即預(yù)設(shè)潮氣量后呼吸機(jī)能以最低壓力恰當(dāng)?shù)乜刂戚斔?和PRVC或AutoFlow的功能類同須高壓氣源.適用于兒童-成人使用活瓣壓差式傳感器,需極頻繁地調(diào)換此消耗品.GALILEO型呼吸機(jī)a.有ASV功能即適應(yīng)性容量控制保障通氣b.所謂智能性設(shè)置須事先計(jì)算好通氣量/分,然后按所需百分?jǐn)?shù)輸入.并非輸入“體重”即自動(dòng)設(shè)定c. 無BIPAP,亦用活瓣壓差式傳感器.d. RAPHAEL取代GALILEO?Taema Horus 呼吸機(jī)顯示器部份設(shè)置部份監(jiān)視屏傳感器TBIRD AVS 型呼吸機(jī)定容、定正型呼吸機(jī).內(nèi)置電池75分鐘.監(jiān)測參數(shù)非同時(shí)顯示須逐個(gè)選擇.呼吸機(jī)的流速須事先定標(biāo)否則輸送容量不正

43、確,工作過程中也須要定標(biāo)!顯示屏選購.顯示屏(選購件)T BIRD AVSVela型(鳥牌第四代)1.A/C,SIMV,CPAP,無BIPAP,有NPPV2.內(nèi)置電池二小時(shí)3.觸摸屏,三曲線同時(shí)顯示 機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展1,PAV比例輔助通氣2，HFO3，液體通氣4，NO5，ECMO體外模肺1,比例輔助通氣原理：對于有自主呼吸的病人，根據(jù)病人觸發(fā)呼吸時(shí)的吸氣動(dòng)作的幅度，在容量和流速兩個(gè)方面按一定的比例進(jìn)行支持，以克服病人自主呼吸時(shí)的氣道阻力和胸廓彈性回縮阻力，使病人自主呼吸更舒適，更“象”自主呼吸。 比例輔助通氣優(yōu)越性：病人感覺舒適，極少呼吸對抗，參數(shù)設(shè)置少，機(jī)器就象病人的“奴隸”一樣。適應(yīng)癥

44、：特別適用于自主呼吸比較強(qiáng)而呼吸肌肉比較弱的病人，如早產(chǎn)兒；適用于恢復(fù)期撤機(jī)前的病人。局限性：輔助通氣失控，自動(dòng)化測定呼吸參數(shù)和調(diào)節(jié)問題未完全解決。商用機(jī)器少。機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展高頻振蕩通氣HFOV原理：通過活塞或者其他機(jī)械裝置，使空氧混合后的氣體產(chǎn)生振蕩，用小于生理潮氣量和高于正常呼吸頻率4倍以上的呼吸頻率進(jìn)行通氣，吸氣和呼氣都是主動(dòng)的。在高頻通氣過程中，氣體的交換與常頻通氣的交換有所不同，由于氣體的高頻振蕩，通過擺動(dòng)性對流攪拌作用、對流性擴(kuò)散等使氣體分子擴(kuò)散效應(yīng)增強(qiáng)。HFOV的焦點(diǎn)越來越常用特性描述;頻率范圍5-50 Hz (300 3000 bpm)主動(dòng)吸氣和主動(dòng)呼氣潮氣量接近死腔量H

45、FOV的參數(shù)控制3 基本參數(shù);平均氣道壓 (MAP)氧合主要通過調(diào)節(jié)平均氣道壓來改善。振幅，決定大部分振蕩的潮氣量主要解決通氣和CO2的問題。頻率, 呼吸循環(huán)的次數(shù)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展 NO吸入療法原理：NO是一種內(nèi)源性的血管擴(kuò)張劑，目前認(rèn)為NO激活鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）,提高平滑肌內(nèi)環(huán)鳥苷酸（cGMP）水平，使血管平滑肌擴(kuò)張；此外NO 還作為一種NANC遞質(zhì)參與血管張力的調(diào)節(jié)。在肺動(dòng)脈高壓和、通氣血流比例失調(diào)時(shí)，吸入NO使肺動(dòng)脈擴(kuò)張，使上述情況得到改善。Schematic of vasoconstriction of pulmonary bed with normal and atelect

46、atic alveoli. B. Nitroprusside (NTP) causes non-selective vasodilation of all pulmonary arteries, which may worsen ventilation-perfusion (V/Q) matching. C. Inhaled nitric oxide (NO) dilates only ventilated alveoli, an outcome that improves V/Q matching. (From Lunn R: Subspecialty clinics: Anesthesiology; Inhaled nitric oxide therapy. (Mayo Clin Proc 1995; 70:247-255; with permission.)NO吸入療法優(yōu)越性：NO可以使血管擴(kuò)張，吸入的NO選擇性作用于肺血管，可以使肺血管阻力減少，改善肺血流；NO對肺的免疫功能有調(diào)節(jié)作用，同時(shí)有研究表明NO是一個(gè)重要的抗炎分子；NO作用于氣道平滑肌NANC神經(jīng)受體，維持氣道平滑肌張力。適應(yīng)癥：持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓是新生兒疾病中主要適應(yīng)癥。國外有META分析認(rèn)為NO吸入對于早產(chǎn)兒呼吸衰竭沒有作用。局限性：高濃度氧與高濃度NO結(jié)合產(chǎn)生NO2，可對