發(fā)熱待查病例PPT演示課件(PPT 21頁)

1、.t37.5第1頁，共21頁。.郭某，女，33y主訴：發(fā)熱8天現(xiàn)病史：8天前無明顯誘因發(fā)熱，體溫最高40，無明顯規(guī)律，伴畏寒、乏力，伴咳嗽、伴咽痛，無寒戰(zhàn)，無頭痛，無全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，無腹痛腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛等不適，用藥后體溫可正常，停藥后反復(fù)。于武漢中心醫(yī)院就診，血象正常，中性粒細(xì)胞比例75.7%，ALT160.5u/L，予以相關(guān)治療（不詳），上述癥狀有所好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，于我院急診就診，急診以“發(fā)熱待查”收入。患病來，精神食欲睡眠一般，二便正常，體重體力無明顯變化。感染科 6.9入院記錄 第2頁，共21頁。.既往史一般情況良好疾病史：呼吸、循環(huán)、消化、血液、內(nèi)分泌、生殖、神經(jīng)、運動

2、泌尿系統(tǒng)自訴“懷孕時出現(xiàn)尿潴留”傳染病史： 否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史藥物過敏：頭孢、左氧個人史雙親體健否認(rèn)家族中遺傳性及傳染性疾病婚育史月經(jīng)史家族史居住地：武漢市江岸區(qū)后湖否認(rèn)傳染病流行地區(qū)旅游史否認(rèn)吸煙、嗜酒、冶游、毒物接觸史已婚、孕2產(chǎn)1初潮12y，周期23d，經(jīng)期3d，末次月經(jīng)2017-6-7，平素規(guī)則感染科 6.9入院記錄 第3頁，共21頁。.體格檢查生命體征：T：37 P：82/min R：20/min BP：99/67; 皮膚黏膜淋巴結(jié)：皮疹：下腹、后背、雙手掌部皮膚見皮疹，皮下出血淋巴結(jié)：未見腫大雙下肢不腫頭、頸、胸部體格檢查未見明顯異常腹部：Murph

3、y征可疑陽性，其余未見異常感染科 6.9入院記錄 第4頁，共21頁。.輔助檢查 外院血象 正常；中性粒 75.70%ALT 160.5 u/l雙側(cè)上頜竇炎（顱腦CT）雙肺間質(zhì)性肺炎，兩側(cè)胸腔少許積液（肺部CT）肝內(nèi)膽管結(jié)石（可能）感染科 6.9入院記錄 輔助檢查 6.7心臟彩超、雙下肢血管彩超、雙腎彩超：正常ANCA正常、自免（ANA1:100）IgE 409IU/mlCRP 42.3mg/l、PCT 正常、ESR正常胸部CT：雙側(cè)胸腔少許積液、心包稍厚或積液；前縱隔小結(jié)節(jié)軟組織密度影，淋巴結(jié)?；肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化灶雙側(cè)腋窩小淋巴結(jié)增多第5頁，共21頁。.診斷思路發(fā)熱待診感染科 6.10發(fā)熱性

4、質(zhì)病因疾病 感染性各種病原體急性、慢性全身或局灶感染（細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體和寄生蟲等)非感染性血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病風(fēng)濕熱、藥物熱及藥物不良反應(yīng)、SLE、皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、脂膜炎、成人Still病等理化損傷熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、自主神經(jīng)功能紊亂等其 他甲亢、內(nèi)臟血管梗死、組織壞死、痛風(fēng)感染病學(xué)八年制第三版 發(fā)熱待查的診斷和處理第6頁，共21頁。.可解釋發(fā)熱、畏寒、乏力咳嗽、咽痛上頜竇炎、雙肺間質(zhì)變血象（不高）用藥史、藥物過敏史IgE升高未解釋

5、高熱膽囊觸痛 ？腋窩淋巴結(jié)腫大診療經(jīng)過考慮一般感染（病毒+細(xì)菌）、藥物疹感染科 6.9治療抗感染（美多培南、阿米卡星）一般、護(hù)肝、護(hù)胃抗過敏（氯雷他定片 ）鑒別發(fā)熱性疾病鑒別其他類型感染傷寒待排（高熱不退）出疹性疾病第7頁，共21頁。.醫(yī)囑項目發(fā)熱待診感染科 6.9考慮檢查血、尿、糞常規(guī)+OB、凝血ESR、CRP、PCT感染？血需氧+厭氧培養(yǎng)痰細(xì)菌+真菌培養(yǎng)及涂片甲肝戊肝抗體病毒全套特殊感染肥達(dá)試驗、涂片找抗酸腫瘤腫瘤標(biāo)志物自免、結(jié)締組織病其他疾病甲狀腺功能五項第8頁，共21頁。.檢查結(jié)果與診斷歸類發(fā)熱待診感染科 6.10考慮檢查重要的陽性/陰性結(jié)果血、尿、糞常規(guī)+OB、凝血ESR/CRP/P

6、CT生化WBC 10.8G/l, 中性粒 73%RBC 3.2T/l, Hb 106g/L, Hct 29.2%尿、糞、凝血正常ESR 14(20)/ CRP 14(8)/ PCT 0.29(0.5)感染痰涂片找抗酸、真菌肥達(dá)試驗甲肝戊肝抗體病毒全套血需氧+厭氧培養(yǎng)痰細(xì)菌+真菌培養(yǎng)病原（-）陰性HbcAg 9.6 (1)腫瘤腫瘤標(biāo)志物鐵蛋白 1579 (4.6204)結(jié)締組織病其他甲狀腺功能五項正常第9頁，共21頁。.第10頁，共21頁。.10日凌晨皮膚瘙癢，位于前胸及四肢，給予異丙嗪，25mg肌注11日患者訴瘙癢癥狀加重。查體見：胸前片狀紅色皮疹，行ECT檢查請皮膚科會診12日患者訴瘙癢癥狀

7、嚴(yán)重、皮膚有新出皮疹：見于后背及耳后皮膚，紅色、斑片狀、丘疹診療經(jīng)過考慮一般感染（病毒+細(xì)菌）、皮疹 待診感染科 6.106.13治療主要鑒別發(fā)熱+皮疹 相關(guān)鑒別革蘭陽性菌感染病毒感染其他類型感染傷寒可能性小病情變化抗感染（美多培南、阿米卡星）一般、護(hù)肝、護(hù)胃（奧美、雷尼替?。┛惯^敏（氯雷他定片）第11頁，共21頁。.醫(yī)囑項目發(fā)熱+皮疹 待診感染科 6.11-6.13考慮檢查等待結(jié)果血需氧+厭氧培養(yǎng)痰細(xì)菌+真菌培養(yǎng)及涂片甲肝戊肝抗體病毒全套感染EB病毒DNAEB病毒抗體結(jié)核抗體+芯片結(jié)核 T-SPOT肺縱隔三維CT平掃血液&腫瘤骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)+外周血涂片自免、結(jié)締組織病IgG4-1類風(fēng)濕四項抗

8、胰蛋白酶皮膚科會診其他疾病甲狀腺顯像第12頁，共21頁。.檢查結(jié)果與診斷歸類發(fā)熱待診感染科 6.11-6.13考慮檢查重要的陽性/陰性結(jié)果感染病毒全套血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)EB病毒DNAEB病毒抗體結(jié)核抗體+芯片結(jié)核 T-SPOT肺縱隔三維CT平掃柯薩奇病毒B3 IgM陽性痰細(xì)菌培養(yǎng)（-）、真菌（-）細(xì)胞內(nèi)EB-DNA 697（400）細(xì)胞外EB-DNA 15 正常衣殼IgM陰性、IgG 49（2）、核抗體IgG 37（2）陰性 陰性血液&腫瘤骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)+外周血涂片鐵蛋白 1579 (4.6204)結(jié)締組織病IgG4-1類風(fēng)濕四項抗胰蛋白酶皮膚科會診正常正常正常其他甲狀腺顯像第13頁，共21頁。.

9、完善了出疹相關(guān)病史20余天前（即發(fā)熱10天前），即出現(xiàn)全身散在紅色斑片樣丘疹伴瘙癢，于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院以“濕疹”治療，給予中藥、外敷藥治療未見好轉(zhuǎn)。兩周前出現(xiàn)發(fā)熱，最高40.1，維持在39左右不能自行退熱發(fā)熱與皮疹無明顯關(guān)聯(lián)仍有低熱、皮疹伴瘙癢加重體格檢查示 皮疹上覆少許脫屑，皮下出血診療經(jīng)過考慮成人Still病皮膚科 6.15治療發(fā)熱+皮疹 相關(guān)鑒別感染惡性腫瘤其他結(jié)締組織病變化抗感染（美多培南、阿米卡星）一般、護(hù)肝、護(hù)胃（奧美、雷尼替丁）抗過敏（氯雷他定片）抗炎 （甲強(qiáng)龍）鑒別第14頁，共21頁。.成人斯蒂爾病adults onset still disease，AOSD臨床主要表現(xiàn)為高熱、關(guān)節(jié)

10、疼痛、皮疹，體格檢查可見肝脾淋巴結(jié)腫大，可伴有白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、血清鐵蛋白（SF）升高等化驗檢查異常。風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 2015年12月第4卷第12期思考：本病例符合still病診斷嗎？第15頁，共21頁。.成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)1987年Cush診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：發(fā)熱 39； 關(guān)節(jié)疼痛，或者關(guān)節(jié)炎； RF180； ANA1100。另外需要具備以下 4 項中的 2 項：皮疹；WBC15109L-1；胸膜炎或者心包炎；肝腫大或者脾腫大或者淋巴結(jié)腫大。1風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 2015年12月第4卷第12期第16頁，共21頁。.成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)19

11、87年Reginato診斷標(biāo)準(zhǔn) (ARA 標(biāo)準(zhǔn))主要條件：持續(xù)或間斷發(fā)熱；易消失的橙紅色皮疹或者斑丘疹；多或者少關(guān)節(jié)炎；白細(xì)胞或者中性粒細(xì)胞增加。 次要條件：咽痛；肝功能損傷；淋巴結(jié)腫大；肝脾腫大；其他器官受累。 4 項主要條件均具備即可確診。疑診：需具備發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎 1 項主要條件，1 項以上次要條件。同時排除感染性疾病腫瘤及其他風(fēng)濕性疾病。2風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 2015年12月第4卷第12期第17頁，共21頁。.主要條件發(fā)熱 39 并持續(xù)1 周以上；關(guān)節(jié)疼痛持續(xù) 2 周以上；特異皮疹；WBC 15109L-1。次要條件咽痛；淋巴結(jié)或者脾腫大；肝功能異常； RF 和 ANA陰性。此標(biāo)準(zhǔn)需要排除感

12、染性疾病、惡性腫瘤和其他風(fēng)濕性疾病。符合上述 5 項或者更多的條件（至少滿足兩項主要條件）方可確診。3風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 2015年12月第4卷第12期成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)1992年Yamaguchi日本標(biāo)準(zhǔn)第18頁，共21頁。.主要標(biāo)準(zhǔn)： 峰熱 39 ；關(guān)節(jié)痛；一過性紅斑；咽炎；多核白細(xì)胞比例 80%；糖化鐵蛋白 20%。 次要標(biāo)準(zhǔn)：斑丘疹； WBC10109L-1。 符合上述主要標(biāo)準(zhǔn) 4 條或者 4 條以上，或者符合 3條主要標(biāo)準(zhǔn)并且符合 2 條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。4風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 2015年12月第4卷第12期成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)2002年Bruno診斷標(biāo)準(zhǔn)第19頁，共21頁。.成人斯蒂爾病adults onset still disease，AOSD診斷要點對出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及相關(guān)的檢查，應(yīng)疑及本病。1、發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈峰熱。一般每日1次。2、皮疹于軀干及四肢多見，也可見于面部，呈橘