糖尿病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)選擇和分析講課最終

1、糖尿病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)選擇和分析講課最終糖尿病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)糖尿病的診斷與病理生理狀況分析糖尿病并發(fā)癥糖尿病的一般代謝控制糖尿病診斷糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖代謝狀態(tài)分類（WHO 1999）IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷IFG或IGT；中國(guó)2 型糖尿病防治指南 2010糖尿病分型與病理生理1型糖尿病患者胰島B細(xì)胞破壞引起胰島素絕對(duì)缺乏。該型病情重、發(fā)病急、有酮癥傾向;年齡主要是幼年及青少年，較瘦小2型糖尿?。ㄗ顬槌Ｒ姡┲饕蚴且葝u素抵抗和胰島素分泌缺陷，有較強(qiáng)的遺傳易感性。 此類患者

2、肥胖者較多，起病緩慢，較少發(fā)生酮癥酸中毒，對(duì)磺脲類口服降糖藥有效。特殊類型糖尿病細(xì)胞功能遺傳性缺陷：如MODY胰島素作用遺傳性缺陷：胰島素敏感性降低與受體缺陷有關(guān)。胰腺外分泌疾?。喝缫认傺椎纫鸬母哐菭顟B(tài)。內(nèi)分泌疾?。喝缰朔蚀蟀Y、柯興綜合癥、甲亢等，可引起繼發(fā)性糖尿病。 妊娠期糖尿?。℅DM）妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)葡萄糖耐量減低或明確的糖尿病，均可診斷為GDM。糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒 高滲性昏迷慢性并發(fā)癥 大血管病變： 主要是動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠心病、腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。 微血管病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等2型糖尿病的控制目標(biāo)目前強(qiáng)調(diào)：早期長(zhǎng)程綜合個(gè)體化a毛細(xì)血管

3、血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇中國(guó)2 型糖尿病防治指南 2010血漿葡萄糖(血糖)測(cè)定血糖升高是診斷糖尿病的依據(jù)，也是評(píng)價(jià)療效的主要指標(biāo)。目前多用葡萄糖氧化酶或己糖激酶法測(cè)定血糖。靜脈全血、血漿和血清葡萄糖測(cè)定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，患者可用小型血糖儀自測(cè)毛細(xì)血管全血葡萄糖。一次血糖測(cè)定僅代表瞬間血糖水平(點(diǎn)值血糖); 一日內(nèi)多次血糖測(cè)定(三餐前后及睡前，每周2日，如懷疑有夜間低血糖，應(yīng)加測(cè)凌晨時(shí)段的血糖)可更淮確反映血糖控制情況。靜脈血漿或血清血糖比靜脈全血血糖約高1.1mmol/L(20mg/dl)空腹時(shí)的毛細(xì)血管全血血糖與靜脈全血血

4、糖相同，而餐后與靜脈血漿或血清血糖相同。尿糖測(cè)定半定量測(cè)定：如含己糖激酶和葡萄糖氧化酶的尿糖試條在多數(shù)情況下，24小時(shí)尿糖總量與糖代謝紊亂的程度有較高的一致性，故可作為判定血糖控制的參考指標(biāo)。尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索不能作為診斷依據(jù)，尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。腎糖閾與尿糖正常人腎糖閾為血糖180mg/dl?；继悄虿『推渌I臟疾患時(shí)，腎糖閾大多升高，血糖雖已升高， 尿糖仍可陰性；相反，妊娠或患有腎性糖尿時(shí)，腎糖閾降低，血糖正常時(shí)尿糖亦呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。尿酮體測(cè)定方法與特點(diǎn)如果采用硝基氫氰酸鹽試驗(yàn)法，只有乙酰乙酸和丙酮可使本試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)當(dāng)酸中毒明顯時(shí)，酮體組分以-羥丁酸為主，故尿酮體陰性

5、并不能排除酮癥。尿酮體陽(yáng)性新發(fā)病者尿酮體陽(yáng)性提示為1型糖尿病，對(duì)2型糖尿病或正在治療的患者，提示療效不滿意或出現(xiàn)了急性并發(fā)癥。糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)和糖化血漿蛋白測(cè)定糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)HbA1為血紅蛋白兩條p鏈N端的纈氨酸與葡萄糖化合的不可逆性反應(yīng)物，其濃度與平均血糖呈正相關(guān)。HbA1以HbA1c組分為主,紅細(xì)胞在血循環(huán)中的平均壽命約為120天，HbA1c在總血紅蛋白中所占的比例能反映取血前812周的平均血糖水平，與點(diǎn)值血糖相互補(bǔ)充，為血糖控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為判斷糖尿病控制的金標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c應(yīng)采用親和色譜或高效液相色譜法測(cè)定，正常值 為4%6%。已有學(xué)會(huì)將HbA1c作為

6、糖尿病的診斷依據(jù)，中國(guó)尚未將其作為診斷依據(jù)。糖化血漿蛋白人血漿蛋白（主要是白蛋白）與葡萄糖化合，產(chǎn)生果糖胺（fructosamine，F(xiàn)A)。血清白蛋白在血中的濃度相對(duì)穩(wěn)定，半衰期19天，測(cè)定FA可反映近23周的平均血糖水平。當(dāng)血清白蛋白為50g/L時(shí)， FA正常值為。一般不作為糖尿病的診斷依據(jù)。液態(tài)酶法測(cè)定糖化血清白蛋白（GA)單一成分，穩(wěn)定性好，受干擾因素小。葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT)血糖高于正常范圍但又未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，需進(jìn)行OGTT。 OGTT應(yīng)在不限制飲食(其中糖類攝入量不少于150g/d)和正常體力活動(dòng)23天后的清晨(上 午)進(jìn)行，應(yīng)避免使用影響糖代謝的藥物

7、，試驗(yàn)前禁食至少814小時(shí)，其間可以飲水。取空腹血標(biāo)本 后，受試者飲用含有75g葡萄糖粉(或含1個(gè)水分子的葡萄糖82.5g)的液體250300ml，5分鐘內(nèi)飲完； 兒童按每千克體重葡萄糖服用，總量不超過(guò)75g。在服糖后2小時(shí)采取血標(biāo)本測(cè)定血漿葡萄糖。靜脈注射葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）靜脈注射葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）只適用于胃切除術(shù)后、胃空腸吻合術(shù)后、吸收不良綜合征者和有胃腸功能紊亂者。方法：葡萄糖的負(fù)荷量為標(biāo)準(zhǔn)體重，配成50%溶液，在24分鐘內(nèi)靜注完畢。注射前采血，然后從開始注射算起，每30分鐘取血一次，共23小時(shí);或從開始注射到注射完畢之間的任何時(shí)間作為起點(diǎn)，每510分鐘從靜脈或取毛細(xì)

8、血管血，共5060分鐘。將1015分鐘到5060分 鐘的血糖對(duì)數(shù)值繪于半對(duì)數(shù)表上，以橫坐標(biāo)為時(shí)間，計(jì)算從某血糖數(shù)值下降到其半數(shù)值的時(shí)間（t1/2）。該方法以K值代表每分鐘血糖下降的百分?jǐn)?shù)作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。K值1/2 x 100%)/分鐘。正常人。50歲以下者若K值小于則可診斷為糖尿病，若在之間則為IGT。K值受血胰島素水平、肝糖輸出率和外周組織糖利用率的影響，故少數(shù)正常人的K值也可降低。正常人的血糖高峰出現(xiàn)于注射完畢時(shí)，一般為13.88mmol/L(200250 xng/dl)，120分內(nèi)降至正常范圍。2h 血糖仍為異常。OGTT-胰島素（或C-肽)釋放試驗(yàn)胰島素的分泌形式有兩種，在無(wú)外來(lái)

9、因素干擾情況下，空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)的胰島素分泌稱為基礎(chǔ)分泌, 各種刺激誘發(fā)的胰島素分泌稱為刺激后分泌，并分為早相分泌(1相分泌）和晚相分泌(2相分泌)兩個(gè)部分。在OGTT同時(shí)測(cè)定血漿胰島素和(或)C-肽，能了解胰島細(xì)胞功能，有助于糖尿病的分型、病情判斷及治療指導(dǎo)。正常人基礎(chǔ)血漿胰島素為520mU/L， 口服葡萄糖后3060分鐘上升至峰值(可為基礎(chǔ)值的510倍，多數(shù)為50100mU/L)，3小時(shí)后降至基礎(chǔ)水平。1型糖尿病的胰島素基礎(chǔ)值常為05mU/L，葡萄糖刺激后無(wú)明顯增加,呈低平曲線。2型糖尿病的胰島素早相分泌受損，當(dāng)空腹血糖時(shí)，其晚相分泌(2h3h)的絕對(duì)值高于正常，但就相應(yīng)的高血糖而言仍屬降低;血

10、糖時(shí)，隨著空腹血糖的升高，晚相分泌的量逐漸下降; 當(dāng)空腹血糖達(dá)1011mmol/L時(shí)，胰島素分泌顯著缺乏。該試驗(yàn)的采血時(shí)間點(diǎn)為空腹及服糖后30分鐘、 lh、2h 和 3h。正常人基礎(chǔ)血漿C-肽水平約為500pmol/L，不受外源性胰島素的影響，能較準(zhǔn)確地反映細(xì)胞功能。C肽和胰島素以等分子量由胰島細(xì)胞生成和釋放，胰島素經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，其中40%50% 在肝內(nèi)被降解，未被降解的胰島素進(jìn)入體循環(huán)，半衰期56分鐘。肝臟攝取C-肽很少(-2.3mmo!/L)和陰離子間隙增大與碳酸鹽的降低程度大致相等。DKA患者偶見堿血癥，多因嚴(yán)重嘔吐、攝入利尿藥或堿性物質(zhì)補(bǔ)充過(guò)多所致。血鈉、血氯常降低，也可正?；蛏?/p>

11、;血鉀在治療前高低不定，治療后常出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥。血尿素氮和肌酐呈輕至中度升高，一般為腎前性，隨DKA治 療恢復(fù)而下降，但腎臟本身有病變時(shí)可不下降或繼續(xù)升高。血清淀粉酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶可呈一過(guò)性增高，一般在治療后23天恢復(fù)正常。末梢血白細(xì)胞數(shù)和血脂升高，血清可呈乳糜狀。對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮體陽(yáng)性伴血糖增 高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低，無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，都可診斷為DKA。高血糖高滲透壓綜合征（HHS) 尿比重較高。尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性。尿酮陰性或弱 陽(yáng)性，常伴有蛋白尿和管型尿。血糖明顯增高， 多為。血鈉多升高，可達(dá)155 mmol/L以上。血

12、漿滲透壓顯著增高是HHS的重要特征和診斷依據(jù)，一般在350m0sm/L以上。血尿素氮、肌酐和酮體常增高，多為腎前性。血酮正?；蚵愿?。血漿滲透壓血漿滲透壓顯著增高是 HHS的重要特征和診斷依據(jù),一般在350mOsm/L以上。血漿總滲透壓是指血漿有效滲透壓(包括葡萄糖)與能自由通過(guò)細(xì)胞膜的尿素氮形成的滲透壓之和。血漿總滲透壓可直接測(cè)定，也可用公式計(jì)算， 即血漿總滲透壓(mOsm/L) =2 (Na+ + K+) (mmol/L) + 血糖(mmol/L) + BUN (mmol/L),因 BUN 能自由通過(guò)細(xì)胞膜，不構(gòu)成細(xì)胞外液的有效滲透壓，略去之值即為有效血漿滲透壓。血尿素氮、肌酐和酮體常增高，

13、多為腎前性(失水所致)，也可能是腎臟病變所致;如尿素氮和血肌酐不隨HHS治療好轉(zhuǎn)而下降或進(jìn)一步升高，提示預(yù)后不良。血酮正?；蚵愿撸话悴怀^(guò)4.8mmol/L (50mg/dl)。HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是:血糖；有效血漿滲透壓多320mOsm/L；血清碳酸氫根多15mmol/L，或動(dòng)脈血；尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，而尿酮陰性或?yàn)槿蹶?yáng)性。 由于HHS可與DKA 和(或)乳酸酸中毒并存，當(dāng)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的、缺乏或不完全符合時(shí)，不能否定HHS的診斷。 HHS的實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查多數(shù)患者的尿比重較高，尿比重不升或固定于左右時(shí)，提示腎損害嚴(yán)重。尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，腎損害使腎糖閾升高，但尿糖陰

14、性者罕見。尿酮陰性或弱陽(yáng)性，常伴有蛋白尿和管型尿。血液檢查血糖明顯增高，多為66.6mmol/L(6001200mg/dl)，文獻(xiàn)報(bào)道的最高血糖達(dá) 267mmol/L(4800mg/dl)o血鈉多升高，可達(dá)155mmol/L以上，但由于HHS同時(shí)存在使血鈉及血鉀升高和降低的多種病理生理改變，未經(jīng)治療HHS的血鈉和血鉀高低不一。血漿滲透壓顯著增高是HHS的重要特征和診斷依據(jù),一般在350mOsm/L以上。妊娠糖尿病的篩查有高度糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的妊娠婦女：有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽(yáng)性者， 無(wú)明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者等， 應(yīng)盡早監(jiān)測(cè)血糖