醫(yī)學(xué)專題胸腔積液(最新修改)

1、 胸腔積液 pleural effusion2021/7/20 星期二1 一、概 述2021/7/20 星期二2胸膜腔(pleural space)是一個位于肺和胸壁之間的潛在腔隙2021/7/20 星期二3正常人胸腔內(nèi)有3-15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，胸膜腔中的積液是保持一個動態(tài)（產(chǎn)生和吸收的過程）平衡的狀態(tài)。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過慢，即產(chǎn)生胸腔積液（簡稱胸水）胸腔積液定義:2021/7/20 星期二4二、病因和發(fā)病機(jī)制2021/7/20 星期二5人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （體循環(huán)） （體循環(huán) 肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛 肺泡 肺泡肺泡 肺

2、間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔2021/7/20 星期二6胸水循環(huán)的新機(jī)制 壁層胸膜(體循環(huán)毛細(xì)血管)胸膜腔 臟層胸膜(肺循環(huán)毛細(xì)血管)靜水壓30膠體滲透壓34 腔內(nèi)負(fù)壓 - 5膠體滲透壓 +5 24 34胸液循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖結(jié)果35-29=629-29=0 29 352021/7/20 星期二7充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈或奇靜脈受阻產(chǎn)生胸腔漏出液。 1.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 病因：2021/7/20 星期二82.胸膜毛細(xì)血管通透性增加胸膜炎癥(結(jié)核病、肺炎)結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）胸膜腫瘤(惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤) 肺梗死、

3、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）產(chǎn)生胸腔滲出液。2021/7/20 星期二93.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥、肝硬化腎病綜合征、急性腎小球腎炎粘液性水腫 產(chǎn)生胸腔漏出液。2021/7/20 星期二104.壁層胸膜淋巴引流障礙 癌癥、淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。2021/7/20 星期二115.損傷所致胸腔內(nèi)出血 主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。2021/7/20 星期二126.醫(yī)源性 藥物，放療，支氣管動脈栓塞等。2021/7/20 星期二13三、臨床表現(xiàn)2021/7/20 星期二14（一）癥狀 呼吸困難（dyspnea）

4、 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：病因不同，其癥狀有所差別 2021/7/20 星期二15結(jié)核性胸膜炎癥狀特點多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶 氣促加重2021/7/20 星期二16惡性胸腔積液癥狀特點多見于中年以上一般無發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀2021/7/20 星期二17炎性積液多為滲出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛發(fā)熱心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)肝膿腫所伴右胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛積液量的多少影響征狀的輕重2021/7/20 星期二18積液量與臨床表現(xiàn):1.500

5、ml, 胸痛緩解，胸悶及呼吸困難加劇。叩濁、呼吸音減低。3.大量積液時，縱隔臟器受壓，心悸及呼吸困難加劇。2021/7/20 星期二19（二）體征胸腔積液的體征原發(fā)疾病的體征2021/7/20 星期二20四、實驗室檢查2021/7/20 星期二211.漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重1.018。3.膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4.血性胸液：洗肉水樣或靜脈血樣。5.乳糜胸液：乳糜胸。6.巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7.黑色胸液：曲菌感染。（一）外觀2021/7/20 星期二22胸水性狀2021/7/20 星期二23胸水性狀2021/7/20 星期二241.正常胸液：少量間皮細(xì)

6、胞或淋巴細(xì)胞。2.漏出液：細(xì)胞數(shù)500 x106/L。 Nc增多提示急性炎癥; Lc為主為結(jié)核或腫瘤; Ec增多時示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。4.膿胸：WBC常多達(dá)10000 x106/L。（二）細(xì)胞2021/7/20 星期二255、血性胸液： RBC5x109/L,淡紅色,多由腫瘤或結(jié)核致。 RBC100 x109/L,為創(chuàng)傷、腫瘤、或肺梗塞。胸穿損傷血管可引起血性胸液。2021/7/20 星期二266、惡性胸液：60%可查出惡性腫瘤細(xì)胞。上皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。間皮細(xì)胞：非結(jié)核性胸液中5%,結(jié)核性胸液1:160,易找到狼瘡細(xì)胞。2021/7/20 星期二27結(jié)核性7.30;膿胸及

7、食管破裂7.30;惡性胸液7.40。（三）PH2021/7/20 星期二28（四）病原體（涂片及培養(yǎng)）1.結(jié)核性胸液沉淀后作細(xì)菌培養(yǎng)，陽性率僅20%；2.巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。2021/7/20 星期二29（五）蛋白質(zhì) 滲出液：胸液/血清0.5, 蛋白質(zhì)含量30g/L, Rivalta試驗陽性; 漏出液：蛋白含量1.24mmol/L) 膽固醇含量不高見于胸導(dǎo)管破裂2021/7/20 星期二312021/7/20 星期二322021/7/20 星期二332、假性乳靡胸(膽固醇性胸液)： 胸水呈淡黃或暗褐色 含有膽固醇結(jié)晶和大量蛻變細(xì)（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞） 膽固醇5.18mmol/L 與陳舊

8、性積液膽固醇積聚有關(guān)。 見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性積液、肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。2021/7/20 星期二34（七）葡萄糖1.正常人：胸液中與血中含量相近，隨血中升降改變；2.漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；3.結(jié)核、惡性、類風(fēng)濕及化膿性胸液中可200U/L,胸液/血清0.6提示滲出液?；钚钥煞磻?yīng)胸膜炎癥的程度，其值越高，炎癥越明顯。LDH500U/L,提示惡性腫瘤或胸液并發(fā)細(xì)菌感染。2.淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、惡性腫瘤。3.腺苷脫氫酶（ADA）：Lc內(nèi)較高。結(jié)核性胸膜炎時，100U/L(一般20g或胸水/血清1，常提示為惡性胸水胸水端粒酶測定其他腫瘤標(biāo)志物：腫瘤糖鏈相關(guān)蛋白

9、、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)原特意性烯醇酶等惡性胸液中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率2021/7/20 星期二38五、影像診斷2021/7/20 星期二391.積液量0.3-0.5L，肋膈角變鈍。2.較多積液上緣有向上、向外的弧形影，弧形影下顯示密度較高的均勻陰影。平臥時積液散開，整個肺野透亮度降低。3.大量積液整個患側(cè)陰暗，縱隔移向健側(cè)。積液掩蓋肺內(nèi)原發(fā)灶，抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變。4.包裹性積液不隨體位變動，邊緣光滑飽滿，局限于肺葉或肺與膈之間。（一）X線2021/7/20 星期二40正常胸片2021/7/20 星期二41 少量的胸腔積液：在X線胸片上見右

10、肋隔角變鈍2021/7/20 星期二42右側(cè)胸腔中等量積液2021/7/20 星期二43左側(cè)胸腔大量積液2021/7/20 星期二44右側(cè)胸腔包裹性積液2021/7/20 星期二45葉間胸膜積液2021/7/20 星期二46（二）B超協(xié)助胸穿定位，探查胸液掩蓋的腫塊。鑒別胸腔積液、胸膜肥厚。（三）CT顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊、胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，X線平片上難以顯示的少量積液。2021/7/20 星期二47坐位B超探查：左側(cè)胸腔見液性暗區(qū)2021/7/20 星期二48肺癌胸膜轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸腔中量積液。2021/7/20 星期二49右肺中央型肺癌縱隔轉(zhuǎn)移伴肺不張，右側(cè)胸腔積液。 2021

11、/7/20 星期二50（四）胸膜活檢1.鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫病變，必要時經(jīng)胸腔鏡活檢；2.結(jié)核病時，病理檢查及結(jié)核菌培養(yǎng)；3.膿胸或有出血傾向時不宜活檢。2021/7/20 星期二51（五）胸腔鏡或開胸活檢 胸腔鏡檢查 A：能全面的檢查胸膜腔 B：可在直視下多處活檢 C：惡性胸腔積液的病因診斷率最高 必要時開胸活檢2021/7/20 星期二52六、診斷與鑒別診斷2021/7/20 星期二53確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：2021/7/20 星期二54癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別體征鑒別要點： 胸廓扁平或塌陷 肋間隙變窄 氣管向患側(cè)移位

12、語音傳導(dǎo)減弱（一）確定有無胸腔積液2021/7/20 星期二55（二）鑒別滲出液與漏出液鑒別要點 漏出液 滲出液原 因 非炎癥所致 炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理刺激外 觀 淡黃，漿液性 不定，可為血性、膿性、乳靡性等透明度 透明或微濁 多混濁比 重 低于1.018 高于1.018凝 固 不自凝 能自凝粘蛋白定性 陰 性 陽 性 糖 與血糖相近 常低于血糖細(xì)胞計數(shù) 常小于100106 /L 大于500106/L細(xì)胞分類 以淋巴細(xì)胞,間皮 根據(jù)不同病因,分別以中性粒 細(xì)胞為主 細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主 細(xì)菌學(xué)檢查 陰 性 陽性 2021/7/20 星期二561.漏出液應(yīng)尋找全身因素，與左心衰、低蛋白血癥有關(guān)。

13、滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎；（三）尋找胸腔積液的病因2021/7/20 星期二572.鑒別診斷注意：起病緩急，發(fā)熱、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部癥狀呼吸困難、能否平臥、有無下肢水腫；有無腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)或皮膚病變；結(jié)合血象、X線、B超、胸液檢查、OT，必要時胸膜活檢。2021/7/20 星期二58結(jié)核性胸液與惡性積液鑒別：結(jié)核性胸液1.年輕患者多，多有發(fā)熱，PPD（+），體檢除胸液體征外無重要發(fā)現(xiàn);2.胸液呈草黃色，Lc為主，PH7.4, CEA10-15ug/L, LDH500U/L；3、常由肺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜。2

14、021/7/20 星期二60臨床難以鑒別時：1、可抗結(jié)核治療，監(jiān)測病情及隨訪化療效果。2、若PPD（-）且抗結(jié)核化療無效，仍考慮由腫瘤所致。3、結(jié)合胸液脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢（陽性診斷率45%-70%）、胸部影像（CT、MRI）、纖支鏡、胸腔鏡（70%-100%），有助于鑒別診斷。4、如仍難以確定，若無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。2021/7/20 星期二61類肺炎性胸腔積液由于肺炎，肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等引起。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水成草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低

15、。2021/7/20 星期二62 七、治 療2021/7/20 星期二631.一般治療2.胸腔排液3.抗結(jié)核化療4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意抽液量，防止復(fù)張性肺水腫和胸膜反應(yīng)的發(fā)生（一）結(jié)核性胸膜炎2021/7/20 星期二64胸腔排液少量積液不必穿刺或僅作診斷性穿刺1.作用：（1）有助于診斷；（2）可解除肺及心、血管受壓,改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜肥厚,使肺功能免受損傷；（3）減輕毒性癥狀，體溫下降,使肺臟迅速復(fù)張。2021/7/20 星期二65胸腔穿刺術(shù)2021/7/20 星期二662.方法（1）大量積液每周2-3次，直至胸液完全吸收；（2）首次抽液量600ml，以后每次1000ml。20

16、21/7/20 星期二673.不良反應(yīng)與治療方法（1）過多、過快可使胸腔壓力驟降,發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。應(yīng)立即吸氧，酌用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，監(jiān)測病情及酸堿失衡。（2）抽液時出現(xiàn)胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼），應(yīng)立即停止抽液，平臥，必要時0.1%腎上腺素0.5mliH,密切觀察病情,注意BP,防止休克。2021/7/20 星期二68糖皮質(zhì)激素1.作用 減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜肥厚。2.適應(yīng)征 結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多時。2021/7/20 星期二693.方法（1）抗結(jié)核化療時加用；（2）潑

17、尼松或潑尼松龍25-30mg/d，tid po（3）體溫正常、全身毒血癥狀減輕消退、胸液明顯減少時，應(yīng)立即減量至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。療程4-6周。2021/7/20 星期二70（二）類肺炎性胸腔積液和膿胸1.病因（1）多數(shù)為細(xì)菌性膿胸。病原菌：G-桿菌（綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較常見）、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌。（2）少數(shù)由結(jié)核菌、真菌、放線菌、奴卡菌所致。（3）肺炎并發(fā)膿胸為單一菌感染；肺膿腫或支擴(kuò)并發(fā)膿胸多為混合感染；使用免疫抑制劑的患者，真菌及G-桿菌常見。2021/7/20 星期二71控制感染引流胸腔積液促使肺復(fù)張恢復(fù)肺功能2.治療原則2021/7/20 星期二72急性膿胸治療1.控制感染：全身及胸腔應(yīng)用有效抗生素；2.引流胸液 反復(fù)抽膿或肋間切開水封瓶閉式引流；2%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，注入適量抗生素及鏈激酶。有支氣管胸膜瘺不宜沖洗胸腔，以免細(xì)菌播散。2021/7/20 星期二73慢性膿胸治療1.外科胸膜剝脫術(shù)；2.一般支持治療：給予高能量、高蛋白、及富含維生素的食物，糾正水、電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，少量多次輸血。2021/7/20 星期二74（三）惡性胸腔積液1.全身化療：部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效；2.局部放療：淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；3.胸腔局部化療：抽