糖尿病足基層篩查與防治專家共識(shí)

1、糖尿病足基層篩查與防治專家共識(shí)隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加劇及人們生活方式的改變，糖尿病正成為一個(gè)全球范圍內(nèi)的慢 性流行性疾病。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟公布的最新數(shù)據(jù)顯示,全球成人糖尿病人口由2000年的 1.51億增至4.25億，預(yù)計(jì)到2045年達(dá)到6.29億；其中中國(guó)糖尿病人群高達(dá)1.14億，居 全球首位。作為糖尿病最嚴(yán)重并發(fā)癥之一的糖尿病足(DF)的患病人數(shù)也隨之逐年上升。研究 顯示，糖尿病患者在其一生中發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25% ,其中14%24%足潰瘍患者 需截肢，全球每20秒就有1例糖尿病患者失去下肢，而其截肢后5年的死亡率達(dá)到50%。 成功地預(yù)防、治療DF需患者及不同角色的醫(yī)護(hù)人員緊密合作和各層級(jí)

2、醫(yī)院分級(jí)診療，依據(jù) 有效的管理規(guī)范，特別是開(kāi)展針對(duì)適合我國(guó)國(guó)情的DF基層防治工作，是減少醫(yī)療費(fèi)用、降 低致死致殘的重要因素。一、我國(guó)DF的流行病學(xué)現(xiàn)狀及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)近年來(lái)，隨著糖尿病發(fā)病率急驟增高，DF發(fā)生率逐年上升。一項(xiàng)為期12個(gè)月的隊(duì)列 研究顯示，我國(guó)DF潰瘍發(fā)生率為8.1% ,而該類患者出現(xiàn)新潰瘍的比例達(dá)31.6% ; 2010 年，我國(guó)一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示，城市三甲醫(yī)院中DF所致截肢占全部截肢的27.3% ,占非 創(chuàng)傷性截肢的56.5%，截肢患者平均住院費(fèi)用達(dá)到3.4萬(wàn)元，平均住院天數(shù)30d。2012年， DF潰瘍調(diào)查圖則發(fā)現(xiàn)，與2004年比較，我國(guó)DF患者高血壓、冠心病、DKD等合并癥

3、及 慢性并發(fā)癥患病率增高，足潰瘍患者總截肢(趾)率上升(17.2% vs 10.2%),日均住院費(fèi)用升 高(955 vs 589元)，但大截肢率降低(2.3% vs 5.9%),愈合率增加(52.3% vs 18.2%)0二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)DF管理現(xiàn)狀與DF的全程管理國(guó)內(nèi)外研究顯示，早期篩查預(yù)防、專業(yè)化的管理和健全有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制等， 是降低DF潰瘍發(fā)生率及截肢率的重要舉措。DF全程管理包括糖尿病教育、危險(xiǎn)因素篩查、 糖尿病及足病的診療、截肢后的康復(fù)以及預(yù)防復(fù)發(fā)，更廣義的全程管理也包括雙向轉(zhuǎn)診和分 級(jí)診療。目前，我國(guó)80%以上的糖尿病患者就診于區(qū)縣級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此，基 層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

4、在DF早期防治中居于不可或缺的地位。然而，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前缺乏完整 和規(guī)范的DF篩查、診治和管理的流程及相關(guān)設(shè)備 目基層醫(yī)師及部分二級(jí)醫(yī)院非?？迫藛T， 對(duì)DF的認(rèn)識(shí)存在嚴(yán)重不足，診療技術(shù)和理念均比較落后,各自為政、缺少合作，雙向轉(zhuǎn)診 和分級(jí)診療缺乏有效的規(guī)范，致使DF患者病情延誤，潰瘍難以愈合，截肢風(fēng)險(xiǎn)甚至死亡率 增加。三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)DF的篩查、診斷、隨訪教育及分級(jí)診療建議1.基本篩查及設(shè)備配置項(xiàng)目一般資料視網(wǎng)膜病變腎臟病變DF的病理生理機(jī)制包括糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、外傷及合并感染。基層 DF的箍查、診斷和隨訪項(xiàng)目及所需要的基本設(shè)備配置見(jiàn)表1。表:L DF篩查指標(biāo)及設(shè)備配置建

5、議首診6個(gè)月隨訪12個(gè)月隨訪設(shè)備糖尿病及并發(fā)癥病史足病病史截肢/截趾病史其他合并百史用藥情況VV身高體重VV步態(tài)V足畸形VBMIVV血壓VV1血壓計(jì)FPGVV血糖儀PPGVV血糖儀HbAiCVV糖化血紅蛋閂儀血清白蛋白VV生化儀血常規(guī)VV血球分析儀紅細(xì)胞沉降率感染時(shí)感染時(shí)ifyii 乂眼病史觸VV視力表眼底檢查有視網(wǎng)膜疾病病 史時(shí)V眼底照相有視網(wǎng)膜疾病病 史時(shí)V腎臟疾病史尿常規(guī)VV尿液分析儀尿微量白蛋白/尿肌酊VV血肌肝VV周圍神經(jīng)病128Hz音叉VV變10g尼龍單絲VV溫度覺(jué)VV痛覺(jué)VV踝反射VV感覺(jué)閥值測(cè)定VV周圍血管病靜脈曲張VV變足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)VV踝肱指數(shù)VV彩色多普勒超聲有周圍血

6、管疾病V病史時(shí)感染分泌物/組織培養(yǎng)有感染時(shí)有感染時(shí)X射線攝片有感染時(shí)有感染時(shí)傷口測(cè)量有傷口時(shí)有傷口時(shí)超聲多普勒周囹血管檢布儀微生物培養(yǎng)鑒定儀X射線機(jī)標(biāo)尺黃色為建議配備，且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能已配備；紅色為建議配備，可能需要新購(gòu)置; 綠色為建議外送或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院檢查后回報(bào)2.篩查與隨訪策略DR、DKD等DF相關(guān)并發(fā)癥的篩查頻率、篩查項(xiàng)目及證據(jù)級(jí)別見(jiàn)基層糖尿病微血管 病變篩查與防治專家共識(shí)。對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變和血管病變的篩查頻率則需根據(jù)患 者的實(shí)際情況而定。（表2）表2糖尿病周圍神經(jīng)病變和血管病變的篩查頻率序號(hào)臨床特征篩查頻率0沒(méi)有周圍神經(jīng)病變每年1次1有周圍神經(jīng)病變每6月1次2有周圍神經(jīng)病變合

7、并周圍血管病變和/或足畸形每36月1次3有周圍神經(jīng)病變及足潰瘍的病史或截肢病史每13月1次3.DF的診斷DF是指糖尿病患者合并神經(jīng)病變及各種不同程度的周圍血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰 瘍形成和/或深部組織破壞的疾病。DF臨床表現(xiàn)為綜合征并具備三要素糖尿病患者、 存在足部組織缺損（潰瘍或壞疽）及伴有一定程度的下肢神經(jīng)或/和血管病變，其中感染和下 肢缺血程度是DF潰瘍能否愈合的關(guān)鍵因素。通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影 像學(xué)檢查?？稍\斷DF。對(duì)患者綜合評(píng)估（包括全身狀況、下肢血管和/或神經(jīng)及創(chuàng)面），根據(jù) 病情予分級(jí)分類是診斷DF的關(guān)鍵。目前，臨床常用分級(jí)方法包括Wagner、Texas系統(tǒng)和

8、PEDIS分級(jí)17-司，其中Wagner分級(jí)和Texas系統(tǒng)是目前最經(jīng)典也是臨床應(yīng)用最廣泛的一種 分級(jí)方法俵35）。表3 DF Wagner分級(jí)法分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú)潰瘍1級(jí)表面潰瘍，臨床上無(wú)感染2級(jí)較深的潰瘍，可深及肌腱、骨骼或關(guān)節(jié)囊。常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染3級(jí)深度感染，伴有骨髓炎、膿腫或肌腱炎4級(jí)局限性壞疸（趾、足跟或前足背）5級(jí)全足壞疽或至少行膝下截肢的壞疽表4 Texas大學(xué)健康科學(xué)中心DF分級(jí)法分級(jí)0InmA潰瘍前病灶或潰瘍后病灶上皮淺表潰瘍，但未累及到肌腱、關(guān)節(jié)潰瘍累及朋腱或關(guān)節(jié)襄潰瘍次達(dá)骨組織或關(guān)節(jié)完全愈合囊或骨組織B潰瘍前病灶或潰瘍后病灶上

9、皮淺表潰瘍，但未累及到肌腱、關(guān)節(jié)潰瘍累及朋腱或關(guān)節(jié)潰瘍深達(dá)骨組織或關(guān)完全愈合，伴有感染囊或骨組織,伴有感染寰,伴有感染TJ，伴有感染C潰瘍前病灶或潰瘍后病灶上皮淺表潰瘍，但未累及到肌腱、關(guān)節(jié)潰瘍累及肌腱或關(guān)節(jié)潰瘍深達(dá)骨組織或關(guān)完全愈合，伴有缺血鎏或骨組織,伴有缺血寰，伴有缺血節(jié)，伴有缺血D潰瘍前病灶或潰瘍后病灶上皮淺表潰瘍，但未累及到肌腱、關(guān)節(jié)潰瘍累及肌腱或關(guān)節(jié)潰瘍深達(dá)骨組織或關(guān)完全愈合，同時(shí)伴有感染和缺囊或骨組織，同時(shí)伴有感染和缺血曼,同時(shí)伴有感染和缺節(jié)，同時(shí)伴有感染和缺血血血表5 PEDIS分級(jí)系統(tǒng)中的感染分級(jí)分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)1級(jí) 無(wú)感染征象2級(jí)輕度感染3級(jí)中度感染4級(jí)嚴(yán)重感染臨床表現(xiàn)無(wú)感染的癥

10、 狀和體征皮膚或淺表皮下組織至少2 項(xiàng)如下異常：化膿、細(xì)中、 硬結(jié)；潰瘍周圍蜂窩織炎或 紅斑工2cm ;局部壓痛或疼 痛；皮溫升高具備以下1項(xiàng)或以上：蜂窩織炎或紅斑 2cm ,有淋巴管炎，廣泛淺筋膜或深 部組織（肌肉、骨關(guān)節(jié)等）出現(xiàn)化膿性感 染。但無(wú)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）局部感染伴至少兩種 全身炎癥反應(yīng)綜合癥 表現(xiàn):發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、 意識(shí)模糊、低血壓等SIRS :T 38 or 90 初min ; RR 20 為min ;PaCO212xl09/Lor 5年糖尿病周圍血管及神經(jīng)病變病史、癥狀或者體征;有糖尿病視網(wǎng)膜病變或者視力缺陷； 慢性腎病；高齡(60歲)；足部崎形；足有外傷或者手術(shù)

11、史；足部有好月氐；既往有DF病史; 足關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。一級(jí)預(yù)防應(yīng)包括危險(xiǎn)因素篩查與控制，體重控制、糖尿病治療達(dá)標(biāo)、患 者教育以達(dá)到行為改善的目的、高危足的識(shí)別及有效隨訪、心血管疾病高危因素控制、戒煙 及規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)等。(2)二級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)早期、輕癥的DF患者及時(shí)干預(yù)，以延緩DF 潰瘍的進(jìn)展及防止DF的復(fù)發(fā)。在基層培訓(xùn)相對(duì)專業(yè)的DF管理醫(yī)護(hù)人員，建立有效的、規(guī) 范的DF分級(jí)診療體系、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)是有效預(yù)防DF進(jìn)展的重要手段。社 區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員要能準(zhǔn)確判斷DF患者病情的嚴(yán)重程度，及時(shí)、規(guī)范處理Wagner 1 2級(jí)的潰瘍，并能及時(shí)對(duì)接上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),實(shí)行戰(zhàn)的轉(zhuǎn)診；同時(shí)要能開(kāi)展D

12、F的康復(fù)及預(yù) 防復(fù)發(fā)工作。（3）三級(jí)預(yù)防主要是對(duì)相對(duì)嚴(yán)重的DF患者采取及時(shí)、有效的診治措施,防止病 情進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥和/或合并癥出現(xiàn)，降低截肢/趾及死亡風(fēng)險(xiǎn)，促使功能恢復(fù)及心理康復(fù)。 對(duì)于區(qū)縣級(jí)醫(yī)院，要建立和培訓(xùn)相對(duì)專業(yè)的DF醫(yī)護(hù)人員，有條件的醫(yī)院應(yīng)該建立包括內(nèi)分 泌、感染、血管介入、骨、整形、康復(fù)及心理等多個(gè)學(xué)科的DF多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，能及時(shí)有 效處理Wagner 23級(jí)的潰瘍，同時(shí)要能有效指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員正確處理 輕癥患者；對(duì)于更加嚴(yán)重的患者，能及時(shí)有效地將患者轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)貐^(qū)域性的DF診療中心; 同時(shí)要能開(kāi)展DF心理干預(yù)、并發(fā)癥防治、康復(fù)促進(jìn)和復(fù)發(fā)預(yù)防工作。五、DF的治療.糖尿

13、病周圍血管病變的治療（1）控制危險(xiǎn)因素?？刂蒲?，戒煙，控制高血壓及調(diào)節(jié)血脂等。有效控制危險(xiǎn)因素有 利于改善周圍血管疾病的下肢缺血癥狀及降低心腦血管事件發(fā)生率?？刂颇繕?biāo)建議參照中 國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）建議實(shí)施口 1 （2）內(nèi)科治療。有癥狀的周圍血管病變,主 要治療目的是緩解患肢疼痛癥狀，改善血管重建術(shù)后組織灌注及生活質(zhì)量?？梢越o予舒張血 管藥物，如前列腺素類藥物、西洛他嚶、沙格雷酯；抗血小板/抗凝藥物，如阿司匹林、氯 口比格雷等。其中西洛他陛具有抗血小板活性和舒張血管特性，推薦作為治療間歇性跛行的一 線藥物。對(duì)于年齡 50歲，無(wú)癥狀的周圍血管病變患者應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林，有癥狀的周

14、 圍血管病變（間歇性跛行）口服阿司匹林或者氯口吃雷。有間歇性跛行癥狀并且癥狀逐漸加重 的患者（沒(méi)有出現(xiàn)潰瘍）推薦使用西洛他嘎加阿司匹林或者氯叱格雷。嚴(yán)重缺血患者在等待血 管重建手術(shù)期間口服阿司匹林或者氯業(yè)潞雷口3】。（3）運(yùn)動(dòng)與康復(fù)治療。對(duì)于間歇性跛行患者， Fontaine分期n期或者Rutherford分級(jí)13級(jí)的患者，規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善最大平板 步行距離、生活質(zhì)量和生活能力。但運(yùn)動(dòng)治療必須在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行專 業(yè)運(yùn)動(dòng)評(píng)估及制定運(yùn)動(dòng)方案口支（4）轉(zhuǎn)診與會(huì)診。糖尿病周圍血管病變導(dǎo)致肢體嚴(yán)重缺血, Fontaine分期由、IV期，或Rutherford分級(jí)4級(jí)及以上，臨床表現(xiàn)

15、為患肢靜息痛或者潰 瘍壞疽；嚴(yán)重的患肢間歇性跛行，影響生活質(zhì)量，F(xiàn)ontaine分期Ub ,或者Rutherford分 級(jí)3級(jí)；ABI 0.6患者。出現(xiàn)上述幾種情況，建議轉(zhuǎn)診DF中心或相關(guān)?？茣?huì)診行手術(shù)治 療來(lái)挽救肢體或者降低截肢平面。.糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療（1）針對(duì)病因治療。血糖控制，使用甲鉆胺、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)昔酯和亞麻 酸等修復(fù)神經(jīng)，硫辛酸抗氧化應(yīng)激，前列素鈉等改善微循環(huán)，改善代謝紊亂等口司。（2）對(duì)癥 治療。普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平等抗驚厥藥，度洛西汀、阿米替林、丙米 嗪和西肽普蘭等抗抑郁藥物，曲馬多和羥考酶等阿片類藥物和辣椒素等治療痛性神經(jīng)病變。 （3）物

16、理治療。如經(jīng)皮神經(jīng)電磁刺激、激光療法、紅外/紫外線療法、針灸/穴位注射、肢體 氣壓治療以及高壓氧治療。.DF倉(cāng)I面治療（1）所有的傷口均需無(wú)菌包扎，不可暴露在外界環(huán)境中。（2）非手術(shù)治療。Wagner 12 級(jí)的傷口可行姑息性清創(chuàng)換藥，注意避免活動(dòng)性出血和過(guò)度損失健康組織。創(chuàng)面換藥可門(mén)診 進(jìn)行，根據(jù)創(chuàng)面感染程度和滲出量決定換藥方法和頻次。創(chuàng)面以輕度感染表現(xiàn)為主者可單獨(dú) 應(yīng)用碘伏等消毒劑，加強(qiáng)換藥頻次；如創(chuàng)面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開(kāi)始增生，可選 擇消毒殺菌類藥物和促進(jìn)生長(zhǎng)類藥物復(fù)合使用。在敷料選擇上優(yōu)先選擇具有殺菌、吸附滲液、 保持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等具有復(fù)合功能且高性價(jià)比的傷口敷料，也

17、可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇 多種單一功能敷料逐層覆蓋使用。對(duì)于Wagner 3級(jí)以上的傷口基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以行無(wú)菌 包扎后及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理。（3）減壓支具應(yīng)用。在治療和愈后預(yù)防復(fù)發(fā)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)創(chuàng) 面部位，適時(shí)選擇減壓鞋墊、DF鞋等專業(yè)支具，有助于避免創(chuàng)面加深和復(fù)發(fā)。物理治療。 理療有助于改善創(chuàng)面的炎癥和微循環(huán)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但不建議使用紅外線照射儀加熱 照射，避免灼傷以及引起傷口的干燥脫水。（5）轉(zhuǎn)診或會(huì)診。一旦出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化、 局部疼痛加劇并有細(xì)中等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和/或骨 組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診給DF專科或上級(jí)

18、醫(yī) 院。.DF的抗感染治療（1）藥物治療。DF感染須通過(guò)臨床診斷，以局部或全身的體征或炎癥的癥狀為基礎(chǔ)。 幾乎所有發(fā)生感染的DF創(chuàng)面都需抗生素治療，未發(fā)生臨床感染的創(chuàng)面不需使用抗生素。在 選擇抗生素控制感染前，有條件的應(yīng)行潰瘍創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)方法可選擇 嚴(yán)格清創(chuàng)后的棉拭子及病理組織培養(yǎng)。傷口初期首選抗菌素為抗革蘭氏陽(yáng)性菌藥物；抗菌素 治療效果欠佳者，需及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院診治；不推薦抗生素局部應(yīng)用；未合并骨髓炎足潰瘍 感染，抗生素治療療程12周。（2）轉(zhuǎn)診及會(huì)診。深部膿腫、腔室筋膜綜合征、壞死性軟組 織感染、部分中度和所有重度DF感染者需緊急轉(zhuǎn)至區(qū)域性DF診療中心。.DF壓力異常的

19、治療（1）教育患者定期檢查和評(píng)估末梢感覺(jué)和循環(huán)狀況；圈至寬松、舒適的鞋子，避免 狹窄的鞋及尖鞋頭；養(yǎng)成良好的足部衛(wèi)生護(hù)理習(xí)慣，如徹底的清洗足部、輕榛干和穿鞋前 仔細(xì)檢查有無(wú)異物等。（2）選擇可拆式有緩沖作用鞋墊或自制簡(jiǎn)易的減壓鞋墊，定期評(píng)估減 壓效果。（3）轉(zhuǎn)診及會(huì)診足部畸形及足底有脫眠者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行足底壓力及步態(tài)分析，并 予以特殊裝置，如定制鞋墊進(jìn)行加壓及調(diào)整壓力分布；如已出現(xiàn)壓力性潰瘍，除非特定的 處方鞋，不建議繼續(xù)使用原來(lái)的鞋具，同時(shí)建議轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院行支具治療；潰瘍已愈合 者，應(yīng)制定合理的保護(hù)計(jì)劃，使患者從全接觸的支具治療過(guò)渡到新的治療鞋階段，以防止?jié)?瘍復(fù)發(fā)。.DF的全身支持治療(1)良好的代謝和血壓管理。DF患者首選胰島素治療并盡可能減少低血糖發(fā)生。合并 脂代謝異常者,應(yīng)予他汀類藥物治療,將LDL-C控制在2.6mmol/L以下；若同時(shí)合并下肢 動(dòng)脈或心腦血管病變，則應(yīng)將LDL-C控制在1.8mmol/L以下；若無(wú)臨床禁忌，應(yīng)予小劑量 阿司匹林(75100mg/d);合并高血壓者應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下。(2)營(yíng)養(yǎng)支 持。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏易導(dǎo)致潰瘍發(fā)生和加重，傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合不牢固，增加感染 和外科手術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)。DF潰瘍患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療總體上等同糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)支 持治療。飲食中可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)含量，每天