歐美心房顫動(dòng)指南解讀

1、歐美心房顫動(dòng)指南解讀2011發(fā)表時(shí)間：2011 -05-15 發(fā)表者：宋達(dá)琳 （訪問人次：563 ）歐美心房顫動(dòng)指南解讀2011 北京安貞醫(yī)院 作者：馬長生 2011 4 1 五年來，心房顫動(dòng)（房顫）的臨床與基礎(chǔ)研究領(lǐng)域積累了大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，極大地促使 了房顫指南的更新。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布了歐洲房顫診療指南，隨后美國 心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF） /美國心臟協(xié)會(huì)（AHA） /心律學(xué)會(huì)（HRS）聯(lián)合更新了美國房顫 診療指南。深層次解讀最新歐美房顫指南的建議是規(guī)范我國房顫診療的迫切需要。1房顫的分類、病史與隨訪 1。1分類ESC 2010指南根據(jù)房顫發(fā)作的時(shí)間和特點(diǎn)將房顫分

2、為初診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫和長期持續(xù)性房顫五類.陣發(fā)性房顫指能在7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者，一般持續(xù)時(shí)間48小時(shí)；持續(xù)性房顫常指持續(xù) 7天以上，需要藥物或電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律 者；永久性房顫常指不再考慮節(jié)律控制策略的患者.長期持續(xù)T房顫（long-standingpersistent atrial fibrillation ）是在導(dǎo)管消融時(shí)代出現(xiàn)的一個(gè)名詞，導(dǎo)管消融使 房顫治愈成為可能。新指南定義長期持續(xù)性房顫為房顫持續(xù)時(shí)間超過1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導(dǎo)管消融治療。病史ESC 2010指南建議對(duì)疑診或確診房顫的患者，詳細(xì)詢問病史尤為重要：（1 ）發(fā)作時(shí)節(jié)律規(guī)整性

3、；（2）運(yùn)動(dòng)、情緒、飲酒等誘因；（3）根據(jù)歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）評(píng)分評(píng)估癥狀；（4） 發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間；（5）伴隨疾??；（6）酗酒史；（7）房顫家族史。ESC 2010指南新 引入EHRA評(píng)分（表1）,可簡單、方便地評(píng)估患者房顫癥狀的嚴(yán)重程度，有利于治療策略的 選擇和治療效果的評(píng)價(jià).詳盡地了解房顫發(fā)作的特點(diǎn)及其伴隨疾病，避免誘因，治療伴隨疾病，有助于房顫的綜合防控。隨訪ESC 2010新指南強(qiáng)調(diào)要有計(jì)劃地進(jìn)行臨床隨訪。隨訪內(nèi)容包括：（1）卒中危險(xiǎn)因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)糖尿病、高血壓等），尤其應(yīng)注意是否已具備抗凝指征.（2）目前是否應(yīng)該抗凝，是否有新出現(xiàn)的卒中危險(xiǎn)因素，或存在抗凝必要如

4、血栓栓塞低?；颊邚?fù)律后應(yīng)給予低分子肝素抗凝。（3）治療后患者癥狀是否改善，若無改善，是否需更換治療方案。（4）是否出現(xiàn)促心律失常的征象或風(fēng)險(xiǎn)，若出現(xiàn)，是否需要調(diào)整藥物劑量或更換治療方案。（5）在服用AAD的情況下，陣發(fā)性房顫是否已進(jìn)展為持續(xù)性 /永久性房顫，是否需要更換治 療萬案。（6 ）室率控制的療效如何，靜息狀態(tài)和體力活動(dòng)時(shí)的目標(biāo)心率是否實(shí)現(xiàn)。隨訪中要關(guān)注房顫是否復(fù)發(fā)，更要關(guān)注患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)變化、患者對(duì)治療方案的反應(yīng)以 及治療目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)。2抗栓治療2。1卒中危險(xiǎn)評(píng)估ESC 2010指南提出應(yīng)用新的評(píng)分系統(tǒng) -CHA2DS2VASC 積分（表2）進(jìn)行房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)彳t .將房顫的

5、危險(xiǎn)因素分為主要危險(xiǎn)因素（卒中史或一過性腦缺血發(fā)作及年齡月5歲）和臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素（心力衰竭、高血壓、糖尿病、女性、年齡 65-74歲和血管疾病， 即心肌梗死、復(fù)合型主動(dòng)脈斑塊以及外周動(dòng)脈疾病等）。建議直接根據(jù)危險(xiǎn)因素選擇抗栓治療策略，存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素或兩個(gè)以上臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素，即CHA2DS2VASC積分或分者需服用口服抗凝藥物（OAC）;存在一個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素，即 CHA2DS2VASC積分為1分者，服OAC或阿司匹林均可，但優(yōu)先推薦OAC;無危險(xiǎn)因素，即 TOC o 1-5 h z CHA2DS2VASC積分0分者，可服用阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療，不抗栓治療

6、優(yōu)先（圖1）。既往常用的CHADS2積分（表3）相對(duì)簡單，便于記記，但對(duì)卒中低?；颊叩脑u(píng)估不夠細(xì)致。Euro Heart Survey for AF研究發(fā)現(xiàn)，與 CHADS2積分比較 CHA2DS2VASC積分具有較好的血栓栓塞預(yù)測價(jià)值。特別是對(duì)卒中低危的患者，CHA2DS2VASC積分優(yōu)于CHADS2積分。然而,ESC 2010 指南提出的抗栓方案明顯擴(kuò)大了房顫患者需要服用華法林的指征.譬如，一位30歲的女性孤立性房顫患者，CHA2DS2VASC積分為1分，華法林屬推薦應(yīng)用.由于這部分患者的年卒中風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上并不高，因此長期應(yīng)用華法林抗凝的效益/風(fēng)險(xiǎn)比是否合理仍還需要前瞻性研究加以評(píng)估.CHA

7、2DS2VASC積分是基于歐洲人的資料，而亞洲和歐洲人的卒中類型存在差異， CHA2DS2VASC積分能否應(yīng)用于我國房顫診療的臨床實(shí)踐尚不明確。考慮我國的醫(yī)療現(xiàn)狀和CHA2DS2VASC積分尚待進(jìn)一步評(píng)估， CHA2DS2VASC積分僅可做為房顫卒中危險(xiǎn)評(píng)估的參 考。表2 CHADS2 積分5危險(xiǎn)因素積分充血性心力衰竭/左室功能障礙（C） 1高血壓（H） 1年齡身5歲（A） 1糖尿病（D） 1卒中/TIA/ 血栓栓塞病史（S） 2總積分6圖1 ESC 2010 年房顫指南房顫患者預(yù)防卒中抗栓流程OAC : 口服抗凝藥2.2抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估在抗凝治療開始前對(duì)抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估是房顫患者評(píng)估的一

8、部分。ESC 2010指南引入了 HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)價(jià)房顫患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn) （表4）,積分總分時(shí)提示出血 高危 。出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開始抗栓治療之后加強(qiáng)復(fù)查。表4 HAS -BLED 評(píng)分5字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝腎功能異常（各1分）1或2S卒中1B出血1L INR值易波動(dòng)1E老年（如年齡65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分3節(jié)律控制與心室率控制3。1節(jié)律控制的原則ESC 2010指南指出采用心律控制策略主要是為了緩解房顫相關(guān)的癥狀，相反，對(duì)于無明顯癥狀的患者（或控制心室率治療后無癥狀的患者），通常不需要接受抗心律失常藥物治

9、療。指南指出，服用抗心律失常藥物維持竇性心律應(yīng)注意以下原則：（1）治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀；（2）抗心律失常藥物維持竇性心律的效果有限；（3）抗心律失常藥物的有效性主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作（而不是消除房顫）；（4） 一種抗心律失常藥物無效可換用其他抗 心律失常藥物；（5）藥物的致心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見；（6）同療效相比，更應(yīng)重視抗心律失常藥物應(yīng)用的安全性。 抗心律失常藥物的定位在于減少房顫發(fā)作，選擇抗心律失常藥物時(shí)應(yīng)首先考慮到藥物的安全性。指南對(duì)于一線藥物和二線藥物的推薦主要是依據(jù)藥物的安全性較有效性更重要這一原 則。3。2心室率控制目標(biāo)既往指南建議行嚴(yán)格的心率控制策略，即靜息時(shí)心

10、率控制在6080次/分，而中度體力活動(dòng)時(shí)控制在90 115次/分.根據(jù)近期公布的 RACE II 研究結(jié)果，新指南指出，對(duì)于無嚴(yán) 重的快速心率相關(guān)癥狀者，采用寬松的心率控制策略（靜息時(shí)心率V110次/分）是合理的；對(duì)于采用嚴(yán)格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動(dòng)時(shí)若心率過快需行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。藥物的選擇包括3受體阻滯劑、非二氫口比咤類鈣通道拮抗劑和地高辛等；上述藥物無效時(shí)，亦可選用胺碘酮控制房顫的心率；另外，決奈達(dá)隆可有效減慢靜息或活動(dòng)時(shí)的心率，可應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心率控制。 需要指出的是，盡管指南對(duì)心室率控制策略的建議反映了最新的進(jìn)展，但RACE-II研究亦

11、存在局限性，如樣本量偏?。?14例患者）、隨訪時(shí)間不長（3年）、多數(shù)患者為卒中低危 （CHADS2司）等，該研究結(jié)果也有待被其它隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。另外，對(duì)于合并心衰的房 顫患者，可能仍有必要進(jìn)行嚴(yán)格的心室率控制4導(dǎo)管消融治療自2006年房顫指南發(fā)表以來，有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)房顫導(dǎo)管消融的有效性和安全性優(yōu)于抗心律失常藥物。對(duì) 6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)薈萃分析顯示，房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管消融較抗心律 失常藥物進(jìn)一步降低65%.晚近發(fā)表的一項(xiàng)研究又提供了有力的證據(jù)，根據(jù)年齡和性別將 4212例進(jìn)行導(dǎo)管消融的房顫患者與 16848例的未經(jīng)消融房顫患者（1:4 ）以及16848例非 房顫患者（1:4）進(jìn)行配對(duì)，經(jīng)過至少3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)管消融的房顫患者與未經(jīng)消融的 房顫患者相比，死亡、卒中及老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。前者的長期預(yù)后與非房顫患者相似.新歐美指南中導(dǎo)管消融的地位均取得突出的提高。ESC指南積極肯定導(dǎo)管消融可作為房顫的一線治療.做為一線治療的選擇，在實(shí)踐中需要充分考慮以下方