兒童睡眠呼吸障礙與慢炎癥教學(xué)課件-文檔資料

1、兒童睡眠呼吸障礙與慢性炎癥首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 申昆玲概要什么是睡眠呼吸障礙(SDB)與診斷兒童睡眠障礙和哮喘的關(guān)系兒童睡眠呼吸障礙與慢性炎癥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea syndrome OSAS）各種原因?qū)е碌纳蠚獾啦糠只蛘咄耆Ｗ栊馗惯\動存在，而口鼻氣流停止兒童OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方案中華耳鼻咽喉雜志2019年呼吸事件長度：2個呼吸周期低通氣：睡眠中口鼻氣流減低30以上，伴血氧飽和度減低3以上OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：AHI5或OAI1 低氧血癥：血氧飽和度92%兒童OSAHS病情程度判斷依據(jù) 睡眠對呼吸的影響入睡后，呼吸與清醒時有所不

2、同潮氣量輔助呼吸肌群活動上氣道擴張肌、膈肌、肋間肌肌電活動呼吸中樞對低氧和高碳酸血癥的敏感性快眼動睡眠期，呼吸節(jié)律不規(guī)則，肌肉最為松弛睡眠影響上氣道的通暢 上氣道是由軟組織構(gòu)成的管道上氣道肌肉的擴張力量超過吸氣時的氣道內(nèi)壓方能使上氣道保持通暢睡眠時上氣道擴張肌的活動減弱氣道解剖結(jié)構(gòu)有狹窄或神經(jīng)肌肉本身異常時，上氣道擴張肌的力量不足以克服氣道內(nèi)壓，即可造成上氣道梗阻可萎陷氣道 我國兒童睡眠障礙的流行病學(xué)調(diào)查 (n=28424)兒童SDB的流行病學(xué)兒童打鼾：1020%SDB：4-11%學(xué)齡前兒童OSAS的發(fā)生率大于1%（1%6%）。很多兒童打鼾的癥狀易被忽視，確切的流行病學(xué)研究很難獲得Lumeng

3、 JC，Chervin RD. Epidemiology of pediatric obstructivesleep apnea. Proc Am Thorac Soc，2019，5：242-252.阻塞性睡眠呼吸暫停病理生理學(xué) 原發(fā)改變 繼發(fā)改變 并發(fā)癥 睡眠時上氣道阻力 打鼾、憋氣 肺血管收縮 肺動脈高壓、右心衰呼吸暫停 全身血管收縮 高血壓 心肌缺血、缺氧 心律失常、猝死PaO2 PaCO2 動脈硬化加速 心梗、腦卒中 pH 促紅細(xì)胞生成素增加 紅細(xì)胞勝多癥 腎功能損害 夜尿增多、蛋白尿 下丘腦、垂體功能紊亂 生長困難 、發(fā)育遲緩 覺醒 腦受損 白天嗜睡、智力損害、 睡眠片斷 記憶力減退

4、、頭痛、氣流恢復(fù) 深睡減少 個性改變、行為異常睡眠恢復(fù) 體活動增加 輾轉(zhuǎn)反動、易誘發(fā)癲癇兒童OSAHS對其健康有多方面影響對心血管系統(tǒng)的影響對體格發(fā)育的影響對呼吸系統(tǒng)的影響對學(xué)習(xí)能力、神經(jīng)認(rèn)知的影響對聽力的影響炎癥因子的變化對生活質(zhì)量的影響兒童OSAHS對學(xué)習(xí)能力、神經(jīng)認(rèn)知的影響Gozal和Pope研究發(fā)現(xiàn)，對小學(xué)一、二年級有睡眠呼吸障礙的兒童及時治療可以防止其成長到中學(xué)時發(fā)生認(rèn)知缺陷 應(yīng)該在OSAHS出現(xiàn)早期并發(fā)癥時予以重視，及時干預(yù)S1 (%)S2 (%)SWS (%)REM (%)OSAHS33.679.8521.4212.2312.169.288.663.94*#OSAHS+ADHD3

5、2.599.6522.311.611.237.965.655.41*Control3.562.1348.895.6422.367.6430.126.12 vs control, P0.001; # vs OSAHS+ADHD, P0.05Sleep architecture among OSAHS, OSAHS+ADHD, and control OSAHS+ADHD patients had increase in the percentage of stage 1 sleep and a decrease in the percentage of stage 2 sleep, SWS an

6、d REM sleep , The decrease of REM% was significant when compared between ADHD+OSAHS group and OSAHS group (P 0.05)OSAHSOSAHS+ADHDP value AHI 8.302.1812.512.820.008Longest apnea (s)20.597.1812.3612.660.013Central apnea index1.691.880.80.410.046Min SaO2 (%)89.2211.8275.420.060.000SaO290%/TST (%)0.782.

7、232.85.250.013Longest apnea a/w desaturation (s)16.371.5124.025.160.000Respiratory data compared between OSAHS and OSAHS+ADHDThe times and duration of respiratory events and decrease of SaO2 were severer in OSAHS +ADHD group. The difference was significant (P 0.05).Conclusion: Decrease of REM% and S

8、aO2 might play a role in the pathogenesis of ADHD 兒童SDB病因兒童SDB可見于腺樣體、扁桃體肥大肥胖過敏性鼻炎等特應(yīng)性體質(zhì)中面部發(fā)育不良小下頜畸形喉軟骨軟化等兒童SDB臨床表現(xiàn)夜間睡眠中打鼾呼吸暫停呼吸費力張口呼吸睡眠不安特殊體位遺尿*兒童SDB臨床表現(xiàn)白天多動煩躁注意力不集中學(xué)習(xí)能力下降嗜睡 反復(fù)覺醒 低氧血癥 高碳酸血癥睡眠結(jié)構(gòu)紊亂注意力不集中白天瞌睡、疲勞認(rèn)知能力下降生長發(fā)育落后高血壓肺動脈高壓右心肥厚猝死 SDB的并發(fā)癥UARS、長期慢性鼾癥都可能造成上述問題沒有Benign snoring！什么是睡眠呼吸障礙(SDB)兒童睡眠障礙和

9、哮喘的關(guān)系兒童睡眠呼吸障礙與慢性炎癥Factors ORPsychological dysfunctioning10.8 (1.1108.4)Recurrent respiratory infections6.9 (1.924.7)Gastro-oesophageal reflux4.9 (1.417.8)Severe chronic sinus disease3.7 (1.211.9)Obstructive sleep apnoea3.4 (1.210.4)Hormonal influences2.8 (0.515.8)Hyperthyroidism1.9 (0.219.6)Occupati

10、onal sensitisers0.7 (0.22.1)Poor inhaler technique0.6 (0.12.9)Food allergens0.6 (0.13.5)Ongoing allergen exposure0.5 (0.21.3)Relative immune deficiency0.4 (0.11.7)Drugs0.2 (0.11.9) 難治性哮喘頻繁發(fā)作的危險因素 A. ten Brinke et al. Eur Respir J 2019 SDB導(dǎo)致夜間哮喘發(fā)作的機理打鼾引發(fā)胃食管反流誘發(fā)哮喘上呼吸道的震動刺激上氣道的咳嗽感應(yīng)器，可以反射性地引起支氣管收縮咽部吸氣壓力

11、增加，促進(jìn)鼻腔黏液向下呼吸道的轉(zhuǎn)移，誘發(fā)咳嗽張口呼吸，大量帶有過敏原的分泌物進(jìn)入呼吸道，引發(fā)哮喘SDB引起的低氧可造成哮喘病人氣道反應(yīng)性進(jìn)一步增高治療SDB，可能有效控制哮喘糾正低氧，改善氣道的反應(yīng)性減少張口呼吸，避免帶有過敏原的分泌物經(jīng)口進(jìn)入氣道減少上呼吸道的震動，避免支氣管感受器的刺激改善睡眠結(jié)構(gòu)治療SDB改善夜間哮喘發(fā)作持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療SDB合并哮喘的病人不但減少打鼾和呼吸暫停，同時減少哮喘發(fā)作改善哮喘合并SDB患者的肺功能 Guilleminault C,et al. Eur Respir J. 1988,Martin RJ, et al. Chest 1991同時，哮

12、喘患者容易出現(xiàn)SDB伴隨的過敏性鼻炎可引起上氣道梗阻，從而導(dǎo)致SDB成人研究顯示 74 %的哮喘患者存在打鼾、張口呼吸和呼吸暫停等夜間上氣道阻塞的癥狀同時，哮喘患者容易出現(xiàn)SDB兒童研究特應(yīng)性體質(zhì)（atopy）是習(xí)慣性打鼾的重要危險因素同時伴有三種特應(yīng)性體質(zhì)（哮喘、過敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎）兒童患有習(xí)慣性打鼾的OR 是7.45 (95% CI, 3.48-15.97)Chng SY， Goh DY，et al. Snoring and atopic disease: a strong association Pediatr Pulmonol. 2019 什么是睡眠呼吸障礙(SDB)兒童睡眠障礙和

13、哮喘的關(guān)系兒童睡眠呼吸障礙與慢性炎癥 Why 探討SDB與炎癥？-兒童SDB治療中面臨的問題腺樣體、扁桃體肥大是兒童SDB最常見的病因，腺樣體、扁桃體切除術(shù)是一線治療方法單純腺樣體、扁桃體肥大的患兒治療效果好但是輕癥睡眠呼吸障礙的治療:手術(shù)？保守？方案目前尚未統(tǒng)一部分患兒手術(shù)一段時間后再次出現(xiàn)打鼾癥狀一項在美國、歐洲共6個研究中心進(jìn)行的多中心回顧性研究 (578 名兒童)，只有27.2%完全緩解 (術(shù)后AHI1) Kheirandish-Gozal, et al, Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 676683, 2019部分患兒不愿、不能手術(shù)炎癥反應(yīng)

14、參與了SDB的發(fā)病機制-為治療提供了新的思路Shamsuzzaman等發(fā)現(xiàn)血清C-反應(yīng)蛋白（CRP) 在SDB患者中明顯升高，且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)CRP是非特異性的炎癥標(biāo)志物Sekosan等對SDB患者的咽旁組織進(jìn)行病理學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)其黏液腺肥大，上皮下水腫及多種炎癥細(xì)胞浸潤打鼾引起的震動造成軟組織損傷進(jìn)而導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)參與SDB炎癥反應(yīng)的炎癥因子腫瘤壞死因子-（TNF-）中重度OSAS患者TNF-的水平高于輕度OSAS患者、肥胖患者和健康人群TNF-表達(dá)增強是體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)的有力證據(jù)白細(xì)胞介素-6（IL-6）OSAS患者呼出氣冷凝液中IL-6水平升高活化炎癥細(xì)胞，誘導(dǎo)粘附分子和趨化因子的表

15、達(dá)，參與動脈粥樣硬化的炎癥過程粘附分子（ICAM-1）OSAS患者ICAM-1水平升高ICAM-1是心血管疾病的危險因子白三烯（LT）在OSAS患兒中的扁桃體組織中水平增高，受體表達(dá)增加是主要的炎癥介質(zhì)2019年，Goldbart等在SDB患兒的上氣道淋巴組織勻漿液中檢測出了高濃度的LTs，揭示LTs介導(dǎo)的局部炎癥反應(yīng)參與了SDB的發(fā)病機制。 -Goldbart AD, Goldman JL, Veling MC, et al. Leukotriene modifier therapy for mild sleep-disordered breathing in children J. Am

16、J Respir Crit Care Med, 2019, 72: 364370. 2019年，Goldbart等在SDB患兒的呼出氣冷凝液中檢測出了高濃度的LTs，并且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)LTs的含量與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。 -Goldbart AD, Krishna J, Li RC, et al. Inflammatory media of children with obstructive sleep apnea syndrome J. exhaled breath condensate Chest, 2019, 130(1): 143148.SDB與慢性炎癥-為治療提供了新的思路2009年，K

17、aditis.等發(fā)現(xiàn)中重度SDB患兒的清晨尿LTs水平較對照組明顯增高，揭示SDB患兒存在全身炎癥反應(yīng)。 - AG. Kaditis, MD，et al, Urine Concentrations of Cysteinyl Leukotrienes in Children With Obstructive Sleep-Disordered Breathing* CHEST 2009; 135:14961501. 2009年，Stanke-Labesque等通過隊列研究發(fā)現(xiàn)，缺氧嚴(yán)重度是成人OSA患者尿LTE4水平的決定因素之一，OSAS引起的缺氧導(dǎo)致患者LTE4水平的升高。 - Stanke-Labesque, et al. Increased urinary leukotriene E4 excretion in obstructive sleep apnea: Effects of obesity and hypoxia J. ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2009, 124: 364370.SDB與慢性炎癥-為治療提供了新的思路抗炎藥物治療兒童SDB-鼻噴激素加孟魯司特治療腺樣體、扁桃體切除術(shù)后仍有SDB的患兒觀察對象：腺扁切除術(shù)后，10-14周后復(fù)查，仍有SDB癥狀，PSG輕度異常（1AHI5)；分組