PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護(hù)理課件

1、 PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護(hù)理平頂山市第二人民醫(yī)院 宋雨珂一、概述二、PCI三、PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生機(jī)制四、血管迷走神經(jīng)反射五、易發(fā)因素六、護(hù)理七、總結(jié)2022/7/212平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū) 一 概述 近年來，隨著冠心病的發(fā)病率逐年上升，冠狀動(dòng)脈介入檢查(造影)及治療(PCI)的臨床應(yīng)用越來越廣泛，已成為必不可少、行之有效的診斷和治療手段。PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射（VVRS），是一種常見且又極其危險(xiǎn)的急癥嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命，進(jìn)行密切觀察、準(zhǔn)確估計(jì)及積極處理是非常重要的。2022/7/213平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū) 二 PCIPCI: percutaneo

2、us coronary intervention 。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。范疇:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊成形術(shù)(PTCA)、支架植入術(shù)，冠脈斑塊旋磨、旋切、激光血管成形術(shù)、超聲消融等治療。2022/7/214平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)PCI途徑:橈動(dòng)脈股動(dòng)脈2022/7/215平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)三 PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生機(jī)制靜脈炎 PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射是多因素作用下的臨床綜合征。人體大動(dòng)脈有豐富的感覺神經(jīng)末梢，參與血壓和血容量的生理調(diào)節(jié)髑，心臟介入時(shí)由于導(dǎo)管及介入器械直接刺激心臟大

3、血管及心室，通過動(dòng)脈壁刺激的傳導(dǎo)和左室C纖維刺激，導(dǎo)致心肺感受器興奮性增加，誘發(fā)PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。拔鞘管時(shí)產(chǎn)生的疼痛刺激作用于皮質(zhì)中樞和下丘腦，使膽堿能神經(jīng)的張力突然增高，導(dǎo)致內(nèi)臟及肌肉小血管強(qiáng)烈地反射性擴(kuò)張，引發(fā)血壓急劇下降、心率減慢、劇烈疼痛，甚至可導(dǎo)致神經(jīng)源性休克。2022/7/216平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)五 易發(fā)因素術(shù)后疼痛：PCI術(shù)中使用的肝素在術(shù)后46h發(fā)揮作用，此時(shí)拔管才能減少并發(fā)癥，但這時(shí)麻藥作用已散，拔管時(shí)按壓穿刺部位疼痛明顯。PereloseTM縫合器縫合股動(dòng)脈時(shí)也會(huì)牽拉動(dòng)脈管，引起患者的疼痛朔。拔管時(shí)局部麻醉不佳，可引起明顯疼痛。2022/7/

4、219平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)五 易發(fā)因素血容量減低：手術(shù)過程中導(dǎo)管尖端刺激動(dòng)脈內(nèi)膜或心室腔，反射性引起迷走神經(jīng)反射興奮，竇房結(jié)節(jié)律降低，心率減慢，血管擴(kuò)張，血容量不足嗍。藥物使用不當(dāng)，接受心臟介入治療的患者，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后常用血管擴(kuò)張劑、鈣通道阻止劑或鎂極化液，如果這些藥物濃度偏高或滴速過快，則會(huì)擴(kuò)張血管，導(dǎo)致外周阻力減少，血管容量增加，有效循環(huán)血量減少，也使心率減慢，血壓下降，造成低血壓。造影劑有滲透性利尿作用，等待手術(shù)或手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)。禁食時(shí)間過長(zhǎng)(如超過16h)，使血管濃縮，血容量相對(duì)減少，或使用硝酸酯類藥物，使全身靜脈血管擴(kuò)張，外周阻力下降，減輕心臟負(fù)荷，同時(shí)左心室容量減少，射

5、血時(shí)間縮短，造成回心血量減少，有效循環(huán)血量減少，使心率下降，血壓下降。2022/7/2110平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)五 易發(fā)因素施加在股動(dòng)脈上的壓力傳到主動(dòng)脈弓壓力感受器上，引發(fā)迷走神經(jīng)興奮：部分患者在股動(dòng)脈上存在壓力感受器，當(dāng)外界施加壓力時(shí)，引起迷走神經(jīng)興奮出現(xiàn)臨床癥狀。只有少數(shù)患者出現(xiàn)上述癥狀，可能與主動(dòng)脈弓壓力感受器敏感度有關(guān)，或部分患者在股動(dòng)脈上也有壓力感受器。2022/7/2111平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)五 易發(fā)因素空腔臟器擴(kuò)張：術(shù)前禁食致胃擴(kuò)張，術(shù)后制動(dòng)致尿潴留。一般不主張拔管前常規(guī)應(yīng)用阿托品，因該藥有心動(dòng)過速、尿潴留、口干等副作用，術(shù)后心率加快，加重心臟負(fù)擔(dān)。但如果P

6、CI術(shù)前試壓股動(dòng)脈20-3min，出現(xiàn)心率減慢、血壓降低，則PCI術(shù)后拔管前可小劑量應(yīng)用阿托品，進(jìn)行補(bǔ)液治療。于心亞f-暇道，經(jīng)過擴(kuò)容、止痛處理后，能使PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生率下降2513。拔管時(shí)，在鞘周浸潤(rùn)麻醉、補(bǔ)充血容量也能夠減少此類并發(fā)癥的發(fā)生閉。2022/7/2112平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)五 易發(fā)因素心理因素：精神過度緊張、焦慮和恐懼可影響血中兒茶酚胺釋放，如腎上腺素分泌增加。引起血管收縮，心肌收縮力加強(qiáng),刺激左室及頸動(dòng)脈的壓力感受器，可反射性地增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動(dòng)。術(shù)后留置鞘管時(shí)問：時(shí)間長(zhǎng)，比即刻拔管更易發(fā)生迷走神經(jīng)反射。PCI發(fā)生VVRS遠(yuǎn)多于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，其多支血管

7、病變大于單支血管病變，右室右冠狀動(dòng)脈注入造影劑時(shí)，尤其量大或速度過快時(shí)，刺激下壁心肌，通過迷走神經(jīng)，將沖動(dòng)傳人血管運(yùn)動(dòng)中樞，抑制了交感神經(jīng)，激活副交感神經(jīng)傳出纖維，導(dǎo)致心動(dòng)過緩和血管擴(kuò)張。2022/7/2113平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)五 易發(fā)因素射頻消融術(shù)過程中發(fā)生心動(dòng)過緩一低血壓現(xiàn)象：由迷走神經(jīng)反射介導(dǎo)，與導(dǎo)管可刺激心臟以及血管受壓有關(guān)，與射頻能量無關(guān)，左心較右心敏感。但值得注意的是，穿刺鎖骨下靜脈時(shí)，送導(dǎo)引鋼絲可誤入頸內(nèi)靜脈，由于導(dǎo)絲向上行走時(shí)成角較大、阻力大、對(duì)靜脈壁的刺激大而間接刺激沿頸內(nèi)靜脈下行的迷走神經(jīng)。引發(fā)迷走反射。此類迷走反射不僅癥狀重，且持續(xù)時(shí)問長(zhǎng)，若不注意觀察,亦可導(dǎo)

8、致嚴(yán)重臨床后果。2022/7/2114平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)六 護(hù)理1、嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)根據(jù)迷走神經(jīng)反射發(fā)作時(shí)間。2、拔管注意事項(xiàng)。3、心理干預(yù)。4、飲食。5、預(yù)防尿潴留。2022/7/2115平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)1、嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)根據(jù)迷走神經(jīng)反射發(fā)作時(shí)間（1）術(shù)前：適時(shí)備好各種急救物品及器械，如阿托品、腎上腺素、多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、生理鹽水、導(dǎo)管、除顫監(jiān)護(hù)儀、臨時(shí)起搏器、IABP裝置、吸氧和吸痰裝置，確保設(shè)備和儀器性能良好；提高操作技術(shù)，縮短操作時(shí)間，避免粗暴操作，力爭(zhēng)1次穿刺成功，盡量減少造影劑用量。2022/7/2116平頂山第二人民醫(yī)院心

9、內(nèi)科四病區(qū)1、嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)根據(jù)迷走神經(jīng)反射發(fā)作時(shí)間（2）術(shù)中：術(shù)中患者病情變化快，隨時(shí)有可能出現(xiàn)各種應(yīng)急情況，護(hù)士要協(xié)助、配合醫(yī)生觀察各種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血壓的變化，并做好記錄；術(shù)中主動(dòng)詢問患者的感受，分散其注意力，指導(dǎo)患者與術(shù)者配合。如在行右冠狀動(dòng)脈造影時(shí)指導(dǎo)患者先憋氣然后咳嗽，可增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈顯影效果，預(yù)防胸悶不適、低血壓現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)于術(shù)中行臨時(shí)起搏保護(hù)的患者，應(yīng)先拔除動(dòng)脈鞘，觀察數(shù)分鐘無明顯異常，再拔臨時(shí)起搏電極，拔除靜脈鞘管。及時(shí)發(fā)現(xiàn)VVRS先兆，尤其當(dāng)心率低于原來的l0次min，血壓低于原來的15mmHg時(shí)，要立即處理。2022/7/2117平頂山第二

10、人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)1、嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)根據(jù)迷走神經(jīng)反射發(fā)作時(shí)間（3）術(shù)后：體位及臥床時(shí)間保持術(shù)側(cè)肢體伸直1824h，臥位24h后可下床活動(dòng)。壓砂袋的過程中，保持術(shù)側(cè)肢體伸直可平移，根據(jù)患者需要采取健側(cè)臥位或半臥位。冠脈造影術(shù)后臥床時(shí)間可減至6h，其他介入術(shù)后患者應(yīng)根據(jù)術(shù)中肝素用量或出凝血時(shí)間決定臥床時(shí)間及體位。隨著橈動(dòng)脈路徑開展，PCI術(shù)后應(yīng)即刻下床活動(dòng)。2022/7/2118平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)2、拔管注意事項(xiàng) 降低拔管時(shí)迷走神經(jīng)反射的發(fā)生取頭低足高位；傳統(tǒng)手工壓迫止血，由于壓迫時(shí)間長(zhǎng)，疼痛、鞘管對(duì)血管壁的刺激等原因易引起患者血壓下降、心率減慢等迷走神經(jīng)反射，嚴(yán)重時(shí)可危

11、及患者生命。因此，在應(yīng)用過程中要對(duì)患者加強(qiáng)壓監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，以消除或減輕拔管和壓迫止血時(shí)產(chǎn)生的疼痛為重點(diǎn)。2022/7/2119平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)2、拔管注意事項(xiàng)（1）拔管前：準(zhǔn)備心理安慰，保暖，講解拔管的方法，避免患者緊張，拔管時(shí)護(hù)士應(yīng)守在患者身旁，密切觀察患者生命體征，記錄出入量。如血容量不足，應(yīng)先補(bǔ)足后再拔管，做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備，吸氧心電監(jiān)護(hù)及搶救藥物的準(zhǔn)備。保證有效靜脈通道：加強(qiáng)局部麻醉，可沿股動(dòng)脈外側(cè)緣的深筋膜、周圍組織做浸潤(rùn)麻醉，避免產(chǎn)生壓迫時(shí)的疼痛感。當(dāng)有l(wèi)Ocm的血腫時(shí)，要完全麻醉，必要時(shí)可沿股動(dòng)脈外側(cè)緣的深筋膜、骨周嗣組織做深層浸潤(rùn)麻醉，可有效地減輕疼痛，

12、降低VVRS發(fā)生。2022/7/2120平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)2、拔管注意事項(xiàng)（2）拔管時(shí)：配合護(hù)理人員應(yīng)積極配合醫(yī)生拔管，密切觀察血壓心率、心電監(jiān)護(hù)，觀察患者有無迷走神經(jīng)反射的癥狀、體征，鼓勵(lì)患者說出不適。手法壓迫止血進(jìn)展：最初止血均為人工股動(dòng)脈局部壓迫法，拔鞘管后用左手的示指、中指及無名指在股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)近心段，沿股動(dòng)脈用力向下壓迫股動(dòng)脈，避免血液溢出至皮膚穿刺點(diǎn)或皮下軟組織。之后操作者以食指和中指壓住股動(dòng)脈穿刺內(nèi)VI，壓迫力度既要無出血和血腫形成，又要不產(chǎn)生明顯的疼痛，還要保持良好的遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)閽。若科室現(xiàn)在未應(yīng)用局部麻醉，分散患者注意力，囑患者深吸一口氣，快速拔除動(dòng)脈鞘管，以拇指

13、壓迫穿刺點(diǎn)近心端，壓力以剛好摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并以不出血為度，壓迫時(shí)間以15min為宜。2022/7/2121平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)2、拔管注意事項(xiàng)（3）拔管后：護(hù)理傳統(tǒng)手工壓迫止血需在動(dòng)脈鞘管拔出后按壓止血1520 min，使用彈力膠帶固定后，用2kg的沙袋壓迫68h 。穿刺側(cè)肢體制動(dòng)1824h。給患者身心帶來了很大痛苦。隨后發(fā)展為根據(jù)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，及時(shí)調(diào)整沙袋重量，一般在竭。以lkg沙袋壓迫穿刺部位46h，拔管后30min內(nèi)，嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率及心電圖變化，注意患者面色及表情，詢問有無惡心及頭暈。一旦出現(xiàn)低血壓狀態(tài),立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行緊急搶救。忌用大紗布大面積猛力壓迫，壓

14、力過強(qiáng)或壓迫面積過大既會(huì)造成患者疼痛，又影響壓迫側(cè)肢靜脈回流，使回心血量減少，進(jìn)一步減少血容量。2022/7/2122平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)3、心理干預(yù) 心理干預(yù)精神緊張可影響血液兒茶酚胺的釋放。如腎上腺素分泌增加，反射性增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮，是誘發(fā)VVRS的重要原因?；颊咴诎喂軙r(shí)均有不同程度的緊張情緒，且女性較男性更易出現(xiàn)心理反應(yīng)，故拔管前進(jìn)行心理干預(yù)是必要的嘲。按照護(hù)理程序開展有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)、有評(píng)價(jià)的健康教育活動(dòng)，幫助患者了解疾病知識(shí)、檢查情況、藥物知識(shí)、飲食與活動(dòng)、手術(shù)過程、術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)，使患者身心兩方面具備良好的應(yīng)對(duì)能力，可減輕或消除緊張、焦慮和恐懼心理。調(diào)動(dòng)患者的主觀積極

15、性，減少因不良心理導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。2022/7/2123平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)4、飲食（1）術(shù)前：飲食指導(dǎo)從術(shù)前禁食水6h，發(fā)展為為減輕手術(shù)中的消化道癥狀，囑患者術(shù)前禁食34h，禁食時(shí)間不可過長(zhǎng)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，到現(xiàn)在術(shù)前4h進(jìn)流質(zhì)200500ml，以無飽脹感為度。如術(shù)前緊張、進(jìn)食少者可靜脈補(bǔ)液500ml，特別是成批手術(shù)接臺(tái)時(shí)應(yīng)按順序合理進(jìn)食。2022/7/2124平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)4、飲食（2）術(shù)后：飲食指導(dǎo)術(shù)后1h應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食流質(zhì)及飲水，一般最初68h內(nèi)飲水10002000ml，既可防止發(fā)生低血糖和液體量不足，又可促進(jìn)造影劑的排泄。術(shù)后根據(jù)病情及心功能情況，補(bǔ)

16、5糖鹽水5001500ral。適量飲水，少量多次，一般4h內(nèi)飲水5001000ml，患者無飽脹感。進(jìn)食以半流質(zhì)為主，勿進(jìn)牛奶、糖等易產(chǎn)氣食物。以防胃腸道急劇擴(kuò)張?zhí)铡?022/7/2125平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)5、預(yù)防尿潴留 預(yù)防尿潴留由于術(shù)后大量的補(bǔ)液、進(jìn)食、飲水，加之造影劑的滲透利尿作用，有些患者不習(xí)慣床上排尿，導(dǎo)致尿潴留。故術(shù)前要訓(xùn)練患者床上排尿。拔管前鼓勵(lì)患者自行排空膀胱，否則應(yīng)誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)留置尿管。若術(shù)后3h出現(xiàn)排尿困難或不習(xí)慣平臥位排尿者可予變換體位，女患者取坐位排尿，男患者取健側(cè)臥位或在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助按壓穿刺部位的情況下，取立位排尿。為避免膀胱過度充盈，防治尿潴留，王萍等嗽道，對(duì)心臟介入患者進(jìn)行術(shù)前平臥位排尿訓(xùn)練，可減少排尿困難、尿潴留的發(fā)生。發(fā)生排尿困難又不能改變臥位者，予以尿道外口濕熱敷法促進(jìn)排尿。對(duì)濕熱敷失敗或伴有機(jī)械性尿路梗阻者，予導(dǎo)尿處理，盡早解除尿潴留。2022/7/2126平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū) 隨著介入手術(shù)廣泛開展，對(duì)護(hù)士的要求也越來越高，護(hù)士要有心理準(zhǔn)備，對(duì)冠脈介入術(shù)后并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射保持高度警惕性，將急救藥品和心臟介入手術(shù)常規(guī)用藥(利多卡因、阿托品、多巴胺等)抽入注射器內(nèi)，以備搶救時(shí)“爭(zhēng)分奪秒”。同時(shí)要求護(hù)士熟悉此類藥物的藥理作用和常用劑量I”。2022/7/2127平頂山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)七 總結(jié) 在行心臟介入