臀位分娩[1]-PPT課件

1、臀位助娩術(shù)歙縣人民醫(yī)院 方小蘭一、概述 臀位是產(chǎn)科常見(jiàn)的異常胎位，占足月胎兒的的34。國(guó)外報(bào)道，臀位圍產(chǎn)死亡率為頭位的5.5倍。二、分類(lèi)（根據(jù)兩下肢所取的姿勢(shì)）（1）完全臀先露(混合臀先露)（2）單臀或腿直伸臀先露 （3）單足先露（4）雙足先露（1）完全臀先露（混合臀先露）臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn)一、胎臀娩出銜接:以粗隆間徑銜接，骶骨位于右前方；下降：前髖較快內(nèi)旋轉(zhuǎn)：前髖到盆底遇到阻力后向母體右前方行45度內(nèi)旋轉(zhuǎn)位于恥骨聯(lián)合后方下降：后髖娩出前髖娩出胎體外旋轉(zhuǎn)，胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn)二、胎肩娩出銜接:以雙肩徑銜接于骨盆右斜徑或橫徑下降：內(nèi)旋轉(zhuǎn)：雙肩到盆底遇到阻力時(shí)，前肩向右轉(zhuǎn)45度直恥骨弓下，使

2、雙肩徑出口前后徑一致下降：后肩、后上肢娩出前肩、前上肢娩出胎體外旋轉(zhuǎn)，胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn)三、胎頭娩出銜接:以矢狀縫銜接于骨盆左斜徑或橫徑下降、俯曲內(nèi)旋轉(zhuǎn)：枕骨到盆底遇到阻力時(shí)，胎頭向左轉(zhuǎn)45度使枕骨朝向恥骨聯(lián)合，下降、俯曲：骸、面、額部娩出枕部自恥骨弓下娩出 1、依據(jù)；根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次骨盆類(lèi)型、胎兒大小胎兒是否存活、臀先露類(lèi)型、有無(wú)合并癥等于臨產(chǎn)初期作出正確判斷.三、分娩期處理（分娩方式選擇） 2、陰道分娩的指征：1.骨盆正常2.全臀位或單臀，胎頭無(wú)仰伸3.胎兒體重估計(jì)3500g4.橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)后順勢(shì)行臀位牽引術(shù)或雙胎第二胎為臀位者5.產(chǎn)力良好，無(wú)胎兒窘迫及胎膜早破者6.檢查宮

3、頸口近開(kāi)全或完全開(kāi)大 7、無(wú)禁忌癥而孕婦及其家屬要求實(shí)施行者 3、選擇剖宮產(chǎn)的指征:1、有臀位難產(chǎn)、死產(chǎn)史2、預(yù)計(jì)胎兒體重超過(guò)3500g3、足先露或胎頭過(guò)度仰伸4、骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道異常5、產(chǎn)程異常，經(jīng)加強(qiáng)宮縮后無(wú)改善者6、胎兒窘迫，臍帶脫垂或臍帶隱性脫垂臍帶先露，宮口未開(kāi)全而胎心尚好者7、妊娠合并癥或并發(fā)癥如重度子癇前期、心臟病等。8、早產(chǎn)兒9、高齡初產(chǎn)，多年不孕后妊娠三、分娩期處理（第一產(chǎn)程）1、側(cè)臥；少作肛查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂；2、一旦破膜應(yīng)立即聽(tīng)胎心；胎心有改變應(yīng)行陰道檢查；3、若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開(kāi)全，需立即行剖宮產(chǎn)；4、若出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，應(yīng)設(shè)法加強(qiáng)宮縮； 5、“堵

4、”會(huì)陰 當(dāng)宮口開(kāi)大4-5cm時(shí)，胎足即可經(jīng)陰道口脫出至陰道。為了使宮頸和陰道能充分?jǐn)U張，用一無(wú)菌巾堵住外陰。 每10-15分鐘聽(tīng)胎心一次或持續(xù)胎心監(jiān)護(hù) 注意宮口是否開(kāi)全（宮口已開(kāi)全再堵易引起胎兒窘迫或子宮破裂） 6、做好搶救新生兒窒息準(zhǔn)備 三、分娩期處理（第二產(chǎn)程） 1、術(shù)前準(zhǔn)備： 1）消毒會(huì)陰 2）洗手、戴無(wú)菌手套、穿手術(shù)衣 4）產(chǎn)科鋪巾 5）導(dǎo)尿、排空膀胱 6) 雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉 7) 做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備 8) 準(zhǔn)備好后出頭產(chǎn)鉗二、第二產(chǎn)程（助產(chǎn)方法）一、自然分娩（極少見(jiàn)如經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒小、宮縮強(qiáng)、骨盆腔寬大）二、臀位助產(chǎn) 1、堵臀法 2、扶著法三、臀位牽引術(shù) 將左手、中指伸入陰道內(nèi)，

5、撐起左側(cè)陰道壁，右手持側(cè)切剪自會(huì)陰后聯(lián)合中線(xiàn)向左側(cè)45度方向切開(kāi)會(huì)陰，切口長(zhǎng)約45cm，陰道黏膜與皮膚切口長(zhǎng)度一致。 一、初產(chǎn)婦應(yīng)作會(huì)陰正中左側(cè)切開(kāi)術(shù)助產(chǎn)方法 宮縮時(shí)，協(xié)助胎臀自然娩出至臍部。臍部娩出后23分鐘娩出胎頭，最長(zhǎng)不超過(guò)8分鐘。二、臀位助產(chǎn)（娩臀） 助產(chǎn)方法-牽引軀干：助產(chǎn)者雙手拇指置胎兒骶骨兩側(cè)，余四指置胎兒腹側(cè)髖部，握胎兒臀部及骨盆（圖2-37-24）向下?tīng)恳|干，將胎背逐漸轉(zhuǎn)向產(chǎn)婦一側(cè)。此時(shí)術(shù)者應(yīng)注意勿握胎兒胸腹部，以免內(nèi)臟損傷 二、臀位助產(chǎn)（娩肩和上肢） 出肩與上肢有兩種術(shù)式：一、滑脫法：助產(chǎn)士右手握住胎兒雙足向上提（圖2-37-25）. 左手食中指伸入陰道內(nèi)，觸摸到胎兒后上

6、肢肘關(guān)節(jié)部，使后上肢從胎兒胸前滑出（圖2-37-26） 二、旋轉(zhuǎn)胎體法術(shù)者雙手緊握胎兒髖部，將胎體向軀干背側(cè)方向旋轉(zhuǎn)，使前肩前臂從恥骨弓下娩出（圖2-37-27）。 當(dāng)娩另一胎肩和上肢時(shí)，則向相反方向旋轉(zhuǎn)即可完成。臀位助產(chǎn)（娩胎頭）Mauriceau 手法助產(chǎn)者一只手的示指和無(wú)名指放在胎兒的顴骨上（新教材已經(jīng)改了)不能伸入口中，防止引起上頜骨骨折，屈曲胎頭，將胎兒身體放在同側(cè)手掌和前臂上（圖1712），雙腿騎跨在前臂上。助產(chǎn)者另一只手的兩只手指鉤住胎兒頸部，并抓住胎肩，向下?tīng)恳?，直到枕骨下部出現(xiàn)在恥骨聯(lián)合下方。同時(shí)由助手在恥骨上方輕柔加壓幫助胎頭俯屈。然后，向母親腹部方向抬起胎兒身體，隨后胎兒

7、口、鼻、額部，最后胎兒枕部成功娩出。必須強(qiáng)調(diào)，使用這種手法時(shí)，助產(chǎn)者雙手同時(shí)協(xié)調(diào)地在胎兒頸部和上頜部?jī)蓚€(gè)地方輕柔地施加持續(xù)向下的牽引力。同時(shí)，一名助手在恥骨上方施加適當(dāng)?shù)膲毫τ兄谔ヮ^娩出。單臀臀位助產(chǎn)（2.扶持法）由于胎臀及下肢可良好的擴(kuò)張產(chǎn)道，因此不必采取堵的辦法。關(guān)鍵在于保持胎兒小腿伸直折疊于肢體上，壓住交叉在胸前的雙臂使之不能上舉，盡量讓其自然進(jìn)行，不要過(guò)早干涉分娩。單臀臀位助產(chǎn)（2.扶持法)宮縮不佳可靜脈點(diǎn)滴縮宮素加強(qiáng)宮縮胎臀顯露后，不要勾出胎足?？蓪⑻ケ诚蛏嫌檬职殉謨蓚?cè)，拇指在腿部其余四肢在髖部，不使胎體下沉。單臀臀位助產(chǎn)（2.扶持法）如分娩至臍部停止前進(jìn)時(shí)，應(yīng)向上向外牽引胎體，并

8、保持雙腿貼緊胎體不致胎足脫出陰道口外。由于胎兒雙上肢被壓迫在大腿下交叉于胸前，提拔胎體與雙大腿時(shí)，將上肢同時(shí)拔出，肩娩出無(wú)困難。繼續(xù)將胎體及雙腿向恥骨聯(lián)合方向提舉，胎體可保持俯屈經(jīng)陰道順利娩出臀位牽引術(shù)在胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂等緊急情況下，宮頸口已開(kāi)全或近開(kāi)全時(shí)實(shí)施。因胎臀未良好的擴(kuò)張陰道，增加了分娩的難度和并發(fā)癥的發(fā)生率，因此應(yīng)盡量避免實(shí)施，并告知家屬。后出胎頭困難的處理1、不可強(qiáng)行牽引而使胎頭更加仰伸，此時(shí)助手可在恥骨聯(lián)合上稍加壓迫使胎頭俯屈，按后出胎頭的手法娩出胎頭。2、如仍不能俯屈娩入盆時(shí)，可將胎頭枕部轉(zhuǎn)向一側(cè)成為枕橫位，促使胎頭雙頂徑通過(guò)骨盆入口橫徑，入盆后按后出胎頭的手法娩出胎頭。

9、3、產(chǎn)鉗助娩后出胎頭可以用特殊產(chǎn)鉗娩出臀先露胎兒的后出胎頭，可以選擇使用Piper產(chǎn)鉗，如圖1713所示。當(dāng)Mauriceau手法不能順利完成時(shí)也可以使用Piper產(chǎn)鉗。只有在輕柔牽引同時(shí)恥骨上加壓后，胎頭已經(jīng)進(jìn)入骨盆腔，并且已經(jīng)銜接時(shí)才能使用產(chǎn)鉗。用毛巾懸吊胎兒身體有助于保持胎兒上肢不防礙操作。A.將左葉Piper產(chǎn)鉗扣住后出胎頭。用一條熱毛巾將胎兒身體向上抬。B.上右葉產(chǎn)鉗。C.產(chǎn)鉗助產(chǎn)后出胎頭。注意移動(dòng)方向（箭頭）。后出胎頭困難的處理后出胎頭困難若因軟產(chǎn)道未充分?jǐn)U張所致，切忌繼續(xù)牽拉，可用安定10mg靜脈推注，使宮頸放松或立即給予全身麻醉。 并發(fā)癥在臀位助娩過(guò)程中，母體有可能出現(xiàn)產(chǎn)道損傷

10、，產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染，胎兒有可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血、脊柱損傷、臀叢神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)損傷、骨折、窒息等。1. 產(chǎn)力要好，發(fā)生宮縮乏力，可酌情加催產(chǎn)素靜滴。2. 產(chǎn)程中應(yīng)盡量保持胎膜完整，除非在胎兒即將娩出時(shí)，一般不作人工破膜。出現(xiàn)胎膜破裂時(shí)應(yīng)及時(shí)聽(tīng)胎心并作陰道檢查了解有無(wú)臍帶脫垂。 3. 臀位助娩時(shí)一定要注意堵得充分、適當(dāng)。堵臀法掌握不當(dāng)，堵臀時(shí)間不夠，可使宮頸陰道擴(kuò)張不充分，臀部未降至盆底，此時(shí)進(jìn)行臀位陰道助產(chǎn)，可造成胎兒損傷及胎體胎頭娩出困難。反之，堵臀時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，宮頸及陰道早已充分?jǐn)U張，胎臀已達(dá)盆底，如繼續(xù)阻止娩出，會(huì)造成宮縮過(guò)強(qiáng)，胎盤(pán)缺血、缺氧而使胎兒窒息，嚴(yán)重時(shí)可使子宮下段過(guò)度擴(kuò)張而發(fā)生破裂。注意事項(xiàng)4. 初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)陰較緊者作側(cè)斜會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。5. 娩出時(shí)嚴(yán)格按照