單肺通氣策略-李成輝-XXXX最終版

1、單肺通氣麻醉低氧血癥的處理策略1低氧血癥的定義A decrease in arterial hemoglobin oxygen saturation (SaO2) to less than 90%, occurred in patients whose lungs were ventilated with a fraction of inspired oxygen (FiO2) greater than 0.5. Anesth Analg. 2001 Apr;92(4):842-72單肺通氣后 PaO2的變化過程Anesth Analg 2000; 90:28343單肺通氣后Qs/Qt的變化過

2、程Korean J Anesthesiol 2012 March 62(3):256-2594麻醉方式的影響B(tài)r J Anaesth 2007; 98: 539445單肺通氣低氧血癥的預(yù)測(cè)術(shù)前Va/Qc顯像提示術(shù)側(cè)肺通氣或灌注百分比高雙肺通氣時(shí)氧分壓低（尤其是側(cè)臥后雙肺通氣時(shí)氧分壓)右側(cè)手術(shù)術(shù)前肺功能差6預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸并發(fā)癥最有效檢查：1秒用力呼氣量的術(shù)后預(yù)計(jì)值（ppoFEV1）1秒用力呼氣量的術(shù)后預(yù)計(jì)值(ppoFEV1)ppoFEV1=術(shù)前FEV1(1被切除的有功能的肺組織)ppoFEV1% 40% - 無或伴有輕微并發(fā)癥ppoFEV1% 30% - 術(shù)后需機(jī)械通氣支持7肺一氧化碳彌散量術(shù)后預(yù)

3、測(cè)值(ppoDLco)N Engl J Med2003;348:2059. ppoDLco=術(shù)前DLco(1被切除的有功能的肺組織)ppoDLco% 20 耐受手術(shù)，并發(fā)癥 0-10%40%、手術(shù)結(jié)束清醒、肢體溫暖手術(shù)室內(nèi)拔管ppoFEV1 % 30%、運(yùn)動(dòng)耐力及肺實(shí)質(zhì)功能超過高風(fēng)險(xiǎn)閾值根據(jù)病情可手術(shù)室內(nèi)拔管VO2 max (ml/kg/min) 20 耐受手術(shù)，并發(fā)癥少。不滿足心肺功能及肺實(shí)質(zhì)功能的最低標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后分階段脫機(jī)使用硬膜外鎮(zhèn)痛可考慮早期拔管極高死亡率ppoFEV1 % 30%ppoDLco% 30%VO2max 15% 術(shù) 前101112傳統(tǒng)通氣策略保護(hù)性通氣策略Vs1131、傳統(tǒng)通

4、氣策略定義：OLV期間采用接近雙肺通氣時(shí)的潮氣量評(píng)價(jià)：通氣側(cè)肺完全膨脹，有利于動(dòng)脈氧分壓的改善和二氧化碳的排出。大潮氣量造成肺損傷？2、保護(hù)性通氣策略：定義：較小潮氣量（tidal volumes, VT）和呼氣末正壓通氣（PEEP）評(píng)價(jià)：避免肺的過度膨脹和塌陷，降低通氣誘導(dǎo)肺損傷和和肺不張降低氣道壓力和氣道阻力減少炎性因子釋放、抑制炎癥反應(yīng)，減輕肺部和全身炎癥損傷對(duì)動(dòng)脈氧合功能影響?Br J Anaesth.2010; 105 (S1): i10816Paediatr Anaesth.2010;20(4):356-64對(duì)兩種通氣策略的一般認(rèn)識(shí)14保護(hù)性通氣策略的呼吸參數(shù)潮氣量：5-6mL/k

5、g峰壓： 35cm H2O平臺(tái)壓： 25cm H2OPEEP 值：5cm H2O (COPD病人: 不加PEEP)通氣頻率：根據(jù)CO2水平調(diào)節(jié)15Perioperativelungprotectionstrategies in cardiothoracic anesthesia: are they useful?Patients are at risk for several types oflunginjury in the perioperative period. These injuries include atelectasis, pneumonia, pneumothorax, b

6、ronchopleural fistula, acutelunginjury, and acute respiratory distress syndrome. Anesthetic management can cause, exacerbate, or ameliorate most of these injuries.Lung-protectiveventilationstrategies using more physiologic tidal volumes and appropriate levels of positive end-expiratory pressure can

7、decrease the extent of this injury. Anesthesiol Clin 2012 Dec;30(4):607-2816保護(hù)性通氣策略是否可取52 cases were investigated. A protective ventilatory strategy decreases the proinammatory systemic response after esophagectomy, improves lung function, and results in earlier extubation.9 ml/kg without PEEPVs.5ml

8、/kg with 5cmH2O PEEPAnesthesiology 2006; 105:9119100名行肺葉切除術(shù)患者，與傳統(tǒng)通氣組相比，保護(hù)性通氣組術(shù)后預(yù)后較好，肺功能障礙（肺不張或PaO2/FIO25 cm H2O Br J Anaesth.2012;108;1022-17 60名行電視胸腔鏡的患者。在OLV期間，與大潮氣量相比，小潮氣量（無論是否配合使用PEEP）都顯著降低 PaO2/FiO2 比值， 增加低氧血癥的發(fā)生率。10ml/kg Vs. 6ml/kgVs.6ml/kg+ 5cmH2O J Anesth.2012; 26(4); 568-73 20PEEP在單肺通氣中的效果A

9、nn Card Anaesth. 2011 14:183-7.21PEEP在單肺通氣中的效果 PEEP未顯示出明顯改善氧合功能的臨床效果，也沒有任何術(shù)前參數(shù)能預(yù)測(cè)應(yīng)用PEEP后的機(jī)體的反應(yīng)性Ann Card Anaesth. 2011 14:183-7.22Protective Mechanical Ventilation during General Anesthesia for Open Abdominal Surgery Improves Postoperative Pulmonary FunctionAnesthesiology2013Jun;118(6):1307-1321.目的Th

10、e effectiveness of protective mechanical ventilation during open abdominal surgery方法Prospective randomized, open-label, clinical trial performed in 56 patients scheduled to undergo elective open abdominal surgery lasting more than 2h.分組： 1. standard ventilation strategymechanical ventilation: Vt 9 m

11、l/kg +zero-PEEP 2. protective ventilation strategy: Vt 7 ml/kg + 10 cm H2O PEEP + recruitment maneuvers 指標(biāo)：術(shù)后1, 3, 5 天的 1. Modified Clinical Pulmonary Infection Score 2. gas exchange, 3. pulmonary functional tests 結(jié)果 術(shù)后1, 3, 5 天的吸空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓 77.1 13.0 vs 64.9 11.3 (P = 0.0006), 80.5 10.1 versus 69.7 9.

12、3 (P = 0.0002) 82.1 10.7 versus 78.5 21.7 (P = 0.44) Modified Clinical Pulmonary Infection Score was lower in the protective ventilation strategy at days 1 and 3. 23術(shù)后1、3、5天的PaO2和SpO224改良肺感染評(píng)分和病理X線發(fā)生率Anesthesiology. 2013 Jun;118(6):1307-1321. mCPIS：Modified Clinical Pulmonary Infection Score25術(shù)側(cè)肺CPA

13、P226CPAP 改善氧合，減輕非通氣肺復(fù)張性損傷CPAP在單肺通氣中的效果(保持在5cmH2O左右，壓力不應(yīng)大于10 cmH2O )27通氣側(cè)肺PEEP+非通氣側(cè)肺CPAP通氣側(cè)肺非通氣側(cè)肺較有效的簡(jiǎn)單易行的方法低潮氣量 (6-8ml/kg) PEEP (5-10 cm H2O)給予CPAP (3-5cmH2O)28 研究發(fā)現(xiàn)在胸腔鏡手術(shù)OLV期間，對(duì)術(shù)側(cè)肺給予2cm H2O 的CPAP幾乎不影響胸腔鏡手術(shù)過程，可以改善動(dòng)脈氧合，利于術(shù)野暴露，外科醫(yī)生的滿意率高達(dá)90%。Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12(6):899-902 CPAP是否影響手

14、術(shù)操作 觀察不同CPAP的值對(duì)OLV期間動(dòng)脈氧合和肺內(nèi)分流的影響。結(jié)果顯示，OLV期間給予術(shù)側(cè)肺6 cm H2O CPAP可以有效的提高動(dòng)脈氧合而不影響手術(shù)操作。 J Anesth.2012; 26(4); 568-7329提高CPAP的變通方法選擇性術(shù)側(cè)支氣管肺段通氣：在胸腔鏡手術(shù)中，選擇性地將4mm的纖支鏡直接插入術(shù)側(cè)肺的支氣管肺段（遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域），5 L/min氧氣通過纖支鏡的吸引通道持續(xù)吹入20s。最終患者動(dòng)脈氧合功能正常，術(shù)野暴露影響輕微。需要充分的了解氣管的解剖結(jié)構(gòu)，與外科醫(yī)生密切的合作，觀察外科腔鏡顯示屏了解該肺段的復(fù)張情況 。J Cardiothorac Vasc Anesth

15、.2009;23(6):850-2間歇性小容量氧氣吹入法：將氧氣管接到雙腔支氣管導(dǎo)管非通氣側(cè)肺的無菌濾器上。濾器末端封閉2s，開放8s，每分鐘6次一共持續(xù)5min，將2 L/min 氧氣輸送到非通氣側(cè)肺，產(chǎn)生短暫的氣道正壓和肺復(fù)張。在OLV期間，10名受試者SpO2平均增加7.2%。重要的是，這種方法極少發(fā)生肺運(yùn)動(dòng)而且不影響術(shù)野暴露。 Anaesth Intensive Care.2009;37(3):432-430PEEP、CPAP及二者聯(lián)合應(yīng)用效應(yīng)基礎(chǔ)值(MeanSD)PEEP(MeanSD)CPAP(MeanSD)PEEP+CPAP(MeanSD)PO2(mmHg)128.137.519

16、7.8 32.9*212.6 15.9*222.0 42.8 *Qs/Qt(%)33.2 6.822.9 5.6*22.8 5.9*24.1 6.4*與基礎(chǔ)值相比，P0.05.J Clin Anesth.2001; 13(7): 473-731通氣模式的選擇332PCV與VCV兩種通氣模式觀察110名胸科手術(shù)的患者，在進(jìn)行OLV期間不同通氣模式對(duì)動(dòng)脈氧合功能的影響在相同潮氣量下，兩種通氣模式對(duì)OLV期間以及術(shù)后早期的動(dòng)脈氧合的影響無顯著差異。 J Cardiothoracic Vascu Anesth.2009;23(6):770-4對(duì)15名患者進(jìn)行研究，在潮氣量不變的情況下，VCV后緊接著行

17、PCV，通氣20 min后同時(shí)測(cè)呼吸回路和通氣側(cè)肺主支氣管內(nèi)的壓力，OLV期間，PCV減少最大氣道壓力主要是由于降低了呼吸回路的壓力，而與通氣側(cè)肺主支氣管氣道壓力的減少關(guān)系不大。 Br J Anaesth.2010;105(3):37738141 例患者在行胸腔鏡手術(shù)OLV期間，PCV與VCV兩種通氣模式對(duì)動(dòng)脈氧合影響不大，但PCV可以降低最大氣道壓。J Cardiothorac Surg. 2010;5:9933肺泡復(fù)張策略434肺泡復(fù)張策略的定義及效果Acta Anaesthesiol Scand .2008;52(6):766-75J Cardiothorac Vasc Anesth.2

18、009;23(4):506-8定義肺泡復(fù)張策略（alveolar recruitment strategy, ARS）是指通過增加跨肺壓使不張的肺泡單位重新開放的過程效果OLV期間ARS可使通氣側(cè)肺更多萎陷肺泡復(fù)張，改善通氣側(cè)肺的V/Q比值，防止小潮氣量通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張，改善術(shù)中動(dòng)脈氧合3542例患者在胸外科手術(shù)OLV前（雙肺通氣時(shí)）預(yù)先給予ARS（10次手控通氣，峰壓以40cm H2O為限，然后繼以15cm H2O的PEEP行雙肺通氣，潮氣量10ml/kg, 吸呼比1：2，頻率8-10次/分，持續(xù)至OLV開始）。此方法能夠有效的改善此后整個(gè)OLV期間的動(dòng)脈氧合。Eur J Anaes

19、thesiol.2011;28(4):298-302單肺通氣前肺泡復(fù)張術(shù)20例患者在胸外科手術(shù)OLV前和結(jié)束后給予ARS（10次手控通氣，平臺(tái)壓以40cm H2O為限，然后繼以20cm H2O的PEEP行雙肺通氣，潮氣量10ml/kg, 吸呼比1:2，頻率8-10次/分在OLV開始前的雙肺通氣期間實(shí)施ARS，可以提高此后OLV的通氣效率，減少肺泡無效腔，改善動(dòng)脈氧合。Br J Anaesth.2012;108(3):517-24 36肺泡復(fù)張策略British Journal of Anaesthesia 108(3): 517-24(2012)37對(duì)肺泡復(fù)張策略的不同觀察結(jié)果Br J Ana

20、esth.2010;104(5):643-7There was no significant difference in the change in (a-a)DO2 between the groups (P=0.82).Postoperative oxygenation is not improved by a combination of a lung recruitment manoeuvre and maintenance of a positive airway pressure until extubation. Study22 patients 麻醉結(jié)束前30 min ，40

21、cm H2O加壓呼吸 15 s 然后 10 cm H2O PEEP、10 cm H2O CPAP一直到拔管Control22 patients， no lung recruitment manoeuvre38The immune response toone-lung-ventilationis not affectedby repeated alveolar recruitment manoeuvres in pigsMinerva Anestesiol 2013Jun;79(6):590-603目的Evaluates pulmonary immune effects of alveolar

22、 recruitment manoeuvres (ARM), conventionalventilation, and airway manipulation方法Twenty-two piglets (27.3 kg)分組： spontaneous breathing (N.=4), two-lungventilation(TLV, N.=6), OLV with propofol (6 mg/kg/h, N.=6) OLV with desflurane anesthesia (1MAC, N.=6)呼吸參數(shù)：VT=10 mL/kg, FIO2=0.4, PEEP=5 cmH2O. OLV

23、was performed by left-sided bronchial blockade. ARM (40 mbar for 10 s) was applied before and after each airway manipulation. 檢測(cè)：Cytokines and mRNA-expression : immunoassays , and semi-quantitative RT-PCR in alveolar lavage fluids, serum and tissue samples prior to and after OLV (TLV in controls).結(jié)果

24、與結(jié)論ARM, standard TLV and repetitive BAL do not additionally contribute tolunginjury resulting from OLV for thoracic surgery in healthy porcine lungs. OLV induces expression of interleukin-8-mRNA in alveolar cells, which is not modulated by different anesthetic drugs39其他通氣方法540高頻噴射通氣HFJV OLV期間通氣側(cè)肺行HF

25、JV可以改善患者的動(dòng)脈氧合，有利于CO2的排出。J Cardiothorac Vasc Anesth.2009;23(6):846-9OLV期間應(yīng)用術(shù)側(cè)肺CPAP配合通氣側(cè)肺HFPV比單獨(dú)實(shí)施CPAP能更好的改善動(dòng)脈氧合，且不影響術(shù)野暴露。J Anesth.2010;24(1):17-23 41高頻噴射通氣對(duì)手術(shù)操作的影響Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 12(2011) 899-902手術(shù)醫(yī)生滿意度42HFJV對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和氧合的影響Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 1

26、2(2011) 899-902手術(shù)醫(yī)生滿意度43夾閉術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈及擠壓術(shù)側(cè)肺夾閉術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈是預(yù)防治療OLV期間嚴(yán)重低氧血癥的傳統(tǒng)的方法，其作用原理是通過減少術(shù)側(cè)肺的血流量來減少肺內(nèi)分流，進(jìn)而改善V/Q比值，改善動(dòng)脈氧合。OLV期間請(qǐng)外科大夫使用肺牽引器擠壓術(shù)側(cè)肺不但可以改善術(shù)野暴露，還可以提高動(dòng)脈氧合，但此法可能會(huì)減少心輸出量。 對(duì)20例行食管切除的患者在OLV期間進(jìn)行了術(shù)側(cè)肺擠壓術(shù)聯(lián)合靜脈注射麻黃素的研究。結(jié)果表明術(shù)側(cè)肺擠壓聯(lián)合麻黃素的應(yīng)用可以改善心輸出量和全身氧供J Anesth, 2010;24(1):17-23 44術(shù)中需注意的其它問題用纖支鏡確認(rèn)雙腔管位置檢查血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)盡量減少純氧通氣時(shí)間精細(xì)調(diào)控液體出入量-液體過量易導(dǎo)致通氣肺的肺水腫氧化亞氮的使用可能有一定負(fù)面影響肺萎陷，肺動(dòng)脈壓 輕度抑制HPV如需使用吸入麻醉藥，應(yīng)降低劑量，地氟醚對(duì)HPV影響最小，七氟醚次之藥物：一氧化氮（5-40 ppm） NO合成酶抑制劑 一氧化碳 阿米三嗪(增強(qiáng)HPV反應(yīng))；前列腺素E1；伊洛前列素霧化吸入體位：側(cè)臥位優(yōu)于平臥位Anesth Analg 2000; 90:283445術(shù)后鎮(zhèn)痛的效應(yīng)應(yīng)在術(shù)前制定術(shù)后鎮(zhèn)痛策略硬膜外鎮(zhèn)痛可以明確減少呼吸并發(fā)癥胸段硬膜外局麻藥和阿片類合用加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛作用改