醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

1、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題財(cái)會(huì)田地衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2007.3鷗鰳穆寤厘張?jiān)葡迹ㄉ轿魇♂t(yī)療機(jī)構(gòu)管理研究所,山西太原030013）中圖分類號(hào):F253.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B文章編號(hào):10047778（20071030052022005年至2006年上半年，筆者參加了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，從而對(duì)山西省直屬和所屬的73所二級(jí)以上醫(yī)院（含三級(jí)醫(yī)院20所,二級(jí)醫(yī)院53所）的財(cái)務(wù)管理情況有了初步了解.總體來(lái)說(shuō)省，市級(jí)相對(duì)好些，縣級(jí)醫(yī)院差些,具體表現(xiàn)在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度不健全，財(cái)務(wù)核算水平較低，資金，資產(chǎn)管理不規(guī)范 等.現(xiàn)就其中的共性問(wèn)題談?wù)効捶?一，財(cái)務(wù)審批制度的兩個(gè)極端經(jīng)調(diào)查，醫(yī)院的財(cái)務(wù)審批制度存在兩種極端.一種是部分規(guī)模較

2、小的二級(jí)醫(yī)院，財(cái)務(wù)審批實(shí)行的是”一支筆”管理制度，即所有的會(huì)計(jì)憑證只由院長(zhǎng)一人審批，所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)院長(zhǎng)一人說(shuō)了算.檢查中發(fā)現(xiàn)付款票據(jù)沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何審批已經(jīng)完 成了付款的情況,財(cái)務(wù)人員解釋說(shuō)這是由于院長(zhǎng)外出或其他 原因不能簽字，而事后又忘記補(bǔ)簽造成.筆者認(rèn)為，這種過(guò)于 集權(quán)的”專政”管理模式和制度極易出現(xiàn)管理漏洞，導(dǎo)致腐敗 的產(chǎn)生.而另一種極端現(xiàn)象是個(gè)別規(guī)模較大的三級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù) 審批實(shí)行的是”分區(qū)分權(quán)”管理制度，也就是說(shuō)各個(gè)院長(zhǎng)和副 院長(zhǎng)審批各自管轄內(nèi)的財(cái)務(wù)收支，例如分管藥房的院長(zhǎng)負(fù)責(zé) 藥品的進(jìn)銷審批.醫(yī)院雖然限定了各個(gè)副院長(zhǎng)的最高審批權(quán) 限,但往往由于限額過(guò)高，日常支出不易超過(guò)，即使偶有超過(guò)， 也很

3、容易化大為小，化整為零.目前,大多數(shù)醫(yī)院并沒(méi)有把財(cái)務(wù)審批作為科學(xué)化管理的 手段,而是將它當(dāng)成一種行使特權(quán)的工具.因此，應(yīng)提高認(rèn) 識(shí)，切實(shí)建立一套較為完善的財(cái)務(wù)審批制度，例如購(gòu)入設(shè)備或 購(gòu)進(jìn)藥品時(shí)要有相關(guān)經(jīng)辦人簽字，使其對(duì)產(chǎn)品的價(jià)格，型號(hào)， 質(zhì)量等合理性負(fù)責(zé);同時(shí)有分管院長(zhǎng)和科主任簽字，使其對(duì)采 購(gòu)的必要性負(fù)責(zé);還要有財(cái)務(wù)科長(zhǎng)簽字，使其對(duì)資金的保障程 度和票據(jù)等合法性負(fù)責(zé);最后形成決策，由院長(zhǎng)審批簽字，由 各相關(guān)部門負(fù)責(zé)執(zhí)行.而對(duì)于重大決策，要共同研究，集體決 策，從而從制度上體現(xiàn)出科學(xué)治院，民主治院,法制治院的理 念.票據(jù)作為會(huì)計(jì)記錄的基礎(chǔ)資料和原始憑證，它的重要性顯而易見(jiàn),但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使

4、用的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)票據(jù)和行政事業(yè)單位收款收據(jù)都是免稅票據(jù)，相對(duì)于應(yīng)稅票據(jù)來(lái)說(shuō)，監(jiān)管力度較小，所以一些醫(yī)院疏于對(duì)票據(jù)的管理.筆者曾經(jīng)在所醫(yī)院財(cái)務(wù)科的票據(jù)管理制度里看到這樣一條:”如遇有特 殊情況，須持對(duì)方單位的有關(guān)證明方可補(bǔ)開(kāi)收據(jù).”雖然我們 不知道這里所說(shuō)的特殊情況是什么，但是僅憑一張單位證明 就能補(bǔ)開(kāi)收據(jù)，這絕對(duì)不符合票據(jù)法有關(guān)規(guī)定.收據(jù)作為 收取款項(xiàng)的有效憑證，一旦可以重開(kāi)或者補(bǔ)開(kāi),那它的唯一性 和可靠性就大打折扣，會(huì)計(jì)資料的真實(shí)性也就不得而知.在一些醫(yī)院里，病人出院結(jié)算單的記賬聯(lián)這一重要的原 始憑據(jù)沒(méi)有入會(huì)計(jì)檔案妥善保管，而是由住院處保留或是在 財(cái)務(wù)科的一個(gè)大紙箱里隨意堆放，不進(jìn)行定期處理

5、，致使會(huì)計(jì) 檔案不完整，財(cái)務(wù)核算缺少依據(jù).還有的醫(yī)院違反相關(guān)規(guī)定， 對(duì)外大量使用內(nèi)部收據(jù)進(jìn)行非收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的收費(fèi).這種隨意 補(bǔ)開(kāi)，隨意處置和隨意使用票據(jù)的行為極易造成財(cái)務(wù)核算上 的漏洞，給別有用心之人造成可乘之機(jī),應(yīng)該引起重視，不斷 完善票據(jù)管理制度.三，內(nèi)部控制制度存在的漏洞信息化管理與內(nèi)部會(huì)計(jì)控制隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷開(kāi)發(fā)和利用，在提高醫(yī)院管理 水平的同時(shí),也給財(cái)務(wù)管理工作帶來(lái)了許多問(wèn)題.首先是會(huì) 計(jì)人員不能很好地適應(yīng)信息化管理?xiàng)l件下的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制, 他們由于計(jì)算機(jī)知識(shí)的相對(duì)缺乏，一般難以結(jié)合實(shí)際參與計(jì) 算機(jī)財(cái)務(wù)軟件的開(kāi)發(fā)與維護(hù)，只能被動(dòng)地使用其生成的數(shù)據(jù) 和信息，對(duì)其中的數(shù)據(jù)也只知其然而不

6、知其所以然，對(duì)系統(tǒng)設(shè) 計(jì)和使用中存在的問(wèn)題也難以發(fā)現(xiàn)，更無(wú)法提出解決問(wèn)題的 方法，給財(cái)務(wù)管理留下安全隱患.而另一方面，由于受軟件技 術(shù)人員對(duì)財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)及醫(yī)院特殊業(yè)務(wù)的了解程度等因素的 制約，軟件設(shè)計(jì)存在缺陷和不足，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理出現(xiàn)漏洞.如二，票據(jù)管理制度存在的缺陷某醫(yī)院門診收費(fèi)人員所收的掛號(hào)收入,因 系統(tǒng)設(shè)置不是每日“l(fā) 控制，降低醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本.5.開(kāi)發(fā)醫(yī)院成本核算軟件有關(guān)部門應(yīng)組織專家盡快研究開(kāi)發(fā)適合不同醫(yī)院特點(diǎn)的成本核算軟件，全方位地推進(jìn)醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè),以提高 成本核算的效率和質(zhì)量.同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各自的情況，盡可 能地實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，最大限度地使成本核算數(shù)據(jù)的

7、 收集，傳輸，匯總，分析和提供做到及時(shí)，準(zhǔn)確，簡(jiǎn)便，可靠.參考文獻(xiàn)：521】張炳軍，岳曉虎.醫(yī)院成本核算及管理存在的問(wèn)題及對(duì)策J】.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2003,(10):41422】李靜，仲偉良，孫燕燕.北京同仁醫(yī)院開(kāi)展全成本 核算工作的實(shí)踐J】中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005,24(4) :7273.3】許江濱，孫強(qiáng).我國(guó)醫(yī)院成本核算理論和實(shí)踐問(wèn)題 探討J】.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005,247）:6870.收稿日期:200611 O1（責(zé)任編輯韓?。?007.3衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究財(cái)會(huì)園地匯總,而是月末匯總，故掛號(hào)收入只能由收費(fèi)員個(gè)人保管一個(gè) 月，在月末匯算清繳,有的甚至兩三個(gè)月才繳一次，這造成的 現(xiàn)金管理漏洞可想而

8、知,甚至出現(xiàn)了在會(huì)計(jì)報(bào)表中兩三個(gè)月 都沒(méi)有門診掛號(hào)收入的不正?，F(xiàn)象.有些醫(yī)院的計(jì)算機(jī)軟件 將收入方式僅分為銀行存款和現(xiàn)金兩種，而對(duì)于醫(yī)保病人的 記賬收入?yún)s無(wú)法錄入，只能暫且當(dāng)作現(xiàn)金錄入，當(dāng)病人出院結(jié) 算時(shí)，再一次性全額退出現(xiàn)金，轉(zhuǎn)作”應(yīng)收醫(yī)療款”，從而給人 造成了套取現(xiàn)金的假象.此外，信息化管理在醫(yī)院實(shí)施后，原有的會(huì)計(jì)崗位分工，不相容職務(wù)分離,財(cái)務(wù)稽核工作所包含的內(nèi)容和程序都發(fā)生 了較大的變化，重新進(jìn)行崗位分工及工作內(nèi)容和流程的規(guī)范, 成為各財(cái)務(wù)部門所面臨的新問(wèn)題.在軟件各系統(tǒng)使用中，由 于系統(tǒng)操作授權(quán)控制不夠嚴(yán)密,工號(hào)混用和密碼泄密的可能 性很大.在改變了會(huì)計(jì)工作方式后，手工條件下的會(huì)計(jì)監(jiān)督

9、 措施轉(zhuǎn)變?yōu)檐浖刂?，由系統(tǒng)自動(dòng)執(zhí)行控制職能，會(huì)計(jì)人員顯 得手足無(wú)措，僅憑自己有限的電腦操作知識(shí)難以發(fā)揮有效的 防范作用.而解決這一矛盾的主要方法只能是加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員 對(duì)計(jì)算機(jī)等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)不斷建立和完善信息化管 理?xiàng)l件下的醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度.健全會(huì)計(jì)檔案和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制由于大多數(shù)醫(yī)院獎(jiǎng)金的發(fā)放是以現(xiàn)金形式進(jìn)行,一般由 科室主任簽收后進(jìn)行二次分配和發(fā)放，財(cái)務(wù)科只保留各科主 任的簽收記錄，而發(fā)放給個(gè)人后根本沒(méi)有簽收單或是簽收單 不返回到財(cái)務(wù)科，這樣造成許多問(wèn)題：(1)臨床或行政各部門 科主任從事非本專業(yè)工作,在非特定場(chǎng)所發(fā)放大量現(xiàn)金，或因 人員倒班而保存部分現(xiàn)金,使現(xiàn)金的安全性大大降低;(

10、2)個(gè) 人所得稅不能準(zhǔn)確核算到個(gè)人，或漏交個(gè)人所得稅；(3)會(huì)計(jì) 輔助資料不全，不能真實(shí)，準(zhǔn)確地反映資金的去向;(4)缺乏完 善的監(jiān)督機(jī)制，科室獎(jiǎng)金發(fā)放不徹底,容易沉淀成為”小金 庫(kù)”，或形成賬外賬.筆者認(rèn)為，解決這一問(wèn)題的有效途徑是： 將科室考核后的獎(jiǎng)金分配單交回財(cái)務(wù)科，然后委托銀行進(jìn)行 代發(fā)，這樣既保證了資金的安全，準(zhǔn)確，又節(jié)省了臨床科室的 人力,杜絕了”小金庫(kù)”的產(chǎn)生.四，醫(yī)院財(cái)務(wù)核算存在的缺陷1,醫(yī)院財(cái)務(wù)核算淡化了權(quán)責(zé)發(fā)生制原則在醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中明確規(guī)定:”醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算除采用 權(quán)責(zé)發(fā)生制外，均按照事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則規(guī)定的一般原則 和本制度的要求進(jìn)行.”醫(yī)院會(huì)計(jì)科目中的”應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)

11、”尸應(yīng)收醫(yī)療款”尸應(yīng)付賬款”尸應(yīng)付工資”,”應(yīng)付社會(huì)保 障費(fèi)”等科目的設(shè)置都要求遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則.而評(píng)審中 我們發(fā)現(xiàn),有相當(dāng)一部分醫(yī)院包括一些規(guī)模較大的三級(jí)醫(yī)院 會(huì)計(jì)核算實(shí)際采用的是收付實(shí)現(xiàn)制原則，集中體現(xiàn)在醫(yī)院會(huì) 計(jì)核算時(shí)根本不使用或是很少使用”在院病人醫(yī)藥費(fèi)”和”應(yīng) 付工資”等科目，在具體核算時(shí)以病人出院結(jié)算開(kāi)出結(jié)算單的 時(shí)間為確認(rèn)實(shí)現(xiàn)收入的時(shí)間，而病人在院期間已經(jīng)實(shí)現(xiàn)的收 入沒(méi)有計(jì)入當(dāng)期收入，當(dāng)病人住院期間較長(zhǎng)，把數(shù)個(gè)期間的收 入一次性計(jì)入某一期間時(shí)，造成了當(dāng)期收入的虛增，而同時(shí)收 入和支出不能配比也違反了配比性原則.同樣地，還有當(dāng)某一會(huì)計(jì)期間的工資獎(jiǎng)金不能發(fā)放，推遲到下一會(huì)計(jì)期間發(fā)放

12、 時(shí)，直接計(jì)入到下一會(huì)計(jì)期間的成本.這樣不但違反會(huì)計(jì)的 基本原則,而且造成財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不能準(zhǔn)確反映醫(yī)院的真實(shí)經(jīng)營(yíng) 狀況.2.醫(yī)院財(cái)務(wù)核算淡化了預(yù)算管理醫(yī)院會(huì)計(jì)制度要求先提”專用基金修購(gòu)基金”計(jì)入成本,然后根據(jù)其累計(jì)余額購(gòu)置固定資產(chǎn).由于各醫(yī)院近幾年 興建和擴(kuò)建工程,購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)增加的額度 大大超過(guò)了預(yù)算，超過(guò)了”專用基金一一修購(gòu)基金”的貸方累 計(jì)余額，而在賬務(wù)處理上又不允許”專用基金”出現(xiàn)借方余額， 所以各醫(yī)院在購(gòu)置固定資產(chǎn)而”專用基金修購(gòu)基金”不足 以使用時(shí)，只能一次性將其列為支出.可見(jiàn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管 理僅僅成為一種形式，在實(shí)際的收入和支出中沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有 的指導(dǎo)作用和約束力.錯(cuò)誤

13、使用會(huì)計(jì)科目例1,醫(yī)院投資新建住院大樓，從賬務(wù)處理上來(lái)說(shuō)，在興建過(guò)程中，應(yīng)在”在建工程”科目核算，在屬性上屬于固定資產(chǎn) 類.而有些醫(yī)院在投資興建時(shí)卻是借記”其他應(yīng)收款”，貸記 “銀行存款”來(lái)進(jìn)行核算，將其歸屬到流動(dòng)資產(chǎn)類，使資金的屬 性改變.由于這種錯(cuò)誤的賬務(wù)處理，且涉及金額較大,使得財(cái) 務(wù)所提供的會(huì)計(jì)報(bào)表，流動(dòng)比率和速動(dòng)比率等數(shù)據(jù)不夠科學(xué) 和準(zhǔn)確.例2,”人員工資”是適用于專門用途的資金科目，不是所 有的專家勞務(wù)費(fèi),材料費(fèi)，車輛費(fèi)和某些開(kāi)單提成，科室提成 等都能使用，否則會(huì)隱瞞部分不合理支出.例3,藥品和衛(wèi)生材料的進(jìn)銷差價(jià)不能直接進(jìn)”事業(yè)基金”進(jìn)行核算，屬于”其他收入”的款項(xiàng)不能進(jìn)”專用基金”進(jìn)行 核算，否則，都屬于有意隱瞞收入.例4,屬于代收代付或其他往來(lái)性質(zhì)的款項(xiàng)要在”其他應(yīng) 收款”和”其他應(yīng)付款”科目進(jìn)行核算，不能從收入或支出中對(duì) 沖;而屬于收入或支出性質(zhì)的經(jīng)濟(jì)內(nèi)容,不能在”其他應(yīng)收款” 和”其他應(yīng)付款”科目進(jìn)行核算，使收入隱瞞.實(shí)物資產(chǎn)和現(xiàn)金管理混亂藥品及各種后勤物資未按規(guī)定及時(shí)核算其出入庫(kù)，賬務(wù) 長(zhǎng)期不清算,不盤點(diǎn)，造成賬實(shí)嚴(yán)重不符甚至出現(xiàn)庫(kù)存物資為 負(fù)數(shù)的不正?，F(xiàn)象.個(gè)別單位實(shí)行存貨實(shí)地盤存制核算藥品,由于實(shí)地盤存 制固有的缺點(diǎn)，以存計(jì)銷，以存計(jì)耗，倒擠成本,造成會(huì)計(jì)確認(rèn) 的藥費(fèi)支出與實(shí)際差異較大.還有，各醫(yī)院都不同程度存在坐支現(xiàn)金和超標(biāo)準(zhǔn)使用現(xiàn) 金