病例分享營養(yǎng)支持治療

1、病例分享營養(yǎng)支持治療不同的危重病，會遇到什么同樣的問題？創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥營養(yǎng)不良！危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾機體對能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難營養(yǎng)不良并發(fā)癥、死亡率二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)From Sabiston Textbook of Surgery營養(yǎng)支持被認為是二十世紀最后四分之一世紀的重大醫(yī)學開展危重病人營養(yǎng)支持目的 供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官構(gòu)造與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能

2、，增強機體抗病能力，從而影響疾病的開展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。病史介紹:患者女，19歲主訴：車禍致頭、胸、腹多發(fā)外傷12天，伴發(fā)熱11天于8-9入院。既往史：既往體健。 現(xiàn)病史：入院前12天車禍致外傷，于“市三院住院治療，行頭、胸、腹CT檢查，診斷為：可疑肝破裂、可疑脾破裂、頭外傷、肺挫傷、肋骨骨折，行剖腹探查術(shù)，肝破裂修補術(shù)，結(jié)腸漿膜修補術(shù)。術(shù)中見腹腔積血約800ml，腹膜后有血腫。診治經(jīng)過術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，伴腹脹，體溫最高達39度，于7天前再次行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔有大量黃綠色積液，十

3、二指腸降部可見一約5cm挫裂傷，給予十二指腸修補術(shù)及空腸造瘺術(shù)。診治經(jīng)過兩次手術(shù)分別放置“腹腔引流管、十二指腸引流管、空腸造瘺管等多根引流管。術(shù)后一直有發(fā)熱，第二次手術(shù)后一直呼吸機輔助通氣，痰培養(yǎng)曾提示鮑曼不動桿菌，對“舒普深、左氧氟沙星敏感，先后給予美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦，聯(lián)合左氧氟沙星等抗感染，近2-3天體溫呈下降趨勢，一直未排氣，且無法脫機，為行進一步診治入院體格檢查經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助通氣，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，胸腹部及臀部低垂部位指凹形水腫，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，前額敷料覆蓋，局部裂傷已愈合?？诖綗o發(fā)紺，左胸部可見引流管，引流通暢，有少許淡黃色引流液，兩肺呼

4、吸音粗，可聞及痰鳴及干鳴音，未聞及濕性羅音，兩肺底呼吸音低，心率81次/分，未聞及雜音，腹稍膨隆，腹帶包扎，可見多條引流管，引流通暢，造瘺管可見墨綠色，另兩條引流管呈褐色渾濁液，輔料有血性滲出，觸診全腹稍韌，腸鳴音未聞及，雙下肢皮膚可見多處劃傷、擦傷，已結(jié)痂。雙下肢無水腫，雙側(cè)巴氏征陰性?；灆z查血常規(guī)示：WBC 15.9109，NEUT95.6%，HGB119g/L，PLT201109。便常規(guī)8-10示：黑軟便，潛血+尿常規(guī)未見異常。肝功能：白蛋白26g/L，余未見異常腎功能未見異常初步診斷1、多發(fā)傷。肝破裂修補術(shù)后；結(jié)腸漿膜層修補術(shù)后；十二指腸破裂修補術(shù)后；腹膜后血腫；右側(cè)第6、8、9肋骨

5、骨折；肺挫傷？右腎挫傷？頭外傷：左額骨骨折；左額頭皮裂傷縫合術(shù)后；前腹壁皮膚撕裂傷縫合術(shù)后；2、腹腔感染？3、肺部感染。4、空腸造瘺術(shù)后。治療原那么外科引流抗感染機械通氣營養(yǎng)？外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良后果 傷口愈合延緩 手術(shù)并發(fā)癥增加 感染并發(fā)癥增加 死亡率增高 住院時間延長 醫(yī)療費用升高營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表NRS2002對于營養(yǎng)狀況降低的評分及其定義：10分：定義正常營養(yǎng)狀態(tài)2輕度1分：定義3個月內(nèi)體重喪失5%或食物攝入為正常需要量的50%75%。3中度2分：定義2個月內(nèi)體重喪失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%50%。4重度3分：定義1個月內(nèi)體重喪失5%3個月內(nèi)體重下降15

6、%或BMI18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0%25%。營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表NRS2002對于疾病嚴重程度的評分及其定義：11分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枰P床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服補充劑來彌補；22分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復(fù)；33分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補，但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮喪失明顯減少。營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表評分結(jié)果與營養(yǎng)風險的關(guān)系：總評分包括三個局部的總和

7、，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)低減評分+年齡評分70歲以上加1分。1總評分3分或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/L者說明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。2總評分3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。以后復(fù)查的結(jié)果如果3分，即進入營養(yǎng)支持程序。3如患者方案進展腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值2分評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持3分。那么，將如何選擇？腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)應(yīng)用指征 胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道制止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等 存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動

8、力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖尚未控制。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征 胃腸道功能存在或局部存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) 多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、平安性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌 當重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化對于嚴重

9、腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng) 營養(yǎng)支持途徑選擇原那么指南推薦意見：只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持B級任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用缺乏，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)PN，PNEN?；颊咔闆r： 8-9腸鳴音未聞及胃管引流有咖啡色物質(zhì)全腹及盆腔CT：1、腹腔內(nèi)可見大量積液，腹腔內(nèi)可見多條引流管影，腹膜增厚，腸系膜密度增高。2、前腹壁可見體外造瘺小腸影。3、腹腔內(nèi)局部小腸腸管擴張，可見氣液平。4、腹腔內(nèi)可見少許游離氣體。5、前腹部皮下組織廣泛腫脹。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)能量補充營養(yǎng)素方式腸外營養(yǎng)能量指南推薦意見：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持

10、應(yīng)掌握“允許性低熱卡原那么20 - 25 kcal/kgday；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾?0-35 kcal/kgday能量來源：碳水化合物和脂肪雙能源腸外營養(yǎng)主要營養(yǎng)素 碳水化合物脂肪乳劑 氨基酸/蛋白質(zhì) 水、電解質(zhì)的補充 微營養(yǎng)素的補充維生素與微量元素 碳水化合物葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進展調(diào)整C級過多熱量與葡萄糖的補充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發(fā)生等葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50脂肪乳劑脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂

11、廓清能力進展調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。B級長鏈脂肪乳劑LCT和中長鏈混合脂肪乳劑MCT/LCT 高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少 氨基酸/蛋白質(zhì)重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gNB級氨基酸液應(yīng)包含必須氨基酸和非必需氨基酸，二者比例1:11:3根據(jù)疾病不同，挑戰(zhàn)氨基酸的種類和比例水、電解質(zhì)的補充 對危重癥病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要 營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時水、電解質(zhì)等

12、喪失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷維生素與微量元素 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當增加抗氧化維生素C級及硒的補充量B級谷氨酰胺(Gln)應(yīng)激時消耗大量Gln，超過自身合成能力。而Gln是腸粘膜、肝、腎代謝所必需，腸粘膜最主要的營養(yǎng)物質(zhì)，缺乏Gln可以會造成腸粘膜萎縮，繼發(fā)感染。-Alverdy JC. JPEN, 1990, 14 : 109 谷氨酰胺 滋養(yǎng)腸粘膜，減小粘膜通透性，維護腸屏障 提高免疫功能， 減少感染 改善腸道吸收功能-37-谷氨酰胺在ICU危重病人中的應(yīng)用 推薦意見1：承受腸外

13、營養(yǎng)TPN的危重病人應(yīng)早期足量靜脈補充藥理劑量的GlnA級推薦意見2 ：靜脈補充Gln能夠降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率B級推薦意見3：燒傷和創(chuàng)傷患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)腸道補充Gln。 (C級)方式“全合一混合輸注：將營養(yǎng)素全部混合于一個容器內(nèi)3L袋，然后進展靜脈輸注。優(yōu)點：減少操作過程，防止污染 容器密封，防止氣栓 有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利 用，減少代謝并發(fā)癥。 減輕工作量本例患者TPN10%葡萄糖 1000ml 50%葡萄糖 250ml 25%硫酸鎂 10ml 10%氯化鉀 30ml 10%葡萄糖酸鈣 20ml 20%中長鏈脂肪乳 500

14、ml 18種氨基酸 500ml 丙氨酰谷氨酰胺 100ml水溶性維生素+脂溶性維生素 1支甘油磷酸鈉 1支安達美 1支本例患者TPN8-10加用-3魚油脂肪乳注射液作為輔助治療型藥物調(diào)節(jié)重癥患者的炎癥反響。降低炎癥反響程度，維持或重建內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防止器官功能異常、多臟器功能障礙綜合癥PN的缺點 有創(chuàng)性給藥途徑 營養(yǎng)成分不夠完全 沒有經(jīng)過胃腸道 長期給藥副作用較多 副作用風險較高 價格較高PN期間的禁食造成腸粘膜萎縮，可以導(dǎo)致細菌移位，進而有可能引起腸源性感染，有可能導(dǎo)致敗血癥，多臟器功能衰竭*Alverdy JC, et al. Surgery . 1988; 104: 185-190 絨毛

15、數(shù)量減少 高度降低 絨毛頂端破損 細菌移位長期PN & 腸粘膜屏障腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點 更符合人體的生理 更少的臨床并發(fā)癥 更經(jīng)濟的醫(yī)療花費 更平安方便的營養(yǎng) 營養(yǎng)胃腸道,保護腸粘膜刺激胃腸道功能更快恢復(fù) 防止代謝紊亂防止肝臟損害防止了導(dǎo)管相關(guān)的感染費用只占PN的1/5國外1/2國內(nèi)PNENContemporary Surgery V.32, No. 2-AEN維護胃腸道免疫屏障功能經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)滋養(yǎng)腸道，保護腸道機械、化學屏障，提高免疫、減少感染營養(yǎng)支持的根本原那么首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN): 美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會“If the gut works,use it”只要有可能,就應(yīng)盡早地從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)

16、營養(yǎng)。治療經(jīng)過8-11 有排氣，未排便。8-12排氣排便指南推薦意見：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開場腸內(nèi)營養(yǎng)B級 多項2級臨床研究說明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用 通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的要點選擇最適合的營養(yǎng)配方合理的喂養(yǎng)速度恰當?shù)奈桂B(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置 鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)percutaneous endoscopic jejunostomy,

17、PEJ術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口經(jīng)空腸營養(yǎng)指南推薦意見：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。B級減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短到達目標腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間 喂養(yǎng)速度應(yīng)用目標指導(dǎo)下的EN方案開場喂養(yǎng)20-25ml/hr檢查胃剩余量q6h200ml控制速度或暫停輸注增加胃動力藥再評價q2-4h100ml增加輸注速度200ml維持原速度再評價q2-4h腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇？整蛋白配方-普通型，GI功能正常者，營養(yǎng)完全預(yù)消化配方-短肽配方：GI有局部消化功能者，簡單消化即可吸收氨基酸單體配方-氨基酸類要素飲食：消化功能障礙者，易消化吸收免疫增

18、強配方-Gln，Arg，-3FA，抗氧化劑VitE，C，Se，Zn等特殊疾病配方-高脂、高能、高蛋白、含纖維制劑，用于糖尿病、心、肺、肝、腎功能障礙、腫瘤等治療經(jīng)過8-13加用腸內(nèi)營養(yǎng)5%葡萄糖氯化鈉溶液，20ml/h 經(jīng)空腸造瘺管泵入8-14 加用腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑游離氨基酸型，維沃，合用腸外營養(yǎng)。8-17換用整蛋白型TPF能全力治療經(jīng)過化驗檢查日期白蛋白g/L8-98-128-158-178-20262930.830.932.9治療經(jīng)過8-21 空腸造瘺管脫落，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改為TPN。治療經(jīng)過8-22日空腸造瘺管重置，再次給予腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)治療經(jīng)過治療經(jīng)過8-25患者再次發(fā)熱，全腹壓痛、反跳痛，腹部傷口呈銳角處