損傷患者護(hù)理課件

1、損傷患者護(hù)理課件 第一節(jié) 概述 損傷是外科常見的疾病之一，物理、化學(xué)、機(jī)械、生物等因素均可引起損傷。不同致傷因素可引起程度不一的損傷。輕者可無全身癥狀，重者可危與生命。掌握損傷的有關(guān)知識，有助于與時(shí)正確的搶救、治療患者。 損傷是外界致傷因素作用于機(jī)體造成組織結(jié)構(gòu)的破壞和功能障礙。按致傷因素，大致分為機(jī)械性、物理性、化學(xué)性和生物性損傷。有一種致傷因素同時(shí)引發(fā)多部位或臟器的損傷，被稱為多發(fā)傷。由兩種以上性質(zhì)不同的因素同時(shí)或相繼作用于同一個(gè)體所致的損傷，則稱為復(fù)合傷。一、病因與分類【致傷因素】 1.機(jī)械性損傷 指暴力作用于人體引起的損傷，如銳器切割、重力擠壓、鈍器打擊、槍彈傷等，是損傷中最常見的類型

2、，又稱為創(chuàng)傷。 2.物理性損傷 指由高溫、低溫、電流、放射線、激光、聲波等造成的損傷。 3.化學(xué)性損傷 如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、黃磷、毒氣等造成的損傷。 4.生物性損傷 指毒蛇、犬、貓、昆蟲等咬抓或螫傷，可帶入毒素和致病微生物。 【損傷的分類】 1.按致傷原因分類 此種分類方法有利于評估傷后的病理變化。如燒傷、凍傷、銳器切割傷、鈍器打擊傷、擠壓傷、火器傷、爆震傷和核放射傷等。 2.按受傷部位分類 此種分類方法有利于判斷損傷可能涉與的軟組織、骨骼或臟器?？煞譃轱B腦損傷、頸部傷、胸部傷、腹部傷、四肢損傷等。 3.按皮膚完整性分類 此種分類方法有利于了解損傷部位有無污染?？煞譃殚]合性損傷和開放性損傷。皮膚尚保

3、持完整者，稱閉合性損傷；凡有皮膚破損者，稱開放性損傷。二、傷口修復(fù)過程與影響因素【傷口修復(fù)過程】 1.修復(fù)過程 損傷的修復(fù)分為纖維蛋白充填、細(xì)胞增生、組織塑形三個(gè)階段。組織的修復(fù)功能是傷口愈合的基礎(chǔ)。修復(fù)是創(chuàng)傷病理過程的最后階段。人體各組織細(xì)胞的增生能力不同，如表皮、黏膜、血管內(nèi)皮細(xì)胞等的增生能力較強(qiáng)，而骨骼肌、脂肪等則較弱，因此，不同組織傷后修復(fù)結(jié)果不同。理想的修復(fù)是由完全與創(chuàng)傷組織相同性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)其原來的結(jié)構(gòu)和功能，但大多數(shù)修復(fù)不能達(dá)到原有的形態(tài)，只能以纖維細(xì)胞增生替代形成瘢痕愈合，達(dá)到結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定。 （1）I期愈合：指損傷組織的結(jié)構(gòu)和功能都得到恢復(fù)。見于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感

4、染、創(chuàng)面對合嚴(yán)密的傷口。 （2）II期愈合：瘢痕性愈合，只恢復(fù)損傷組織的結(jié)構(gòu)，功能缺欠。見于組織缺損大、有感染、創(chuàng)面對合不良或無法整齊對合者。【影響傷口愈合的因素】 1.局部因素 包括傷口有感染、異物存留或失活組織過多，局部血運(yùn)障礙、制動(dòng)不良與局部處理不當(dāng)?shù)取?2.全身性因素 包括年齡、營養(yǎng)狀況、免疫功能低下、內(nèi)分泌影響和藥物作用等。 第二節(jié) 創(chuàng)傷患者的護(hù)理 創(chuàng)傷是指由機(jī)械性致傷因子引起的損傷，為動(dòng)力作用造成的人體組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞和功能障礙。多見于交通或工傷事故、自然災(zāi)害和戰(zhàn)傷等，可導(dǎo)致皮膚、軟組織破損、出血、臟器破裂、骨折等?！痉诸悺?根據(jù)受傷部位皮膚和黏膜是否完整，可分為閉合性創(chuàng)傷和開放

5、性創(chuàng)傷兩類。 1.閉合性損傷 是指受傷部位皮膚或黏膜仍保持完整，無開放性傷口。多由鈍性暴力引起。 （1）挫傷：為鈍器或鈍性暴力引起。輕者局部疼痛、腫脹、皮膚青紫；重者皮下筋膜、肌纖維斷裂，形成血腫。胸、腹部挫傷嚴(yán)重時(shí)常合并內(nèi)臟損傷。 （2）扭傷：外力作用使關(guān)節(jié)異常扭轉(zhuǎn)超過正常的活動(dòng)范圍，致關(guān)節(jié)囊、肌腱、皮下組織等組織撕裂。關(guān)節(jié)部位的皮膚青紫、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙，常見于踝關(guān)節(jié)。 （3）擠壓傷：肢體或軀干肌肉豐富部位較長時(shí)間受重物擠壓所致的損傷。傷處廣泛軟組織破壞、出血和壞死。解壓后受傷部位迅速腫脹、麻木、運(yùn)動(dòng)功能障礙、皮下瘀斑，重者可發(fā)生休克、急性腎功能衰竭，臨床稱為擠壓綜合征，常危與生命

6、。 （4）爆震傷：爆炸產(chǎn)生強(qiáng)大的沖擊波形成的高壓與高速氣流對胸、腹部等臟器造成的損傷，胸、腹腔器官或鼓膜可發(fā)生出血、破裂、水腫等病理改變。 （5）震蕩傷：由鈍力沖擊或打擊，使組織一時(shí)性的功能障礙，而無明顯的組織器質(zhì)性損傷。多見于脆弱的組織器官，如腦、脊髓等。挫傷扭傷擠壓傷沖擊傷 2.開放性創(chuàng)傷 受傷部位的皮膚或黏膜的完整性受到破壞，有傷口和出血，深部組織與外界相通。常見的有： （1）擦傷：粗糙物擦過皮膚造成表層的損傷，有擦痕、點(diǎn)狀出血、滲液，有輕度炎癥反應(yīng)，是最輕的創(chuàng)傷。 （2）刺傷：由尖銳的致傷物穿入組織所致。傷口小而深，可有異物存留，易并發(fā)感染，尤其是厭氧菌感染。 （3）切割傷：是由銳利器

7、具造成的損傷。傷口邊緣較整齊，深淺不一，可傷與深部組織。 （4）裂傷：由鈍器打擊造成的皮膚和皮下組織裂開，創(chuàng)緣不整齊，周圍組織破壞較嚴(yán)重，易發(fā)生組織壞死和感染。擦傷切割傷裂傷刺傷 （5）撕脫傷：由暴力卷拉或撕扯導(dǎo)致皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱等組織的剝脫。損傷較重，出血多，易感染。 （6）火器傷：由彈片、槍彈或意外的爆炸事故所致，可為貫通傷或盲管傷，傷口沾染較嚴(yán)重，常有異物存留。【臨床表現(xiàn)】 1.局部表現(xiàn) 常有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙。開放性創(chuàng)傷可有傷口和出血，如合并重要的神經(jīng)、血管、內(nèi)臟損傷，各具有其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 2.全身表現(xiàn) 輕者無明顯全身表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生創(chuàng)傷性休克。由于出血與損傷組

8、織分解產(chǎn)物的吸收，體溫可升高，一般不超過38，稱為吸收熱，如并發(fā)感染，體溫可更高。脈搏、呼吸、血壓均可改變，尿量常減少。【輔助檢查】 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)和紅細(xì)胞比容可提示貧血，尿常規(guī)提示泌尿系損傷；血電解質(zhì)、血?dú)夥治鲇兄谂袛囿w液失衡和血氧情況。 （1）X線：檢查各部位有無骨折，胸、腹傷或異物存留。 （2）B超：體腔內(nèi)有無積液，肝、脾、腎、胰腺等臟器有無損傷。 （3）CT：檢查顱腦、肝、脾、腎、胰等器官有無損傷。 3.穿刺試驗(yàn)和導(dǎo)管檢查 胸穿、腹穿有利于了解有無內(nèi)臟破裂，導(dǎo)尿檢查有助于了解有無尿道、膀胱損傷。 4.內(nèi)鏡檢查 直接觀察有無內(nèi)腔臟器損傷?！局委熢瓌t】 對各種類型的創(chuàng)傷，妥善的現(xiàn)

9、場救護(hù)是挽救生命的保證。因此對損傷者應(yīng)采取積極的治療措施，搶救生命，防止感染，盡快修復(fù)組織器官和恢復(fù)生理能力。 1.急救 原則是搶救生命，重點(diǎn)檢查，包扎傷口，固定，搬運(yùn)。 2.全身治療 （1）保持呼吸道通暢。 （2）防止休克，補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡。 （3）使用有效的抗生素，防治感染。 （4）加強(qiáng)支持療法。 （5）鎮(zhèn)靜止痛，對癥護(hù)理。 （1）閉合性損傷：局部制動(dòng)，理療，消腫止痛。 （2）開放性損傷：盡早清創(chuàng)，換藥，注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）?！咀o(hù)理問題】 1.疼痛 與局部受傷與創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)有關(guān)。 2.組織完整性受損 與組織器官受損、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。 3.體液不足 與組織出血、體液

10、丟失有關(guān)。 4.軀體移動(dòng)障礙 與肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。 5.有感染的危險(xiǎn) 與傷口污染、異物存留、機(jī)體免疫力低下有關(guān)。【護(hù)理措施】 1.急救 現(xiàn)場急救時(shí)，應(yīng)遵循保存生命第一，恢復(fù)功能第二，顧全解剖完整性第三的原則。要優(yōu)先解決危與生命的緊急問題，如心跳呼吸驟停、窒息、大出血、開放性或張力性氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等問題，以挽救生命。 （1）去除致傷因素以避免繼續(xù)損傷。 （2）保持呼吸道通暢：應(yīng)立即清理口腔、通暢氣道。 （3）控制外出血：對傷口進(jìn)行加壓包扎與止血。對開放性傷口用清潔敷料或干凈布類覆蓋包扎傷口，以防進(jìn)一步污染。 （4）迅速補(bǔ)充血容量：應(yīng)立即開放靜脈通路，輸入平衡鹽液或血漿代用品。必要

11、時(shí)可使用抗休克褲。 （5）有效固定骨折、關(guān)節(jié)脫位：對有骨折和關(guān)節(jié)損傷的肢體用夾板或就地取材臨時(shí)固定，注意肢端血運(yùn)。疑有脊柱骨折者，以平托法或滾動(dòng)法將其平臥在硬板床或硬地上，以緩解疼痛，利于修復(fù)。 （6）搬運(yùn)轉(zhuǎn)送：經(jīng)現(xiàn)場急救后，應(yīng)迅速將患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)一步治療。在轉(zhuǎn)送過程中，要保持適當(dāng)體位、盡量避免巔峰，防止再損傷。同時(shí)保證有效輸液，給予止痛，預(yù)防休克。要密切觀察生命體征、意識等的變化，并做好記錄。 2.體位和局部制動(dòng) 較重創(chuàng)傷者應(yīng)臥床休息。待生命體征穩(wěn)定后取半臥位，有利于呼吸和循環(huán)。患肢抬高可減輕腫脹。傷處適當(dāng)制動(dòng)，小范圍的軟組織挫傷，傷后早期局部冷敷，以減輕組織內(nèi)出血，24小時(shí)后可熱敷和理療

12、，以利于炎癥消退。對于血腫較大者，應(yīng)在無菌操作下抽出積血后加壓包扎。 3.飲食與營養(yǎng) 有開放性傷口等需迅速手術(shù)的患者應(yīng)禁飲禁食，術(shù)后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，促進(jìn)傷口愈合。對嚴(yán)重?fù)p傷者、應(yīng)遵醫(yī)囑輸液輸血，維持體液平衡，補(bǔ)充血容量，防治休克。傷后血清鉀濃度常有高低波動(dòng)，應(yīng)與時(shí)測定和做心電圖檢查，糾正鉀的紊亂。4.防治感染 盡早對傷口實(shí)行無菌術(shù)處理，并根據(jù)傷情選用合適的抗生素，盡量早用，達(dá)到預(yù)防用藥的目的。開放性損傷者，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。5.嚴(yán)密觀察病情變化 由于創(chuàng)傷病情的復(fù)雜多變，應(yīng)重點(diǎn)觀察。（1）意識、血壓、脈搏、呼吸、皮膚色澤等情況。（2）對顱腦、胸、腹部損傷者，要注意瞳孔、反常呼

13、吸、腹膜炎等相應(yīng)的體征。（3）對擠壓傷者，應(yīng)觀察其尿量、尿色、尿相對密度，以判斷是否發(fā)生急性腎功能衰竭。6.開放性傷口的處理 原則上要求在傷后68小時(shí)內(nèi)對傷口進(jìn)行清創(chuàng)縫合，術(shù)后加強(qiáng)換藥，以達(dá)到I期愈合。感染傷口須經(jīng)引流、換藥和肉芽組織形成，逐漸達(dá)到II期愈合。此外，有異物存留時(shí)原則上應(yīng)取出，尤其是感染病灶內(nèi)的異物。7.鎮(zhèn)靜止痛和心理支持 遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，使患者安靜休息，診斷未明者禁用麻醉性止痛劑，防止掩蓋病情。加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解心理壓力。8.維護(hù)各器官功能 對嚴(yán)重創(chuàng)傷者，除了積極處理局部，還要考慮其對全身的影響，密切觀察，采取相應(yīng)的措施防治休克和多器官功能不全。加強(qiáng)心、肺、腎、腦

14、等器官功能的監(jiān)測，這是減低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵。9.功能鍛煉 治療創(chuàng)傷不僅要求修復(fù)損傷的組織器官，而且要盡可能的恢復(fù)其生理功能。因此，待病情穩(wěn)定后，在促進(jìn)組織修復(fù)的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行早期活動(dòng)，指導(dǎo)其進(jìn)行身體各部位的功能鍛煉，預(yù)防因制動(dòng)引起關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥。【健康教育】 1.加強(qiáng)生產(chǎn)、交通安全的教育，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免創(chuàng)傷的發(fā)生。 2.加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)組織器官功能修復(fù)。 3.指導(dǎo)患者加強(qiáng)功能鍛煉，盡可能恢復(fù)其生理功能。 第三節(jié) 燒傷患者的護(hù)理燒傷泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織損害。通常所稱的或狹義的燒傷，一般指電力所造成的燒傷，此種燒傷最常見。燒傷僅局限于皮膚

15、，還可深達(dá)基層、骨骼。嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克、感染而危與生命。病理過程 根據(jù)燒傷病理生理特點(diǎn)，一般將燒傷臨床發(fā)展過程分為三期，各期之間相互交錯(cuò)，燒傷越重，其關(guān)系就越密切。 1.休克期 此期主要發(fā)生在傷后48小時(shí)以內(nèi)。燒傷后熱力作用，致使毛細(xì)血管擴(kuò)展，大量血漿外滲進(jìn)組織間隙與自創(chuàng)面丟失，引起有效血量銳減，導(dǎo)致低血容量性休克。尤以大面積燒傷為明顯。體液滲出的速度，一般以傷后6-12小時(shí)內(nèi)最快并達(dá)到高峰，持續(xù)36-48小時(shí)。一般傷后48小時(shí)起，組織水腫液體開始回吸收。 重點(diǎn)提示： 休克是燒傷早期的并發(fā)癥和死亡原因，防治休克是此期的關(guān)鍵，尤其是對大面積燒傷者。 2.感染期 傷后48小時(shí)開始滲出液回吸收，細(xì)菌

16、、毒素和各種有害物質(zhì)被吸收至血液。由于傷后低蛋白血癥與炎癥因子的釋放，使機(jī)體免疫功能低下；又因皮膚失去防御功能，而引起全身感染。在傷后34周，III度燒傷的焦痂開始溶解，創(chuàng)面暴露，細(xì)菌入侵而發(fā)生創(chuàng)面膿毒癥。燒傷后1個(gè)月后，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，機(jī)體抵抗力下降，也可發(fā)生全身性感染。 重點(diǎn)提示： 防治感染是此期的關(guān)鍵。3.修復(fù)期 組織燒傷后在炎癥反應(yīng)的同時(shí)，創(chuàng)面已開始自我修復(fù)過程。III度燒傷，可自行修復(fù)。但I(xiàn)II度和發(fā)生嚴(yán)重感染的深I(lǐng)I度燒傷，則需要植皮修復(fù)。重點(diǎn)提示： 此期的關(guān)鍵是加強(qiáng)營養(yǎng)，扶持機(jī)體修復(fù)功能和抵抗力，積極消滅創(chuàng)面和防治感染。 【 傷情判斷】 1.燒傷面積的估計(jì) 面積以燒傷區(qū)占全身體表面

17、積的百分比表示。（1）新九分法:主要適用于成人，是將人體體表面積分為若干個(gè)9%的等分，便于記憶。12歲以下小兒頭部面積相對較大，雙下肢面積相對較小，測算方法應(yīng)結(jié)合年齡進(jìn)行計(jì)算。 新九分法各部位體表面積的估計(jì) 成人各部位體表面積 （2）手掌法：以傷者本人的1個(gè)手掌（五指并攏）面積占全身體表面積的1%來估計(jì)。此法不論年齡大小與性別，常用于小面積的燒傷估計(jì)或作為九分法的補(bǔ)充。2.燒傷深度的估計(jì) 通常采用三度四分法，即分為I度、淺II度、深I(lǐng)I度和III度燒傷。I度和淺II度屬于淺度燒傷；深I(lǐng)I度和III度屬于深度燒傷。（1）輕度燒傷：II度燒傷面積9%以下。（2）中度燒傷：II度燒傷面積10%29%

18、；或III度燒傷面積10%。（3）重度燒傷：總面積30%49%；或III度燒傷面積10%19%，或II度、III度燒傷面積雖不達(dá)上述百分比，但已發(fā)生休克、窒息等并發(fā)癥或有較重的復(fù)合傷。（4）特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上；或III度燒傷20%以上，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。重點(diǎn)提示： 燒傷程度判斷不包括I度燒傷。燒傷深度 (1)I度燒傷：又稱紅斑燒傷，僅傷與表皮淺層。 （2）淺II度燒傷：又稱水泡性燒傷，傷與表皮的生發(fā)層與真皮的淺層。局部紅腫明顯，大小不一的水泡形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水泡皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈。兩周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕形成。（3）深I(lǐng)I度燒傷：傷與真皮層，可有小水皰

19、，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、濕潤，痛覺遲鈍，34周愈合，常有瘢痕增生。（4）III度燒傷：全皮層燒傷甚至達(dá)到皮下、肌肉與骨骼。痛覺消失，創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至碳化或焦痂，痂下水腫并可顯樹枝狀栓塞的血管。【輔助檢查】 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 嚴(yán)重?zé)齻沙霈F(xiàn)血紅蛋白尿，尿量減少。感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例明顯增高。 2.其他檢查 血肌酐、尿素氮檢查，可了解腎功能情況；血?dú)夥治隹闪私怏w內(nèi)的酸堿平衡情況等?！局委熢瓌t】 輕度燒傷的治療主要是處理創(chuàng)面和防止局部感染。中度以上燒傷需局部治療和全身治療并重。積極抗休克、控制抗感染、與時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)是燒傷治療的三個(gè)主要環(huán)節(jié)，其中創(chuàng)面處理是貫穿始終的

20、，對抗感染的效果和恢復(fù)有決定性意義?！咀o(hù)理問題】 1.皮膚完整性受損 與燒傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。 2.體液不足 與大量體液滲出、血容量減少有關(guān)。 3.疼痛 與創(chuàng)面燒傷、痛覺敏感與局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。 4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量） 與機(jī)體分解代謝增高、攝入量不足有關(guān)。 5.有感染的危險(xiǎn) 與皮膚屏障功能喪失、免疫功能低下與炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)。 6.軀體移動(dòng)障礙 與肢體燒傷、功能改變有關(guān)?！咀o(hù)理措施】 （一）現(xiàn)場急救 1.迅速脫離熱源 火焰燒傷者，應(yīng)脫去著火衣服，或就地打滾滅火，禁止用手撲打。傷員衣服著火時(shí)切忌站立或奔跑呼叫，以防增加頭面部燒傷或吸入性損傷。對熱液引起的燙傷，不可強(qiáng)行剝脫傷處的衣褲，防止加

21、重?fù)p傷?？刹扇〖糸_衣服的方法。對于中小面積燒傷、特別是四肢燒傷，可將燒傷創(chuàng)面在自來水下淋洗或浸入水中冷療，或冷敷創(chuàng)面。若為電擊傷，應(yīng)迅速拔除電源。若為強(qiáng)酸、強(qiáng)堿燒傷，應(yīng)先擦除黏附在皮膚上的強(qiáng)酸或強(qiáng)堿，再用清水長時(shí)間沖洗。 2.搶救生命 將患者撤離現(xiàn)場后，檢查有無心跳呼吸驟停、大出血、窒息、開放性氣胸與嚴(yán)重中毒等危與生命的情況。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，心跳呼吸停止者，現(xiàn)場復(fù)蘇。 3.防治休克 與時(shí)建立靜脈輸液通道，快速補(bǔ)液；現(xiàn)場不具備輸液條件者，可口服含鹽飲料，不宜單純大量飲水。 4.鎮(zhèn)靜、止痛 在熱力燒傷時(shí)，用涼水沖洗或浸浴，可降低局部溫度，減輕疼痛； 亦可遵醫(yī)囑使用苯巴比妥鈉、地西泮

22、、哌替啶等藥物（呼吸道燒傷或顱內(nèi)損傷禁用）止痛。 5.保護(hù)創(chuàng)面 初步估計(jì)燒傷面積和深度，判斷傷情。用輔料或用清潔衣服、被單等包扎創(chuàng)面，防治污染與搬用過程中在損傷。 6.迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 在現(xiàn)場急救后，輕癥者即可轉(zhuǎn)送。燒傷面積較大者，應(yīng)在原單位積極抗休克治療，待休克被控制后再轉(zhuǎn)送，在轉(zhuǎn)送過程中總應(yīng)嚴(yán)密觀察意識、血壓、脈搏、呼吸和尿量的變化，并做好記錄和處理。（二）靜脈補(bǔ)液的護(hù)理 1.輕度燒傷 可口服燒傷飲料，也可服用淡鹽水（每200ML開水中加氯化鈉約1g），但每次不要超過200mL，避免引起惡心、嘔吐等反應(yīng)。 2.中度以上燒傷 與時(shí)補(bǔ)足血容量是中度以上燒傷休克期的首要護(hù)理措施。傷后應(yīng)迅速建立有效的靜脈

23、通道，確保有效的補(bǔ)液。（1）補(bǔ)液量估計(jì)：我國目前常用的補(bǔ)液方案是：傷后第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量（mL）=每1%燒傷面積（IIIII）體重（kg）1.5mL（兒童1.8mL，嬰兒2.0mL）2000mL（兒童約80mL/kg體重，嬰兒約100mL/kg體重）。其含義是燒傷第1個(gè)24小時(shí)，每1%的II度、III度燒傷面積，成人需要補(bǔ)充電解質(zhì)和膠體溶液總量1.5mL/kg，再加日需量2000mL。晶體液和膠體液的比例，根據(jù)燒傷面積和深度決定，中、重度燒傷為2：1，特重度燒傷為1:1，生理需要量為5%葡萄糖溶液。例：成人體重50kg，II度、III度燒傷面積為40%，則第1 個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量（mL）=4

24、0501.5+2000=5000mL。 傷后第2個(gè)24 小時(shí)，晶體液和膠體液一般為第1個(gè)24小時(shí)的1/2，日需水量不變。（2）補(bǔ)液種類和安排：電解質(zhì)溶液首選平衡液，其次為等滲鹽水。膠體常用血漿或全血，以血漿為主。燒傷后第1個(gè)8小時(shí)滲液最快，因此晶體液與膠體液總量的1/2應(yīng)在傷后8小時(shí)快速輸入，另1/2在其后16小時(shí)均勻輸入，每日生理需要量在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。輸液時(shí)一般先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢，不可同一時(shí)間內(nèi)輸入單一種類液體。（3）病情觀察：以下指標(biāo)提示補(bǔ)液量足夠：尿量保持30mL/h以上，有血紅蛋白尿者，尿量維持在50mL/h以上。脈搏120次/分以下。收縮壓在90mmHg以上，脈壓差在

25、20mmHg以上?；颊甙察o，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖。重點(diǎn)提示： 補(bǔ)足血容量是中度以上燒傷休克期的首要護(hù)理措施，燒傷補(bǔ)液的計(jì)算方法是重點(diǎn)。（三）燒傷創(chuàng)面處理 正確處理創(chuàng)面是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其目的是保護(hù)創(chuàng)面、防治感染、促進(jìn)愈合，最大限度地恢復(fù)功能。1.創(chuàng)面初期處理 剃凈創(chuàng)周毛發(fā)，剪短指（趾）甲，擦凈創(chuàng)面周圍皮膚。先用滅菌水沖洗創(chuàng)面，再采用無菌紗布輕輕試干。淺II創(chuàng)面的完整水皰予以保留，已脫落與深度創(chuàng)面上的水皰可去除。處理創(chuàng)面時(shí)動(dòng)作輕柔，可用嗎啡、哌替啶等藥物（呼吸道燒傷或顱內(nèi)損傷禁用）止痛。若休克嚴(yán)重，應(yīng)控制后再處理。遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素。2.包扎療法護(hù)理 適用于四

26、肢的輕度燒傷。方法是在清創(chuàng)后用藥液紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，外面加蓋多層無菌紗布與棉墊，然后用繃帶適當(dāng)加壓包扎。敷料要有一定厚度，一般需35cm，包扎后以滲液不浸透到最外層為度。包扎時(shí)敷料要平整，用力均勻適當(dāng)。包扎肢體應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端向近端，將各指（趾）隔開，指端外漏，便于觀察血液循環(huán)。護(hù)理要點(diǎn)：抬高患肢，使肢體置于功能位。保持敷料清潔干燥，包扎后35日再更換敷料，但敷料浸濕后應(yīng)與時(shí)更換。觀察肢端末梢循環(huán)情況，如出現(xiàn)指（趾）端發(fā)涼、青紫、麻木等情況應(yīng)立即松開繃帶。注意創(chuàng)面是否有感染，如發(fā)現(xiàn)敷料被滲濕，傷處疼痛加劇、臭味或膿性分泌物，發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，表明創(chuàng)面有感染，可改為暴露療法。協(xié)助患者翻身

27、，以免發(fā)生壓瘡。3.暴露療法護(hù)理 此法是將創(chuàng)面完全暴露在空氣中。其優(yōu)點(diǎn)是便于觀察創(chuàng)面變化、應(yīng)用藥物和處理創(chuàng)面，有利于防治感染，也可避免換藥帶來的痛苦。是用于大面積、頭面部或會(huì)陰部燒傷。方法：清創(chuàng)后患者臥在鋪有無菌巾的床上，身上不蓋任何物品，創(chuàng)面完全暴露在清潔、干燥的空氣中。應(yīng)用暴露療法時(shí)，應(yīng)注意室內(nèi)衛(wèi)生，定時(shí)消毒空氣，做好床邊接觸隔離。護(hù)理要點(diǎn)有：保持床單清潔干燥，床單或紗布墊浸濕時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。促進(jìn)創(chuàng)面干燥、結(jié)痂。創(chuàng)面有滲出物時(shí)，要與時(shí)用無菌棉球吸干。保護(hù)創(chuàng)面，避免長時(shí)間受壓，應(yīng)經(jīng)常翻身。接觸創(chuàng)面時(shí)，必須注意無菌操作。4.植皮護(hù)理 深度燒傷創(chuàng)面愈合緩慢，或不能自愈，且瘢痕增生可造成畸形，因此須

28、積極處理，盡早去除痂皮，植皮覆蓋，使創(chuàng)面早日愈合。做好植皮區(qū)肉芽創(chuàng)面和供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。植皮后，應(yīng)嚴(yán)密觀察存活情況，預(yù)防感染和皮片脫落。（四）全身性感染的防治 全身性感染是當(dāng)前大面積燒傷死亡的主要原因，應(yīng)采取積極預(yù)防措施：根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)針對性地選用抗生素。積極處理創(chuàng)面、切除壞死組織。創(chuàng)面污染較重者，進(jìn)行破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防注射。加強(qiáng)全身支持治療，維持水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡，提高機(jī)體抵抗力，防治休克。做好消毒隔離工作，病房與用具應(yīng)專用，工作人員進(jìn)入病房，更換隔離衣、鞋、帽，接觸患者前后洗手，定期消毒病室空氣，并采取保護(hù)性隔離措施，防止院內(nèi)感染等。（五）心理護(hù)理 加強(qiáng)溝通交流，同情、安慰

29、患者，穩(wěn)定其情緒。幫助患者面對現(xiàn)實(shí)，尤其對于需多次植皮者，應(yīng)耐心解釋，消除疑慮和恐懼，鼓勵(lì)其樹立信心，配合治療，正確對待傷殘。【健康教育】 1.普與防火、滅火、自救常識，預(yù)防燒傷事件的發(fā)生。 2.對康復(fù)期患者進(jìn)行知識宣教，鼓勵(lì)其參與一定的家庭、社會(huì)活動(dòng)。 3.保護(hù)皮膚，防止紫外線、紅外線的過多照射，避免對瘢痕組織的機(jī)械刺激等。 第四節(jié) 傷口護(hù)理一、換藥用品和換藥管理 （一）換藥用品1.基本設(shè)備 包括換藥臺(tái)、藥品柜、儲(chǔ)槽、彎盤、換藥碗、有蓋彎盤、有蓋搪瓷杯、換藥車、托盤架、聚光燈、污染桶等。2.器械類 包括拆線剪刀、刀柄、刀片、止血鉗、持物鉗、引流物、探針等。3.敷料類 包括無菌紗布與紗墊、棉球

30、與棉簽、各類繃帶、無菌手套、膠布等。4.藥品類 掌握常用外用藥物與用途（二）換藥室的管理1.基本條件 換藥室要求場地寬敞、光線充足、溫度適宜，地面、墻壁與天花板應(yīng)便于清潔和消毒，室內(nèi)陳設(shè)簡單適用。2.專人規(guī)范管理 換藥室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒和無菌操作規(guī)程；清潔區(qū)和污染區(qū)要嚴(yán)格分開，防止交叉感染；換藥時(shí)應(yīng)在專用的房間（換藥室）內(nèi)進(jìn)行，行動(dòng)不便者可在床旁換藥；要注意尊重患者，保護(hù)隱私。3.保持環(huán)境清潔 換藥室應(yīng)有完善的衛(wèi)生與消毒設(shè)施，每日通風(fēng)換氣，做好空間與物體表面的消毒處理，換藥室應(yīng)每周大掃除1次，并定期藥物熏蒸消毒。每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。4.嚴(yán)格管理物品 保證藥品、敷料與器械供應(yīng)，

31、確保其表面無菌和有效期，藥品應(yīng)定期檢查，以保持瓶簽清晰，所有物品應(yīng)分類、定點(diǎn)放置，以便取用。5.換藥臺(tái)的管理 換藥臺(tái)上的物品，應(yīng)固定安放，排列有序，以便于取用。一般共分三排放置：后排為體積較大用于儲(chǔ)放無菌敷料和器械的儲(chǔ)槽；中排安放有蓋容器若干；前排放置有蓋方盤，用于換藥器械的消毒、儲(chǔ)存和清洗。二、清創(chuàng)與換藥 開放性損傷受到不同程度的沾染，為了促進(jìn)組織修復(fù)、傷口愈合，需要對各類傷口進(jìn)行清創(chuàng)或換藥。傷口按清潔度可分為三類：清潔傷口：通常是指無菌手術(shù)切口。污染傷口：指被異物或細(xì)菌沾染、但未發(fā)生感染的傷口，一般指傷口后8小時(shí)內(nèi)經(jīng)過處理的傷口。對其處理的主要方法是清創(chuàng)術(shù)，使之盡量轉(zhuǎn)換為清潔傷口。感染傷口

32、：指已發(fā)生感染的傷口，這類傷口多需換藥治療，以獲II期愈合。（一）清創(chuàng)術(shù) 清創(chuàng)術(shù)又稱擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，是處理開放性損傷最重要、基本、有效的手段。 清創(chuàng)的目的：清除創(chuàng)口內(nèi)的污染組織，切除失活組織，除去傷口內(nèi)的異物，修復(fù)其有功能的組織，變污染傷口為清潔傷口，促使創(chuàng)傷早日愈合。 清創(chuàng)的時(shí)機(jī)：一般爭取在傷后8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。因?yàn)閭诒┞对骄?，?xì)胞損害越重，傷口內(nèi)的細(xì)菌增多，越容易導(dǎo)致傷口與感染。但時(shí)間并非絕對指標(biāo)，還需考慮其他影響感染形成的因素，如傷口組織破壞與污染的嚴(yán)重程度、局部血液灌流狀態(tài)、全身情況、環(huán)境溫度、濕度與傷后是否應(yīng)用抗生素等。如果傷口污染輕、局部血液循環(huán)良好、氣溫低，清創(chuàng)時(shí)間即使超過8小時(shí)或更遲，也

33、可獲得良好的傷口愈合。反之，當(dāng)污染十分嚴(yán)重時(shí)，傷后46小時(shí)即可發(fā)生感染，已不宜按清潔傷口處理?！厩鍎?chuàng)前的準(zhǔn)備】（1）對傷員全身和局部作全面檢查以與必要的輔助檢查，以明確診斷和對傷情做出準(zhǔn)確估計(jì)，制定初步處理方案。（2）對有休克或重要臟器損傷的傷員，應(yīng)優(yōu)先處理休克和臟器損傷，待傷情穩(wěn)定后盡早行清創(chuàng)術(shù)。（3）早期使用有效廣譜抗生素，注射破傷風(fēng)抗毒素，注射前先做過敏試驗(yàn)。2.用品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備無菌清創(chuàng)包、麻醉藥物、消毒藥品、無菌敷料、生理鹽水與過氧化氫等。3.人員準(zhǔn)備 參加清創(chuàng)術(shù)的人員必須戴好口罩、帽子，無菌手套，再根據(jù)情況穿工作服或無菌手術(shù)衣?！厩鍎?chuàng)的步驟】1.體位 根據(jù)受傷部位采用合適體位，以舒適、

34、易爆露傷口與便于傷口沖洗為原則。2.麻醉 根據(jù)傷情選擇麻醉方式，如局部麻醉、臂叢麻醉或硬膜外麻醉等。3.清洗去污 清洗傷口周圍組織，檢查傷口。無菌紗布覆蓋傷口后，剃出傷口周圍毛發(fā)，如有油污，可先用汽油擦去，再用肥皂水刷洗，沖洗干凈后擦干。去處傷口內(nèi)紗布，暴露傷口深部，檢查創(chuàng)腔，用等滲鹽水反復(fù)沖洗傷口，必要時(shí)用3%過氧化氫溶液清洗。擦干傷口周圍皮膚，用無菌紗布覆蓋傷口，用消毒液如碘伏消毒傷口周圍皮膚，鋪無菌巾。4.清理傷口 對較深的傷口需擴(kuò)大傷口，以便充分暴露傷口深部。傷口延長的方向應(yīng)與皮紋方向一致。檢查傷口，去除血凝塊與異物 ，切除壞死、半游離與受污染、無活力的軟組織，修剪創(chuàng)口邊緣皮膚，一般切

35、除23mm即可。在清創(chuàng)過程中應(yīng)用無菌鹽水反復(fù)沖洗傷口，并徹底止血。操作時(shí)要由淺入深、先外后內(nèi)，分層、有序進(jìn)行，以免遺漏。5.縫合傷口 創(chuàng)面徹底止血，再用等滲鹽水沖洗，70%乙醇消毒周圍皮膚。按組織層次縫合傷口。污染較嚴(yán)重或處理較遲的傷口（如已超過8小時(shí)），可放置橡皮管或橡皮片引流，術(shù)后48小時(shí)左右拔除；或者只縫合深部組織，傷口內(nèi)填充鹽水紗布，術(shù)后觀察傷口無感染征象在縫合上層組織。6.包扎固定 待傷口加蓋無菌敷料后，用膠布粘貼固定，注意保持敷料清潔、干燥。【清創(chuàng)后的護(hù)理】1.有骨、關(guān)節(jié)損傷或神經(jīng)、肌腱、血管修補(bǔ)者，術(shù)后應(yīng)局部固定制動(dòng)，抬高患肢，以減輕腫脹。2.體位：傷肢適當(dāng)抬高，制動(dòng)，以減輕腫脹

36、。保持有利于引流的體位，維持關(guān)節(jié)的功能位置。3.觀察傷肢血液循環(huán)與傷口引流情況，注意預(yù)防傷口感染和繼發(fā)性出血。傷口大量滲出敷料潮濕，應(yīng)與時(shí)更換外層敷料，一般不宜頻繁的更換內(nèi)層輔料。4.傷后24小時(shí)遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素1500U，繼續(xù)應(yīng)用抗生素抗感染。5.指導(dǎo)做傷指（趾）的早期活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)。（二）換藥 換藥又稱更換敷料，是指對創(chuàng)傷和手術(shù)后的傷口與其他傷口進(jìn)行敷料更換。其目的是觀察傷口情況，保持傷口清潔，控制感染，促使傷口愈合和防止并發(fā)癥的發(fā)生?！緭Q藥原則】1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止發(fā)生傷口感染。2.根據(jù)傷口情況安排換藥順序，先清潔傷口再污染傷口后感染傷口。特異性感染傷口，應(yīng)專人換藥，

37、用過的器械單獨(dú)消毒、滅菌，敷料應(yīng)焚毀。3.換藥過程中始終堅(jiān)持兩把鑷子操作法，即右手持鑷接觸傷口，左手持鑷從換藥碗中夾取無菌物品并傳遞給右手無齒鑷，兩鑷不可接觸。4.換藥時(shí)間：應(yīng)根據(jù)傷口情況而定，一期行縫合傷口術(shù)后23天換藥1次，如無感染至拆線時(shí)再換藥；一般感染傷口，每日或隔日換藥1次；膿性分泌物多，感染重的傷口，每日1次或數(shù)次。重點(diǎn)提示： 有多個(gè)傷口需要換藥時(shí)，應(yīng)遵循先換清潔傷口污染傷口感染傷口，最后特異性感染傷口的順序?！緭Q藥前準(zhǔn)備】1.換藥人員準(zhǔn)備 應(yīng)按無菌操作原則戴口罩、帽子，肥皂與流水洗凈雙手。2.換藥用品準(zhǔn)備 應(yīng)根據(jù)傷口的種類，準(zhǔn)備所用物品。無菌換藥碗內(nèi)準(zhǔn)備適量碘酊棉球、乙醇棉球、鹽

38、水棉球、紗布、油紗布等。必要時(shí)備探針、刮匙和剪刀等。3.患者準(zhǔn)備 向患者解釋換藥的目的、程序與需要配合之處，理解患者的感受，給予其支持、安慰。取舒適體位，充分暴露創(chuàng)面、便于操作?！緭Q藥步驟】1.揭除敷料 外層敷料用手揭去，內(nèi)層用無菌鑷除去，如內(nèi)層敷料與創(chuàng)面黏貼緊密時(shí)，可用生理鹽水浸濕軟化后再行揭除。在揭除敷料時(shí)應(yīng)沿傷口縱軸方向。2.傷口清潔、處理 根據(jù)傷口種類常使用不同的換藥方法（1）縫合傷口：碘酊由內(nèi)向外消毒切口、縫線和周圍皮膚。觀察傷口有無異常情況：切開感染：切口局部紅腫、疼痛，或已形成膿腫，常伴有體溫升高。處理一般是清潔消毒，促進(jìn)炎癥消散，對已形成膿腫應(yīng)拆除局部縫線，清除膿液，敞開傷口充

39、分引流?？p線反應(yīng)：縫線未拆除前，針孔處紅腫，一般用70%乙醇濕敷即可。傷口愈合不良：切開周圍組織顏色變白，血運(yùn)差，一般須延長拆線時(shí)間。（2）肉芽組織創(chuàng)面：健康肉芽組織鮮紅，呈顆粒狀，分泌物少，觸之易出血。常見異常情況有：肉芽水腫：表現(xiàn)為色淡紅，表面光滑，不易出血，可用高滲鹽水紗布濕敷消腫。肉芽生長過度：高出創(chuàng)緣者應(yīng)予以剪除。（3）感染創(chuàng)面：傷口內(nèi)有膿性分泌物，有膿腔，換藥時(shí)應(yīng)清洗膿性分泌物，清除壞死組織，顯露健康組織，放置引流。3.覆蓋無菌敷料并包扎固定 傷口處理完畢后，用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面與傷口，用膠布或繃帶固定?！緭Q藥后護(hù)理】1.應(yīng)將患者恢復(fù)至正常體位，為其穿好衣服，蓋好被子。2.注意觀察輔料是否松脫或被浸透以便與時(shí)換藥。3.注意肢體末梢循環(huán)情況。4.換藥后應(yīng)將所用物品與更換下來的污染敷料集中于污物桶內(nèi)，器械清洗后重新消毒滅菌，并做好換藥記錄。三、繃帶包扎與止血帶使用方法（一）