常見骨科疾病局部注射治療專家共識(激素)課件

1、目 錄第一章總論局部注射的適應(yīng)證和禁忌證局部注射常用藥物和器材第二章常見骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髖部膝關(guān)節(jié)踝與足腰背部骨與關(guān)節(jié)疾病的治療方法理療、按摩等方法，通過改善局部循環(huán)，減少粘連，從而改善癥狀局部注射糖皮質(zhì)激素，通過抑制損傷性炎癥，減少粘連，迅速改善癥狀，獲得較持久的療效，是目前臨床常用的治療方法非甾體抗炎藥手術(shù)治療與其他方法相比，局部注射治療將抗炎藥物直接注入患處，具有靶向明確、起效快、對人體影響范圍小、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。局部注射的適應(yīng)證局部注射適用于骨、關(guān)節(jié)、軟組織的慢性退行性疾病（如骨關(guān)節(jié)炎）骨、關(guān)節(jié)、軟組織的炎癥性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）運動系統(tǒng)慢性損傷周圍神經(jīng)慢性卡壓

2、性疾病局部注射的禁忌證全身狀況差、精神疾病、兒童等，無法配合或耐受有創(chuàng)操作心、肺、肝、腎主要臟器疾病未能較好控制，存在操作風(fēng)險患有不宜使用糖皮質(zhì)激素或局部麻醉藥的疾?。ㄈ缥茨芎芎每刂频奶悄虿　⒙愿腥?、結(jié)核等，對局部麻醉藥過敏）局部條件不允許進行注射，如局部皮膚感染（丹毒、癤、癬），腫脹（脈管炎、低蛋白性水腫），缺血性疾?。▌用}閉塞），外傷（皮膚挫裂傷），皮膚萎縮菲薄、脫色素等發(fā)育異常、解剖變異、疾病侵襲造成局部解剖結(jié)構(gòu)不清，無法準確定位近期多次注射效果不佳其他情況。目 錄第一章總論局部注射的適應(yīng)證和禁忌證局部注射常用藥物和器材第二章常見骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髖部膝關(guān)節(jié)踝與足

3、腰背部常用藥物糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸局部麻醉藥激素糖皮質(zhì)激素在局部注射治療中主要是利用其抗炎和免疫抑制作用在炎癥初期，能增強血管的緊張性，減輕充血，減低毛細血管的通透性，同時抑制白細胞浸潤及吞噬反應(yīng)，減少各種炎癥因子的釋放，因此能減輕滲出、水腫。在炎癥后期，糖皮質(zhì)激素通過抑制毛細血管和成纖維細胞的增生，抑制膠原蛋白、黏多糖的合成及肉芽組織增生，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。激素國際上多種指南指出，骨關(guān)節(jié)炎伴滲出時，應(yīng)注射長效糖皮質(zhì)激素。通常局部注射激素，尤其是關(guān)節(jié)腔注射多選用半衰期較長的中長效類激素。激素為保證藥物的安全使用，應(yīng)遵循下列原則：盡量使用最低有效濃度，疾病控制時即停藥盡量進行物理治療

4、，避免制動，預(yù)防肌肉疾病防止反跳現(xiàn)象出現(xiàn)注意預(yù)防骨質(zhì)疏松可適當選擇鈣劑、維生素D、二膦酸鹽等藥物對患者進行藥物不良反應(yīng)的教育，醫(yī)患共同預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生透明質(zhì)酸用于膝骨關(guān)節(jié)炎時，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。用于肩周炎時，肩關(guān)節(jié)腔或肩峰下滑囊內(nèi)注射。一次2 ml，每周1次，5周為一療程。局部麻醉藥一般不單獨使用，必要時與糖皮質(zhì)激素混合使用，局部注射激素時加用局部麻醉藥可減少在狹小空間注射帶來的局部不適，同時也可稀釋局部注射激素的濃度，減少軟組織萎縮，多用于小關(guān)節(jié)、腱鞘和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的注射治療。注意事項局部麻醉藥誤入血管后或用藥過量，可引起中毒反應(yīng)，輕者有惡心、嘔吐、面色蒼白、昏暈，重者發(fā)紺、驚厥，如不及時處理，

5、可引起呼吸循環(huán)衰竭詢問對局部麻醉藥有無過敏史注藥前一定要回抽，避免誤入血管一次用藥量不宜過大采用最低有效濃度的局部麻醉藥常用器材注射器及針頭消毒用品其他注射器及針頭注射器和針頭必須采用一次性包裝產(chǎn)品。使用前檢查其有效期，密封包裝是否完整。注射器規(guī)格有1、2、5、10、20 ml。注射器的大小取決于注射的藥液量和是否同時進行穿刺抽液。注射針頭按其直徑分為多種型號，如4號、7號等，也有以G為單位。選擇注射針頭的直徑和長短取決于注射部位的深淺程度。表淺部位、手部、足部，宜用較細的針頭，便于操作的同時，也可有效降低注射時的刺痛感；而關(guān)節(jié)注射、腰背部、肩部注射時可選擇較粗較長的針頭。抽取藥物時需兩人共同

6、核對。消毒用品棉簽、碘酒、酒精是皮膚消毒的常用物品。也可采用碘伏等制劑消毒。關(guān)節(jié)穿刺等操作，無菌要求更高，建議采用消毒盤，消毒范圍充分，鋪無菌敷單后再進行相應(yīng)穿刺注射。注射后應(yīng)覆蓋無菌敷料。其他診床、靠背椅、各類軟墊等目 錄第一章總論局部注射的適應(yīng)證和禁忌證局部注射常用藥物和器材第二章常見骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髖部膝關(guān)節(jié)踝與足腰背部拇長屈肌狹窄性腱鞘炎臨床表現(xiàn)及診斷：表現(xiàn)為拇指根部疼痛，活動時有彈響，有時候甚至不能屈曲或伸直。臨床檢查拇指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)有腫脹感，觸痛。局部封閉定位：選擇在拇指掌指紋稍遠2-3 mm處局部封閉方法：藥物：糖皮質(zhì)激素（如復(fù)方倍他米松）0.5-1.0

7、ml+局部麻醉藥1.0-1.5 ml器械：2 ml注射器，4號針頭。方法：垂直進針，刺入腱鞘內(nèi)，回抽無血，將藥物注射至腱鞘內(nèi)。注射過程中，有輕微阻力；如遇阻力較大，可能在肌腱內(nèi)，應(yīng)退針至無阻力時再注藥。手指屈肌腱腱鞘炎（扳機指）臨床表現(xiàn)及診斷:該病可以是原發(fā)性的，也見于早期和晚期風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，可影響到任何一個手指或所有手指的屈肌腱鞘。主要表現(xiàn)為手指疼痛及手指伸屈時彈響。在掌橫紋的近端，沿著屈肌腱觸摸，常能發(fā)現(xiàn)在掌指關(guān)節(jié)處有觸痛的結(jié)節(jié)?；颊咧髟V患指有被鎖住的不適感，患指處于屈曲位，只能靠外力被動伸展。局部封閉定位:注射位置在患指掌橫紋結(jié)節(jié)處局部封閉方法:藥物：復(fù)方倍他米松0.5-1.0 m

8、l+局部麻醉藥1.0-1.5 ml。器械：2 ml注射器，4號針頭。方法：從患指掌橫紋結(jié)節(jié)處垂直進針，緩慢地將針頭插進肌腱，要求患者彎曲手指，這個動作會帶動針頭一起移動，從而確認針尖已刺入肌腱中。推動注射器時會遇到阻力。在保持加在注射器活塞上推力的同時，緩慢回撤針頭，直到推注的阻力消失，回抽無血，注射器中的液體就可以很容易推進腱鞘中。緩慢推注可以使注射點附近的腱鞘膨脹，這是糖皮質(zhì)激素被注射到正確位置的一個標志。注射后注意事項：必須保護手指3 d，避免直接壓迫和所有的握、抓動作。在開始的幾天內(nèi)用膠帶固定相鄰的兩個手指。冰敷，口服鎮(zhèn)痛藥，或兩者同時使用，以緩解注射后疼痛。應(yīng)該適當限制使用手指，避免

9、反復(fù)的握、抓和直接在掌骨頭處施壓、振動。一旦癥狀明顯改善，3周后可行被動牽拉伸直鍛煉。6周后鎖指狀態(tài)和腱鞘炎仍然存在，可再次注射糖皮質(zhì)激素。對于復(fù)發(fā)病例，建議長期使用厚手套和帶手柄的工具來保護手指。連續(xù)2次注射沒有獲得至少6個月的緩解，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎臨床表現(xiàn)及診斷：腕橈側(cè)疼痛，橈骨莖突處有明顯的局部壓痛。在檢查時發(fā)現(xiàn)，橈骨莖突處壓痛明顯，局部皮下可觸及硬結(jié)。握拇尺偏試驗陽性：要求患者拇指屈曲握于手掌內(nèi)，腕尺偏可產(chǎn)生劇痛。拇指抗阻力外展、背伸時亦產(chǎn)生疼痛。局部封閉定位：從拇長展肌腱及拇短伸肌腱相當于橈骨莖突的位置注射。局部封閉方法：藥物：復(fù)方倍他米松0.5-1.0 ml+

10、局部麻醉藥1.0-1.5 ml。器械：2 ml注射器，4號針頭方法：患者保持腕中立位，尺側(cè)支撐，橈側(cè)朝上。從兩根隆起肌腱處呈45角進針。從壓痛最明顯處的稍遠端，順著肌腱進針，使針頭緩緩進入肌腱內(nèi)，直到推注遇到阻力。緩緩回撤針頭，同時在活塞上保持一定壓力，直至推注阻力消失。這時針頭就在腱鞘內(nèi)了。將藥液全部注射。在此過程中，可以看到腱鞘慢慢膨脹。操作中避免損傷橈動脈和橈神經(jīng)淺支。注射后注意事項:保護注射部位3 d，避免抓、握和直接壓迫。冰敷（每4-6 h敷15 min），口服非甾體抗炎藥或?qū)σ阴０被拥?，或兩者同時使用，以減輕注射后疼痛。適當限制腕關(guān)節(jié)活動。于3周后行拇指被動牽拉鍛煉。如果癥狀改善

11、少于50%，6周后可再次注射。為避免復(fù)發(fā)，囑患者避免尺偏位握物和負重。在1年內(nèi)，經(jīng)2個療程注射治療未能控制病情，可考慮手術(shù)治療。腕管綜合征（CTS）臨床表現(xiàn)及診斷：常見于中年女性，30-60歲好發(fā)。橈側(cè)3個半手指麻木、疼痛，常有夜間加重，嚴重者可發(fā)生大魚際肌萎縮，拇對掌功能受限。局部封閉定位：腕橫紋近端掌長肌腱橈側(cè)緣是最佳注射點局部封閉方法：藥物：復(fù)方倍他米松1 ml，不用行局部麻醉，以避免局部麻醉藥引起令人不適的麻木感，影響到正中神經(jīng)支配的手掌和手指區(qū)域。器械：2 ml注射器，4號針頭。方法：患者坐臥，面向操作者，患肢肘微屈，手背墊高，掌側(cè)朝上，握拳屈腕確認掌長肌腱。在腕橫紋近端掌長肌腱橈側(cè)

12、緣做記號，這是最佳注射點。將腕部伸開，按45角一直將針頭向遠端推進，直到接近針柄處，以保證將糖皮質(zhì)激素從屈肌支持帶的深面直接注射至腕管?；颊邞?yīng)該感覺不到疼痛。如將針刺到正中神經(jīng)，會引起手掌的疼痛，并且放射到手指。此時，需要在注射前把針稍稍抽回，從側(cè)面刺入，以保證神經(jīng)不被損傷?；爻橐幌乱耘懦橆^刺到血管內(nèi)。無阻力推注藥液。提醒患者在注射后48 h內(nèi)可能會出現(xiàn)尖銳的疼痛。建議患者使用簡單的鎮(zhèn)痛辦法，注射后24-48 h內(nèi)不要活動上肢。如果雙側(cè)都發(fā)病，最好先注射一側(cè)，觀察效果如何。如果癥狀沒有顯著的改善，建議3周后繼續(xù)注射第2針。連續(xù)注射2次后仍沒有改善，最好通過外科手術(shù)來解決。注射后注意事項：保護

13、腕部3天，避免腕部運動、手指運動、振動按摩和直接壓迫。冰敷，口服鎮(zhèn)痛藥，或兩者同時使用，以減輕注射后疼痛。適當限制腕關(guān)節(jié)活動，限制握、捏、振動按摩。經(jīng)常評價是否需要行工作狀態(tài)的人體工程學(xué)調(diào)整。3-4周后開始行被動牽拉伸指鍛煉。若經(jīng)2次注射沒有能夠得到4-6個月的癥狀緩解，可考慮手術(shù)治療；若運動功能受累，則必須考慮手術(shù)治療。目 錄第一章總論局部注射的適應(yīng)證和禁忌證局部注射常用藥物和器材第二章常見骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髖部膝關(guān)節(jié)踝與足腰背部肱骨外上髁炎臨床表現(xiàn)及診斷：肘關(guān)節(jié)外側(cè)局限性疼痛或持續(xù)性酸痛，尤其是前臂內(nèi)旋腕關(guān)節(jié)掌屈，并伸直肘關(guān)節(jié)時，疼痛更為明顯?？梢姺派渲燎氨?、腕部或上

14、臂?？捎幸归g痛。握物無力，提暖壺倒水、掃地、擰衣服等動作困難。局部封閉定位：注射部位選擇距肱骨外上髁1.0-1.5 cm，在肱骨外上髁的基底部。局部封閉方法:藥物：復(fù)方倍他米松1 ml，加或不加局部麻醉藥3-4 ml。器械：2 ml或5 ml注射器，4號針頭。方法：患者仰臥，屈肘90，以充分暴露肱骨外上髁。屈肘90時，外上髁突出明顯并易于觸及，它位于橈骨頭近端1.5 cm處。被動旋前旋后前臂時，檢查者手指可觸及到橈骨頭光滑旋轉(zhuǎn)。在皮下組織極少的情況下，有必要捏起皮膚，為注射糖皮質(zhì)激素創(chuàng)造空間。注射后注意事項：建議采取簡單的鎮(zhèn)痛措施。保護肘部3 d，避免負重、打字、書寫、扭前臂、錘擊及外上髁直接

15、壓迫。冰敷，口服鎮(zhèn)痛藥，或兩者同時使用，以減輕注射后疼痛。適當限制肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動，避免外上髁受到直接壓迫。3-4周后開始半量握力鍛煉，能夠收緊前臂肌肉即可，經(jīng)1-2周可恢復(fù)正常。握力恢復(fù)正常后，開始肌肉等長收縮伸腕功能鍛煉，由弱到強循序漸進?；颊咤憻挼捷p度不適即止，若患者感到前臂酸痛，說明鍛煉過度。如果外上髁刺激癥狀進行性加重，必須停止鍛煉。如果6周后疼痛、壓痛、力量恢復(fù)小于50%，特別是上述恢復(fù)性鍛煉不能忍受者，可再次注射治療。疼痛和炎癥消退、握力和伸腕肌力充分改善之后，方可進行經(jīng)常性鍛煉、工作及運動。長期打字時建議應(yīng)用腕部支具使手掌抬起，可使用厚握墊或其他可減輕肘外側(cè)肌腱直接受壓

16、的工具。有慢性癥狀者可拍攝肘關(guān)節(jié)平片，必要時考慮手術(shù)治療。注意：肱骨外上髁的皮膚很薄，在此注射可能會形成白斑，所以應(yīng)注射至適當?shù)纳疃龋槐仨毟嬷颊咦⑸浜蟮奶弁纯赡艹掷m(xù)48 h后才會減退；注射部位旁有骨間背側(cè)神經(jīng)，支配前臂的伸肌，告知患者封閉后可能出現(xiàn)手指不能伸開，示指下垂，甚至腕關(guān)節(jié)下垂等表現(xiàn)，不要驚慌，3-4 h會恢復(fù)；肱骨外上髁炎封閉效果很好，部分患者反復(fù)封閉無效，原因可能是橈神經(jīng)或頸部疾患。肱骨內(nèi)上髁炎臨床表現(xiàn)及診斷：肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛或酸痛，尤其是在做前臂旋前并主動屈腕時疼痛加重，可沿尺側(cè)腕屈肌向下放射，屈腕無力，提重物困難等，肱骨內(nèi)上髁處有明顯壓痛。肘關(guān)節(jié)無腫脹，活動正常。應(yīng)檢查有無尺神

17、經(jīng)支配區(qū)的感覺障礙，即小指和環(huán)指尺側(cè)伴有無感覺障礙。局部封閉定位：注射點選擇在肱骨內(nèi)上髁壓痛最明顯處。局部封閉方法：藥物：復(fù)方倍他米松1 ml+局部麻醉藥2-3 ml。器械：5 ml注射器，4號針頭。方法：患者背對醫(yī)生或俯臥床上，患側(cè)的前臂放在背部，手掌向外，手背貼近臀部。要求患者抗阻力屈腕，以便找到內(nèi)上髁的酸痛點。在酸痛處壓一個指甲印，作為進針處。參照肱骨外上髁炎的進針方法，確保藥物浸潤所有的酸痛點。注射后注意事項：保護肘部3 d，避免負重、打字、書寫、扭前臂、錘擊及內(nèi)上髁直接壓迫。冰敷，口服鎮(zhèn)痛藥，或兩者同時使用，以減輕注射后疼痛。適當限制肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動，避免內(nèi)上髁受到直接壓迫。

18、3-4周后開始半量握力鍛煉，能夠收緊前臂肌肉即可，經(jīng)1-2周可恢復(fù)正常。握力恢復(fù)正常后，開始肌肉等長收縮伸腕功能鍛煉，由弱到強循序漸進?；颊咤憻挼捷p度不適即止。若患者感到前臂酸痛，說明鍛煉過度。如果內(nèi)上髁刺激癥狀進行性加重，必須停止鍛煉。如果6周后疼痛、壓痛、力量恢復(fù)小于50%，特別是上述恢復(fù)性鍛煉不能忍受，可再次注射治療。連續(xù)注射2次效果不佳，應(yīng)考慮其他治療方法。疼痛和炎癥消退、握力和伸腕肌力充分改善之后，方可進行經(jīng)常性鍛煉、工作及運動。長期打字時建議應(yīng)用腕部支具使手掌抬起，可使用厚墊子或其他可減輕肘內(nèi)側(cè)肌腱直接受壓的工具。有慢性癥狀者可拍攝肘關(guān)節(jié)平片，必要時考慮手術(shù)治療。目 錄第一章總論局

19、部注射的適應(yīng)證和禁忌證局部注射常用藥物和器材第二章常見骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髖部膝關(guān)節(jié)踝與足腰背部肩關(guān)節(jié)檢查法首先要評價頸部的脊柱是否活動正常，確定頸部到肩部沒有疼痛出現(xiàn)。患者呈站立姿勢：前屈：要求患者盡可能低頭。后屈：要求患者盡可能仰頭。盡可能大幅度地從右向左轉(zhuǎn)動患者的頭，主觀判斷旋轉(zhuǎn)的角度是否有缺陷。側(cè)屈：要求患者盡可能將脖子向左右兩邊彎曲。觀察做這些活動時患者是否有困難，是否會引起患側(cè)的肩膀疼痛。讓患者裸露肩膀，觀察雙肩以排除任何關(guān)節(jié)腫脹、溢出物、關(guān)節(jié)炎、肩峰下滑囊炎。檢查是否有壓痛點。肱二頭肌肌腱處的壓痛提示疼痛可能由肱二頭肌肌腱炎引起，肩峰外端壓痛提示疼痛可能由岡上

20、肌肌腱炎引起。接下來要檢查肩部活動的最大幅度患者站立，要求他做以下動作呈90抬起雙臂，手掌朝上，這個動作由岡上肌完成。若活動受限，提示岡上肌肌腱炎。雙手抱頭，這個動作是外旋，由岡下肌完成。若活動受限，提示岡下肌肌腱炎。將雙臂背在胸后，將大拇指盡量往高抬。這個動作涉及內(nèi)旋，由肩胛下肌完成。若活動受限，提示肩胛下肌肌腱炎。關(guān)注肩袖活動的任何受限和疼痛。如有活動受限或疼痛，應(yīng)診斷為肩袖損傷或凍結(jié)肩。關(guān)注在檢查受限活動時，重復(fù)檢測的任何特殊動作所引起的疼痛，提示肌腱可能受損。一只手放在肩關(guān)節(jié)上讓肩膀活動，肩關(guān)節(jié)周圍炎患者可能會出現(xiàn)咿軋音。任何損傷都可以通過檢查受限活動來確診。肌腱炎（重復(fù)性勞損）只能在

21、測試肌腱的受限活動中確實存在疼痛和受限時才能確診。在診斷軟組織損傷時，牢記以下檢查：自主活動，受限活動，被動活動。受限的伸展運動中的疼痛：患者伸展雙臂，與身體呈90，同時醫(yī)生反向施加壓力，阻止患者抬臂。如果這個過程中出現(xiàn)疼痛，診斷為岡上肌肌腱炎。這種情況下肩部的X線檢查可能還會顯示肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)的岡上肌肌腱鈣化。外旋受限：患者雙肘緊貼肋骨，胳膊彎曲成90，指向前方，將前臂和手向兩邊推，如果出現(xiàn)疼痛，診斷為岡下肌肌腱炎。內(nèi)旋受限：患者雙肘緊貼肋骨，胳膊彎曲成90，前臂和手向里合，如果出現(xiàn)疼痛，診斷為肩胛下肌肌腱炎。前臂的后旋和彎曲受限：當前臂彎曲成90時，前臂的彎曲和手腕的后旋受限。肩部頂端疼痛應(yīng)診

22、斷為肱二頭肌肌腱炎?；颊邔⒅獠可煺?，胳膊向前運動，醫(yī)生施加反向壓力阻止這個運動時患者肩部頂端的疼痛也可作此診斷。肩關(guān)節(jié)局部封閉方法前方進針法：患者坐下，患側(cè)胳膊放松下垂。觸診喙突和肱骨頭，在二者之間水平進針，然后稍稍偏向肩峰下，于肱骨頭前方刺入肩關(guān)節(jié)。整個過程可以通過手觸摸定位。用左手在患側(cè)彎曲的肘處內(nèi)旋外旋轉(zhuǎn)動肱骨，可以很容易地觸摸到肱骨頭前端。只需要將針碰到肱骨頭，針頭就剛好在肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)。當推注無阻力時將藥物推入。注射后要求患者不斷活動肩關(guān)節(jié)。側(cè)方進針法（肩峰下注射）：患者坐下，患側(cè)胳膊放松，不要旋轉(zhuǎn)。觸診肩峰最外緣。由于此處皮下脂肪非常厚，推薦使用長針頭。向肩峰正中點下方進針，沿著

23、岡上窩線水平稍稍向后將針頭刺入肩峰下滑囊。注意：遇到阻力或患者劇烈疼痛時不要注射，疼痛明顯或注射遇到阻力，則退針并調(diào)整進針方向；肩峰下滑囊炎時常有積液，在注射藥物前應(yīng)先抽出積液；大多數(shù)情況下，肩關(guān)節(jié)與肩峰下腔是相通的，因此側(cè)方進針法也適用于肩袖損傷的治療。后方進針法：背部的皮下脂肪較厚，尤其是肥胖患者，因此要選擇長針頭。患者背對著醫(yī)生。觸診定位肩峰后緣尖和肱骨頭。于肩峰后緣尖下2.5 cm處進針，以肩峰和喙突的連線作為進針軌跡，恰好在肱骨頭內(nèi)側(cè)緣。這種方法適用于凍結(jié)肩及所有肩袖損傷。肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床表現(xiàn)及診斷：女性多見。病程可急亦可緩慢發(fā)展。肩部疼痛，疼痛可向肘部、腕部放射，頸部常常亦感疼痛不

24、適。檢查可發(fā)現(xiàn)肩部肌肉僵硬，病程稍長就可見三角肌，岡上、下肌肌肉萎縮。肩關(guān)節(jié)周圍有多處壓痛點，最主要在喙突處，肩峰下，肱二頭肌長頭肌腱腱鞘處，三角肌止點稍上方及肱三頭肌在肩盂下的起始處或是下盂肱韌帶處。壓痛最明顯點就是炎性病變的中心。局部封閉定位：肱二頭肌長頭腱鞘處是壓痛最明顯處，也是經(jīng)常封閉的部位。當合并肩袖肌腱炎或肱二頭肌肌腱炎時，肩峰下糖皮質(zhì)激素注射為首選方法。經(jīng)適當?shù)奈锢碇委熁蚣绶逑伦⑸?，活動度仍喪?0%以上的患者，應(yīng)行盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)注射，并用生理鹽水擴張關(guān)節(jié)囊。局部封閉方法：一般每個痛點注射糖皮質(zhì)激素（復(fù)方倍他米松）1 ml+局部麻醉藥4-5 ml。用長針頭。肱二頭肌長頭腱鞘注射：直接

25、注射糖皮質(zhì)激素用于急性炎癥反應(yīng)。50歲以下的患者很少患肱二頭肌肌腱斷裂，故可行；50歲以上的患者，特別是有復(fù)發(fā)性肌腱炎，可行肩峰下滑囊注射或盂肱關(guān)節(jié)注射。后兩種注射可以避免肱二頭肌腱鞘注射帶來的穿刺針貫穿肌腱的風(fēng)險。垂直進針，抵達肱二頭肌長頭腱鞘，注入部分藥物；然后改變針尖方向，斜向肩峰，推入藥物，喙突處疼痛也很明顯時，可把針偏向內(nèi)側(cè)，注入部分藥物。肩關(guān)節(jié)內(nèi)注射：可選擇前面介紹的任何一種進針方法。若行關(guān)節(jié)囊擴張，強烈建議透視。注射后注意事項：保護肩關(guān)節(jié)3 d，避免擠壓、伸展、過頂、上舉、前推及牽拉等。冰敷，口服止痛藥，或兩者同時使用，以減輕注射后疼痛。注射后第4天開始行被動負重鐘擺樣牽拉鍛煉及

26、被動外展、外旋牽張鍛煉。關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)達75%時，可行外旋、內(nèi)旋肌肉等長收縮鍛煉。整體療效改善小于50%時，可于4-6周后再次關(guān)節(jié)內(nèi)注射。肩關(guān)節(jié)主要活動度恢復(fù)，且肌肉功能恢復(fù)75%以上時，可恢復(fù)經(jīng)常性鍛煉、工作和運動。目 錄第一章總論局部注射的適應(yīng)證和禁忌證局部注射常用藥物和器材第二章常見骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髖部膝關(guān)節(jié)踝與足腰背部大轉(zhuǎn)子滑囊炎臨床表現(xiàn)及診斷：患者主訴髖關(guān)節(jié)周圍疼痛，以大腿外側(cè)大轉(zhuǎn)子上方明顯。夜間睡覺患側(cè)側(cè)臥時加重。查體可見大轉(zhuǎn)子處壓痛，在按壓下做屈伸髖關(guān)節(jié)活動時疼痛加重。在大轉(zhuǎn)子和臀大肌表面可觸及病變滑囊，呈多房性且有波動感。慢性滑囊炎則局部腫脹、肥厚，若合

27、并髂脛束攣縮，屈伸髖關(guān)節(jié)可見在大轉(zhuǎn)子處有彈響，此即所謂的“彈響髖”，可觸及條索狀或囊性腫物。局部封閉定位：選擇股骨大轉(zhuǎn)子疼痛和壓痛最明顯處局部封閉方法：藥物：潑尼松龍1 ml+利多卡因2-3 ml。器械：10 ml注射器，7號針頭。方法：患者側(cè)臥，患側(cè)朝上，髖關(guān)節(jié)彎曲。記號筆標記大轉(zhuǎn)子周圍最酸痛的點后，局部消毒。垂直進針，抵達骨性組織，稍回撤后，回抽，若有積液，應(yīng)先抽出。保持針頭不動，更換裝有糖皮質(zhì)激素的注射器，將1 ml藥物注射到滑囊中。注意：當穿刺針觸及股骨外膜時患者會感到劇痛，在此層面注射需要一定壓力。如果遇到阻力過大，旋轉(zhuǎn)穿刺針180或輕微退針，大轉(zhuǎn)子疼痛明顯減輕。注射后注意事項：保護

28、髖部3 d，避免局部壓迫和反復(fù)屈髖。注射當天進針點不能進水。對嚴重病例強烈建議臥床休息3 d，并在拐杖保護下免負重。冰敷，口服鎮(zhèn)痛藥，或兩者同時使用，以減輕注射后疼痛。保護髖部3-4周，避免局部壓迫、反復(fù)屈髖、長時間站立及不必要的行走。注射后第4天開始雙腿交叉，牽拉鍛煉臀中肌。如果疼痛和炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，6周后可再次注射糖皮質(zhì)激素。髂恥滑囊炎臨床表現(xiàn)及診斷：患者常主訴髂恥滑囊周圍腫脹、疼痛和壓痛，并可因股外側(cè)皮神經(jīng)受壓而出現(xiàn)股前內(nèi)側(cè)及小腿內(nèi)側(cè)放散痛。疼痛在行走或長時間站立后加重，對于體重超標患者尤為明顯。查體可見局部壓痛明顯，有時可及髂腰肌緊張，觸痛。大腿前部麻木，針刺檢查提示感覺遲鈍，髖關(guān)節(jié)

29、伸直、外展或內(nèi)旋時，疼痛加重。由于髂恥滑囊炎臨床少見，因此需要注意與腰椎間盤突出、椎管狹窄、股疝、局部感染以及髖關(guān)節(jié)炎等鑒別。局部封閉定位：選擇髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線內(nèi)下方、股血管神經(jīng)外側(cè)、疼痛和壓痛最明顯處。局部封閉方法：藥物：糖皮質(zhì)激素1 ml+局部麻醉藥2-3 ml。器械：10 ml注射器，7號針頭。方法：患者平臥，雙下肢伸直。記號筆標記髂恥滑囊周圍最酸痛的點后，局部消毒。垂直進針，直至針頭碰到骨頭。稍稍回抽，抽出澄清的黃色液體。保持針頭不動，更換裝有糖皮質(zhì)激素的注射器，將1 ml藥物注射到滑囊中。注意，注射之前應(yīng)回吸，避免注射入血管。注射后注意事項：基本措施類似于大轉(zhuǎn)子滑囊炎治療。局部

30、冷敷對緩解疼痛有意義。減輕體重對于預(yù)防髂恥滑囊炎復(fù)發(fā)有一定意義。對于慢性頑固性髂恥滑囊炎，可以通過手術(shù)治療。坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎臨床表現(xiàn)：患者主要表現(xiàn)為坐位時臀部疼痛，以坐硬物表面時明顯。由于坐骨滑囊同時覆蓋了坐骨神經(jīng)，因此需要與坐骨神經(jīng)疼痛相鑒別。查體可見坐骨滑囊周圍肌肉緊張，有時可及腫塊，或有波動感。但是直腿抬高試驗常陰性。局部封閉定位：選擇坐骨結(jié)節(jié)周圍壓痛最明顯處。局部封閉方法：藥物：糖皮質(zhì)激素1 ml+局部麻醉藥2-3 ml。器械：10 ml注射器，7號針頭。方法：患者側(cè)臥，患側(cè)朝上，髖部屈曲。記號筆標記坐骨結(jié)節(jié)滑囊最酸痛的點后，局部消毒。使用7號針頭。部分肥胖患者可使用加長針頭。垂直進針，

31、直至針頭碰到骨頭。稍稍回抽，抽出澄清的黃色液體。保持針頭不動，更換裝有糖皮質(zhì)激素的注射器，將1 ml藥物注射到滑囊中。注意，注射之前應(yīng)回吸，避免注射入血管。注射后注意事項：與其他滑囊軟組織注射技術(shù)基本相同目 錄第一章總論局部注射的適應(yīng)證和禁忌證局部注射常用藥物和器材第二章常見骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髖部膝關(guān)節(jié)踝與足腰背部髕腱腱圍炎與髕尖末端病臨床表現(xiàn)及診斷：多因反復(fù)跳躍性動作誘發(fā)，又稱跳躍膝。患者半蹲發(fā)力跳躍時膝前痛，上、下樓痛，打軟腿。癥狀嚴重的患者跑步痛，甚至走路痛。查體可以發(fā)現(xiàn)髕腱或髕尖壓痛，髕腱變粗，髕尖末端病患者可觸到髕尖加長，抗阻力伸膝痛。藥物配置：藥液A：小牛血去

32、蛋白提取物注射液10 ml+1%-2%利多卡因5 ml藥液B：復(fù)方倍他米松0.5 ml+1%-2%利多卡因2 ml局部封閉方法:髕腱腱圍炎：患者仰臥位，針斜面向下刺過皮膚再刺過腱圍即達到腱的表面，注入藥液A。5-7天一次，連續(xù)4-5次。髕尖末端?。横樞泵嫦蛳麓痰缴罱钅は麦x尖腱的表面及腱后分別注入藥液。膝關(guān)節(jié)脂肪墊炎臨床表現(xiàn)及診斷：患者常有突然伸膝時疼痛，平時不能將膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查時可見膝眼部較突出、硬，有的有壓痛，被動將膝關(guān)節(jié)伸直時，髕腱下疼痛。藥物配置：復(fù)方倍他米松0.5 ml +1%-2%鹽酸利多卡因2 ml。局部封閉方法：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲約90，針頭自膝眼斜向髕腱后方刺入約1-

33、1.5 cm，注入藥液。髕前滑囊炎臨床表現(xiàn)及診斷：髕前滑囊位于髕骨的前方，發(fā)炎時出現(xiàn)滑液增多，滑囊腫大。急性期為血腫、壓痛、腫脹，或有半蹲發(fā)力痛。慢性期表現(xiàn)為活動時疼，髕前不敢頂撞。檢查時可發(fā)現(xiàn)波動性軟組織腫塊，壓痛輕微，不影響膝關(guān)節(jié)運動。膝伸屈時可有摩擦音。急性期治療以穿刺抽血、潑尼松注射及加壓包扎為主。慢性期除此以外，常需要手術(shù)切除。藥物配置：復(fù)方倍他米松0.5 ml+1%-2%利多卡因1 ml。局部封閉方法：患者仰臥位，找到隆起最高點針刺入滑囊內(nèi)，抽出積血和滑液，注入藥液。注射后注意事項：注射后棉花夾板加壓包扎，直夾板固定2-3周。為緩解疼痛，可以采取冰敷，口服對乙酰氨基酚，或者兩者同時

34、使用。術(shù)后3-4周避免膝局部直接受壓(蹲和跪)，限制屈曲活動小于90。術(shù)后4 d開始直腿抬高的股四頭肌鍛煉以恢復(fù)萎縮的肌肉。如果腫脹復(fù)發(fā)或持續(xù)存在，6周后可再行滑囊抽液和糖皮質(zhì)激素注射。如果經(jīng)過2次抽液和糖皮質(zhì)激素注射，腫脹沒有消失，脹痛依然存在，應(yīng)考慮外科治療。鵝足下滑囊炎鵝足由縫匠肌、股薄肌及半腱肌腱腱膜組成，它與內(nèi)側(cè)副韌帶之間有一滑囊，稱為鵝足下滑囊，位于脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)下面，范圍較大。臨床表現(xiàn)及診斷：直接打擊或膝屈伸扭轉(zhuǎn)過多，都會引起無菌性炎癥。傷后膝屈曲用力，外展外旋都產(chǎn)生疼痛。跑、跳痛，上、下樓膝內(nèi)側(cè)痛。查體脛骨上部內(nèi)側(cè)鵝足區(qū)輕度隆起，壓痛（刺痛），抗阻力屈膝、抗阻力小腿內(nèi)旋痛。局部

35、封閉是較好的治療方法。藥物配置：復(fù)方倍他米松0.5 ml+1%-2%利多卡因2 ml。局部封閉方法：患者仰臥位，膝屈曲約90，找到壓痛點，針頭直達脛骨面稍退后即注入藥液。滑囊位于內(nèi)側(cè)副韌帶與肌腱之間，注射液體時應(yīng)該非常通暢，只有很小的阻力。如果注射時阻力過大，通常提示位置錯誤(太深)。注射后注意事項：術(shù)后3天內(nèi)膝局部避免直接受壓，避免全蹲、跪倒或屈膝大于90。術(shù)后為了緩解疼痛可以采取冰敷，口服對乙酰氨基酚，或者兩者同時使用。如果腫脹復(fù)發(fā)或持續(xù)存在，6周后可再行糖皮質(zhì)激素注射。如果初期治療不滿意，需要拍攝X線片或核磁共振檢查以確定有無關(guān)節(jié)內(nèi)病變。膝關(guān)節(jié)髕骨軟骨軟化癥和退行性骨關(guān)節(jié)病膝關(guān)節(jié)髕骨軟骨

36、軟化癥是髕骨的軟骨損傷引起的退行性變化，包括軟骨的腫脹、碎裂、脫落等病變而產(chǎn)生的一系列癥狀。最后股骨與髕骨相對應(yīng)的關(guān)節(jié)面也發(fā)生同樣的變化，并逐漸形成髕股關(guān)節(jié)的反應(yīng)性增生，后期將形成骨性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病是由于磨損累及膝關(guān)節(jié)的3個間室（內(nèi)、外側(cè)股脛關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)）的退行性病變。病理包括關(guān)節(jié)軟骨的不對稱磨損、骨贅形成、軟骨下骨硬化、軟骨下骨囊性變。站立位的X線片表現(xiàn)為股骨和脛骨間的關(guān)節(jié)間隙狹窄，主要累及內(nèi)側(cè)間室，使得重心偏向內(nèi)側(cè)。臨床表現(xiàn)及診斷：膝關(guān)節(jié)疼痛的常見病變是髕骨軟骨軟化癥和退行性骨關(guān)節(jié)病。前者主要癥狀是膝關(guān)節(jié)半蹲痛，膝痛或膝疲軟無力，以上下樓梯最為明顯，尤以下樓最困難。休息后癥

37、狀消失，活動則加重。退行性骨關(guān)節(jié)病多見于肥胖女性。主要癥狀為疼痛、關(guān)節(jié)交鎖、關(guān)節(jié)膠著和運動受限?？稍陉P(guān)節(jié)活動時聽到摩擦聲或觸及摩擦感。可有關(guān)節(jié)積液。局部注射的安全性和合理治療：關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射的安全性較高，大量實驗證實關(guān)節(jié)腔內(nèi)短期激素注射對軟骨安全性良好，不會引起軟骨損傷。關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射所致感染發(fā)生率也很低，為1：14000-50000。美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)也指出：“如果是有經(jīng)驗的醫(yī)生來操作，關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射是安全、有效的?！薄疤瞧べ|(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射適用于膝部骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的治療，對有局部炎癥伴關(guān)節(jié)滲出的患者特別有效。”關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射應(yīng)該注意合理治療，國際和國內(nèi)指南都推薦1年內(nèi)關(guān)節(jié)腔內(nèi)

38、注射糖皮質(zhì)激素不應(yīng)超過3-4次，以防止長期應(yīng)用激素對軟骨的損害，同時進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，避免感染的發(fā)生。藥物配置：藥液A:復(fù)方倍他米松1 ml+1%-2%利多卡因2-3 ml藥液B:玻璃酸鈉2.0-2.5 ml，每周一次，連續(xù)5次局部注射方法：關(guān)節(jié)腔內(nèi)的注射點有4個：外側(cè)上緣、下緣，內(nèi)側(cè)上緣、下緣。膝關(guān)節(jié)伸直位時，通常選用外上側(cè)入路，確認髕股關(guān)節(jié)間隙后進針，有突破感，回抽可見關(guān)節(jié)液或阻力低。垂腿坐位或屈膝90位時，可選擇前內(nèi)或前外入路，先確認內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙及髕腱內(nèi)外緣，選擇膝眼偏上或偏離髕腱的位置進針，以避開脂肪墊。穿刺成功后先抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積液，再向關(guān)節(jié)內(nèi)注入藥液。2周可重

39、復(fù)注射，不超過3次?？赏瑫r注射玻璃酸鈉。膝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性滑膜炎關(guān)節(jié)囊一般分為深淺兩層，淺層為纖維層，深層為滑膜層?；痈采w于關(guān)節(jié)囊的纖維層、脂肪墊或脂肪組織的表面，構(gòu)成密閉的囊腔，稱為膝的滑膜囊。膝關(guān)節(jié)的滑膜囊較大，頂部達髕骨上緣四橫指處，下端略低于關(guān)節(jié)隙。其容積可達88 ml，正常關(guān)節(jié)內(nèi)有關(guān)節(jié)液5-10ml。臨床表現(xiàn)及診斷：此癥的主要特點是膝關(guān)節(jié)積液腫脹，積液量多少不一，嚴重的患者浮髕試驗陽性，癥狀輕的不易查出。腫脹的程度常和訓(xùn)練量的大小及動作方式有關(guān)。疼痛和滿漲感是其另一癥狀。一般兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髕上囊的股骨軟骨邊緣部，較易出現(xiàn)疼痛及壓痛。滑膜摩擦音偶爾出現(xiàn)，可輕可重。關(guān)節(jié)穿刺積液多為黃色

40、，微混，含絮狀物。細胞數(shù)不超過500個/ml，以淋巴及單核細胞為主。藥物配置及局部注射：方法同退行性骨關(guān)節(jié)病髂脛束摩擦綜合征臨床表現(xiàn)及診斷：患者在跑、跳或走長路時感覺膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。查體股骨外上髁壓痛，膝關(guān)節(jié)內(nèi)收情況下伸屈時疼痛加重，外翻情況下屈伸時則相對減輕。藥物配置：復(fù)方倍他米松0.5 ml+1%-2%利多卡因1-2 ml。局部封閉方法:患者仰臥位，膝屈曲約90，找到股骨外上髁壓痛點。藥液注射到股骨外上髁與髂脛束之間。注射后壓痛及活動疼痛消失。目 錄第一章總論局部注射的適應(yīng)證和禁忌證局部注射常用藥物和器材第二章常見骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髖部膝關(guān)節(jié)踝與足腰背部跖腱膜炎臨床表

41、現(xiàn)及診斷：發(fā)病可單側(cè)或雙側(cè)，嚴重者每走一步都感到疼痛，持續(xù)幾個月或幾年，大部分患者可自愈。檢查時跖腱膜在跟骨止點處壓痛明顯。足部X線片可見跟骨骨刺，其實該骨刺并不都是引起疼痛的原因，大都是圍繞骨刺的滑囊。局部封閉定位：正確的注射應(yīng)該是從足跟的中心進針局部封閉方法：藥物：復(fù)方倍他米松0.5 ml+羅哌卡因1 ml。器械：使用2 ml注射器，1英寸（2.5 cm）的針頭。進針方法：讓患者俯臥在床上，腳心朝上。首先用70%酒精擦拭注射區(qū)域。足跟的皮膚較厚較硬，但最好還是從足跟中心而不是側(cè)面進針，雖然那里的皮膚較薄。這樣做可以更準確地定位進針部位。用利多卡因浸潤皮膚和皮下組織后，再深入到跟骨骨刺的底部

42、進行浸潤。然后更換注射器，將針頭留在原位。在0.5 ml糖皮質(zhì)激素混合羅哌卡因溶液被推注之前，針尖就準確地定位在最痛的那點上，常常會觸碰到骨膜。最好針頭移動至受傷區(qū)域的每個疼痛部位進行滲透，和網(wǎng)球肘的滲透方式一樣。這種注射比較疼，最好在糖皮質(zhì)激素中混合羅哌卡因，并盡可能多地滲透皮膚，同時將針頭刺入最痛的那一點。在抗炎藥起效之前要確保麻醉藥物的療效。注射藥物后的幾天應(yīng)避免用患側(cè)的足跟走路。最好墊上海綿橡膠鞋墊做保護。注射后注意事項:前3 d要保護踝關(guān)節(jié)，避免所有不必要的負重。根據(jù)腱膜炎以及內(nèi)旋和關(guān)節(jié)炎的嚴重程度等，建議配置使用系帶高幫鞋、充氣管型和短腿步行管型等措施，以限制作用于跖腱膜上的應(yīng)力3-4周，限制所有不必要的步行和站立。用冰敷，口服對乙酰氨基酚，或兩者同時使用，緩解注射后疼痛?？s短步幅，減輕跖腱膜應(yīng)力。疼痛和腫脹緩解后可行踝關(guān)節(jié)被動屈伸牽拉鍛煉。如果再次出現(xiàn)腫脹或疼痛，可在6周時重復(fù)注射皮質(zhì)激素，同時進行制動以增強療效。如果連續(xù)2次注射和制動治療無效，應(yīng)考慮其他方法治療。跟腱腱周炎臨床表現(xiàn)及診斷：表現(xiàn)為足跟后部疼痛，行走時加重，跑