急性中毒課件200911

1、血液凈化在急性中毒的臨床應(yīng)用1血液凈化在急性中毒的臨床應(yīng)用概述 毒物的分類(lèi) 毒物動(dòng)力學(xué) 臨床流行病學(xué)急性中毒的救治原則 血液凈化清除毒物的方法和機(jī)理 臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng) 2中毒概述定義 中毒（poisoning） 通常是某些化學(xué)物質(zhì)，在一定條件下通過(guò)不同途徑進(jìn)入機(jī)體，引起機(jī)體功能性或器質(zhì)性改變，產(chǎn)生暫時(shí)性或永久性損害，甚至危及生命的全身性疾病。 一般來(lái)講，凡是引起中毒的物質(zhì)，統(tǒng)稱(chēng)為“毒物”。“毒物”也是相對(duì)而言的。 3毒物的分類(lèi)工業(yè)性毒物 砷、汞、氯、硫化氫、苯及酚等農(nóng)業(yè)性毒物 殺蟲(chóng)劑、殺鼠劑、除草劑等日常生活性毒物 巴比妥類(lèi)、水合氯醛及抗生素植物性毒物 毒蘑菇等動(dòng)物性毒物 魚(yú)膽、河豚、蛇毒等

2、其他4毒物的體內(nèi)過(guò)程毒物進(jìn)入人體的途徑 消化道，呼吸道，皮膚粘膜毒物的代謝 主要經(jīng)肝臟代謝毒物的排泄 腎臟、汗腺、唾液腺、呼吸道、皮膚5臨床流行病學(xué)醫(yī)用藥品中毒最常見(jiàn)：鎮(zhèn)靜安眠藥最多見(jiàn)農(nóng)藥中毒次常見(jiàn)：鼠藥為首位，其次為有 機(jī)磷農(nóng)藥一氧化碳中毒酒精中毒6急性中毒的救治原則復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征切斷毒源，去除毒物，中止對(duì)機(jī)體的繼續(xù)侵入及時(shí)使用特效解毒藥物對(duì)癥和支持治療特殊治療手段（如血液透析、血液灌流、血漿置換等）7血液凈化治療急性中毒的目的顯著增加毒物的排出；縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴(yán)重程度，在嚴(yán)重中毒晚期有挽救生命的作用；減小風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)與其他治療方法比較具有良好的性?xún)r(jià)比和較小的風(fēng)險(xiǎn)。8血液凈化

3、治療急性中毒的適應(yīng)證病情危重，積極處理或常規(guī)解毒無(wú)效嚴(yán)重中毒伴生命體征不穩(wěn)損害正常排泄途徑或已有排泄障礙種類(lèi)、數(shù)量及成分未知毒物中毒，出現(xiàn)深度昏迷者可產(chǎn)生危及生命的延遲性毒性的毒物中毒9血液凈化治療意義不大的情況作用迅速的毒物 如氰化物中毒毒物或藥物的代謝清除超過(guò)血液凈化清除率毒物或藥物已造成不可逆的損害無(wú)嚴(yán)重毒性的藥物中毒有特效解毒劑的食物或藥物中毒10影響血液凈化清除效果的因素毒物的半衰期毒物的蛋白結(jié)合率毒物分布容積毒物在體內(nèi)的內(nèi)源性清除率11血液凈化治療急性中毒的方法1） 血液透析（HD）2） 血液濾過(guò)（HF）3) 血液灌流（HP）4） 血漿置換（PE）5） 連續(xù)性血液凈化（CRRT）6

4、） 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) MARS（人工肝）12血液凈化清除毒物的原則小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流大分子、蛋白結(jié)合率高，采用血液灌流或血漿置換多種血液凈化方法聯(lián)合治療13血液透析機(jī)理：利用半透膜原理，小分子的毒物自濃度高的血液側(cè)向濃度低的透析液側(cè)移動(dòng)而清除用于中毒量大，血中濃度高常規(guī)治療無(wú)效，且伴有腎功能不全及伴有呼吸抑制者毒物分子量2448小時(shí)）則效果差15血液透析清除的毒物血液透析的首選指征氯酸鹽、重鉻酸鹽損害腎臟引起急性腎衰有絕對(duì)指征的毒物甲醇，乙二醇和鋰鹽16血液透析清除的毒物1)鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類(lèi)、水合氯醛、氯氮卓、地西泮(2)醇類(lèi)： 乙醇、異丙醇(3)止痛藥：阿

5、司匹林、水楊酸類(lèi)、非那西丁、對(duì)乙酰氨基酚(4)抗生素類(lèi)：氨基糖甙類(lèi)抗生素、四環(huán)素、青霉素類(lèi)、利福平、異煙肼、磺胺類(lèi)、萬(wàn)古霉素、先鋒霉素等17血液透析清除的毒物(5)內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素(6)金屬類(lèi)：銅、鈣、鐵、鈷、鎂、鉀、鉍(7)鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物(8)興奮藥：苯丙胺、甲基丙胺(9)其它：砷、硫氰酸鹽、苯胺、重鉻酸鉀、四氯化碳、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氯磺丙脲、毒蕈18無(wú)血液透析指征的或未被證明有效的毒物部分金屬如鋁 、汞、鎘、砷、鉈等百草枯農(nóng)藥和心血管藥物19血液濾過(guò)（HF）對(duì)大、中分子(分子量40000 )物質(zhì)清除率高對(duì)心血管功能穩(wěn)定性有較好地調(diào)節(jié)作用在血

6、流動(dòng)力學(xué)上使危重患者較易耐受20血液灌流血液灌流的灌流器1）活性炭型 表面積大； 吸附能力強(qiáng)； 對(duì)脂溶性和中分子量以上的物質(zhì)清除好 生物相容性差21血液灌流2）樹(shù)脂類(lèi)型 對(duì)親脂性和較大分子量物質(zhì)清除效果好，如巴比妥類(lèi)、安眠酮、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等 生物相容性好22血液灌流適應(yīng)癥對(duì)分子量較大(500-2000dal)的毒物帶有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的物質(zhì)脂溶性較高在體內(nèi)易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物血液灌流對(duì)鎮(zhèn)靜安眠藥如巴比妥類(lèi)或安定類(lèi)中毒搶救效果最好23血液灌流能吸附的藥物和毒物鎮(zhèn)靜催眠藥 巴比妥類(lèi)、導(dǎo)眠能、眠而通解熱鎮(zhèn)痛藥 撲熱息痛、水楊酸類(lèi)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 丙咪嗪、阿米替林其他 洋地黃、異煙肼、有機(jī)

7、磷、心血管藥、除草劑、有機(jī)氯殺蟲(chóng)劑、氨茶堿 、毒蕈、毒鼠強(qiáng)24血液透析與灌流藥物清除比較藥物 血液透析 活性炭型 樹(shù)脂類(lèi)型苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9異戊巴比妥 0.26 0.3 0.9百草枯 0.5 0.6 0.9地高辛 0.15 0.3-0.6 0.8導(dǎo)眠能 0.16 0.6-0.7 0.8安眠酮 0.13 0.4-1.0 0.5-1.0數(shù)字為血漿清除率=(流入濃度-流出濃度)/流入濃度25血液灌流的注意事項(xiàng)抗凝選擇 炭灌: 普通肝素首次劑量達(dá)11.5mg/kg， 每小時(shí)追加10mg 樹(shù)脂灌 : 低分子肝素劑量3000 6000u炭灌沖洗 沖洗排氣，防微小炭粒栓塞及空氣存在檢

8、測(cè)血小板 血液灌流血小板下降2040灌流時(shí)間； 炭灌一次2小時(shí)基本達(dá)飽和.防止出血 肝素過(guò)量，血小板減少26血漿置換在中毒中的救治原理 分離血漿并去除，補(bǔ)充替代的物質(zhì)適應(yīng)證 血漿蛋白結(jié)合率高，如洋地黃、百草枯等局限性 費(fèi)用昂貴，有過(guò)敏反應(yīng)，感染血源性疾病的危險(xiǎn)27血漿分離方法離心法：多用于血液成分的分離采取膜分離法： 血漿凈化治療的主流方法 膜分離技術(shù)的發(fā)展使得血漿分離技術(shù)迅速普及28離心式與膜式血漿分離的比較 參數(shù) 離心式 膜 式治療時(shí)間 稍 長(zhǎng) 短血漿濾過(guò)率 20-30ml/min 30- 40ml/min 血流量 50-100ml/min 80- 150ml/min 血管通路 內(nèi)瘺或外周

9、淺靜脈 內(nèi)瘺或中央靜脈血容量波動(dòng) 輕度 不明顯血小板 輕度減少 無(wú)變化血漿純度 混有細(xì)胞成分 純血液成份 可分離多種成分 只能分離血漿 29注意事項(xiàng)可使用的置換液包括血漿、白蛋白或血漿代用品每次置換2-3升，通常1-2次，效果欠佳者可多次置換可用低分子肝素、普通肝素或枸櫞酸抗凝需注意低鈣血癥發(fā)生，及時(shí)補(bǔ)鈣(100mlFFP加10%葡酸鈣0.5-1.0ml)30抗凝肝素：首量0.51.0mg/kg追加量3 12 mg/kg活化凝血時(shí)間增加22.5倍31血漿置換(PE) 中毒救治原則 對(duì)于毒性、毒理不明的中毒物質(zhì)： 如果采用常規(guī)碳罐吸附救治無(wú)效，應(yīng)考慮該毒物血漿蛋白結(jié)合率可能較高 應(yīng)果斷采取血漿置

10、換32連續(xù)性血液凈化連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)連續(xù)性靜脈靜脈血液透析連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)利用彌散原理, 連續(xù)、緩慢地清除毒物 , 同時(shí)能持續(xù)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定用于中度分布容積的毒物或藥物中毒治療33MARS人工肝MARS即分子吸附循環(huán)系統(tǒng) 一種新型的血液透析濾過(guò)裝置，應(yīng)用仍是 血液凈化基本原理原理 特殊的透析膜和含白蛋白的透析液，并將吸附器及普通透析器相結(jié)合，可有效清除水溶性毒素及與白蛋白結(jié)合的毒素。34MARS人工肝清除的毒素水溶性毒素 氨、乳酸鹽、肌酐和尿素等。脂溶性毒素 膽酸、芳香族氨基酸、膽紅素、短及中鏈脂肪酸。 尤其可以清除 膽紅素、膽酸、苯酚、假性神經(jīng)遞質(zhì)、色氨酸等。MARS系統(tǒng)優(yōu)越

11、性 能除去與白蛋白結(jié)合的毒素，生物相容性較好。35頭孢他啶藥物過(guò)量頭孢他啶分子量為636.3d血清蛋白的結(jié)合率較低，約為10%原形經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，在24小時(shí)內(nèi)約80%至90%的劑量在尿中出現(xiàn)。血漿半衰期為2.2小時(shí)。36頭孢他啶藥物過(guò)量腎功能減退時(shí)，藥物未減量表現(xiàn)抽搐、昏迷、煩躁等神經(jīng)性癥狀及時(shí)停藥，強(qiáng)化HD或HDF治療37甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性腎衰MTX的分子量454.45d,MTX與血漿蛋白結(jié)合率50-70%MTX主要在腎臟排泄，在腎功能正常時(shí)，24-30小時(shí)內(nèi)可達(dá)80-95%當(dāng)腎功能損害時(shí)，短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量MTX，MTX在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致急性腎衰竭透析方案：血液灌流與透析聯(lián)合治

12、療38毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化救治成分 四亞甲基二砜四胺（俗稱(chēng)沒(méi)鼠命，三步倒，聞到死）表現(xiàn) 中樞系統(tǒng)興奮，意識(shí)喪失，驚厥成人致死劑量12mg，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定。治療 無(wú)特效解毒劑，對(duì)癥處理。39血液凈化治療毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化治療是目前唯一證實(shí)能有效徹底清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法血液凈化療法具有迅速?gòu)难星宄疚锏膬?yōu)點(diǎn)各種血液凈化治療方法中以血液灌流血液透析效果最好。40有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%41常見(jiàn)的有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑1) 劇毒類(lèi)甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、毒鼠磷2) 高毒類(lèi) 甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、敵敵畏、稻瘟凈、保棉豐（

13、亞砜）3) 中度毒類(lèi)樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、乙酰甲胺磷、殺蝗松、久效磷4) 低毒類(lèi)馬拉硫磷、錄硫磷、辛硫磷、毒死蜱（樂(lè)斯本）、撲殺磷（速撲殺）42有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治機(jī)理 抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿過(guò)度刺激表現(xiàn) 毒蕈堿樣 腺體分泌，平滑肌收縮，擴(kuò)約肌松馳 煙堿樣 交干神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮治療 洗胃、阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑血液灌流與血液透析聯(lián)合治療 優(yōu)點(diǎn) 治愈率高 意識(shí)轉(zhuǎn)清快 阿托品用量明顯減少43百草枯中毒的血液凈化治療百草枯，稱(chēng)為百草枯肺（paraquet lung）是一種強(qiáng)烈的殺滅雜草的除草劑，對(duì)人、畜有很強(qiáng)的毒性作用大多數(shù)由于誤服或自殺口服引起中毒，但也可經(jīng)皮膚吸收中毒致死44百草枯中毒患者并發(fā)癥急

14、性腎衰竭(ARF)，最常見(jiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，為其次多消化道出血中毒性肝炎中毒性心肌炎電解質(zhì)紊亂在中毒后36 d多見(jiàn)45百草枯中毒的治療對(duì)出現(xiàn)急性腎衰竭的患者可使用血液透析以改善腎功能，但血液透析清除毒物效果較差盡早開(kāi)始血液凈化，爭(zhēng)取在12小時(shí)以?xún)?nèi)應(yīng)用最好血液透析和血液灌流聯(lián)合應(yīng)用可重復(fù)灌流清除效果最好的是血漿置換（PE），置換達(dá)血漿總量后，尿液檢測(cè)毒物為陰性46毒蘑菇中毒的救治機(jī)理 損害肝、腎、心、腦、血液、神經(jīng)系統(tǒng)。表現(xiàn) 腎功能損害，多為急性腎小管壞死，肝功能衰竭治療 急性腎衰竭，血液透析時(shí)間較延長(zhǎng) 肝功能衰竭，人工肝系統(tǒng)治療47河豚魚(yú)中毒潛伏期0.55 小時(shí)，也可短至15 分鐘，量越大則潛伏期越短早期發(fā)現(xiàn)、早期處理積極對(duì)癥、支持治療維持有效的呼吸循環(huán)防止各種臟器功能衰竭盡早行血液灌流治療48影響凝血機(jī)制的毒物中毒 1) 滅鼠藥 敵鼠鈉鹽、華法林（滅鼠靈、殺鼠靈）