高級生命支持ACLS.ppt課件

1、2一、實施心肺復(fù)蘇應(yīng)遵循的三項基本準則31、人文醫(yī)學之倫理準則由于心肺復(fù)蘇的對象是人，所以復(fù)蘇醫(yī)學不能僅僅局限于純粹的醫(yī)療技術(shù)，更是一門人文與倫理科學。在實施CPR的過程中，必須充分體現(xiàn)對人的關(guān)懷和尊重，以及對生命高度的珍惜與敬畏。人的生命是最寶貴的、至高無上的，生命只有一次，人死不能復(fù)生！4醫(yī)療急救直接面對病人，“人”字的結(jié)構(gòu)組成，左邊一撇代表技術(shù)的醫(yī)學，右邊一捺代表人文的醫(yī)學。醫(yī)生護士的眼里決不能只有“病”，而沒有“病”字后面大寫的“人”！因此，從人文意義上來講，CPR的含義又可詮釋為：CarePeoples Revival，翻譯成“關(guān)愛人類的復(fù)活”。下面展示幾張圖片：5多么浩瀚的星球6多

2、么神秘的天穹7多么旖旎的大地8多么美好的人間9多么遐藝的生活10好好心情好工作好大學追求高的生活品質(zhì)好成績好身體我的美好夢想1112但多么無奈的人類13在生與死之間痛苦掙扎！14上面這幾張圖片天馬行空，從天空到大地、從宇宙到人類、從美好到痛苦，生與死的徘徊掙扎，充滿深刻的哲學思想，揭示了一個“人文精神”主題 尊重生命、拯救生命，請學好并且做好心肺復(fù)蘇吧！152、執(zhí)行程序之行動準則不管在何時、何地、何處境下；不管誰去為誰實施心肺復(fù)蘇，無論是普遍市民還是醫(yī)生護士，無論內(nèi)外婦兒或者醫(yī)技藥房，無論見習醫(yī)生甚至院士泰斗；心肺復(fù)蘇都是從第一個ABCD，即從基礎(chǔ)生命支持（BLS）做起！16“生存鏈”是提高心

3、肺復(fù)蘇成功率的唯一途徑第一環(huán)：“及早”第二環(huán)：“及早”第三環(huán)：“及早”第四環(huán)：“及早”第五環(huán)：“及早”呼救并到達徒手CPR電擊除顫高級生命支持復(fù)蘇后綜合治療17這五個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣構(gòu)成“生存之鏈條”及早呼救及早CPR及早除顫及早ACLS及早監(jiān)護18如果基礎(chǔ)生命支持搶救失敗，失敗的標志就是：給了一次 (僅需1次)電擊除顫以后，心電圖仍然沒有恢復(fù)竇性心律；或者本來就是不可電擊的臨終心電圖改變，或者電擊以后干脆轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢呻姄舻男穆傻?，則必須立即進入第二個ABCD，由醫(yī)護專業(yè)人員組成的搶救團隊實施高級生命支持ACLS！193、體力與腦力勞動之結(jié)合準則CPR不僅僅是體力勞動：持續(xù)不斷并堅持不懈地做胸外按壓

4、23小時甚至更長心肺復(fù)蘇更加是一系列專業(yè)而且復(fù)雜的腦力勞動，邊做邊想、邊下醫(yī)囑，如：實施高級氣道管理，尤其氣管插管操縱和管理人工呼吸機，正壓通氣給氧借助各種胸外按壓機械裝置建立人工循環(huán)正確選用復(fù)蘇藥、升壓藥和抗心律失常藥熟練掌握心臟緊急救治的各種流程規(guī)范診斷與鑒別，積極查找病因并且對因治療20二、ACLS之心肺復(fù)蘇標準方法三階段CABD四步法最初緊急處置：第一個ABCD(基礎(chǔ)生命支持BLS，最為重要)a+C Assessment + Circulation快速判斷后徒手胸外心臟按壓ABDAirway 徒手開放氣道Breathing 口對口或面罩人工呼吸Defibrillation 體外電擊除顫

5、(AED)如果一次電擊失敗，則立即轉(zhuǎn)入“第二個ABCD”2122第二階段處置：第二個ABCD(高級生命支持ACLS，技術(shù)后盾)ABAirwayBreathing建立人工氣道人工正壓通氣CDCirculationDruggery持續(xù)人工循環(huán)給予復(fù)蘇藥物23“A”建立人工氣道氣管插管術(shù)（稱為“金標準”，是高級生命支持開始的標志和象征?。┭鯕饷嬲郑ê粑罆惩ǖ那疤嵯拢瑑H在第一個ABCD階段暫時使用）口/鼻咽管或舌鉗（初級氣道管理）緊急環(huán)甲膜穿刺或切開（臨時應(yīng)急）24“B”人工正壓通氣 對自主呼吸停止最有效的搶救措施 復(fù)蘇球囊（捏皮球）或人工呼吸機 有氧供時，每次吹氣量400600ml，即潮氣量 81

6、0 ml/kg 左右 人工呼吸的頻率為 810 次/分（患者有心跳時頻率加快為1012次/分）“C”持續(xù)人工循環(huán)整個心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)持續(xù)做胸外按壓(僅電擊除顫時例外)，頻率至少為100次/分，中斷時間最好不5秒鐘如有條件，可立即實施開胸心臟按壓或人工心肺機建立緊急體外循環(huán)氣管插管成功后，胸外按壓與人工通氣不再按30:2的比例交替，各吹其調(diào)直至病人恢復(fù)正常的竇性心律25“D”主要指復(fù)蘇藥物包括復(fù)蘇藥物在內(nèi)，“D”一共有三層含義，分別是：D1 Druggery 給予復(fù)蘇藥物D2 Defibrillation 繼續(xù)電擊除顫D3 Differential diagnosis病因診斷與鑒別、對因治療2

7、6“D1” 給予復(fù)蘇藥物根據(jù)病人心臟驟停(CA)原因與心律失常類型，選擇相應(yīng)的復(fù)蘇藥物。國際指南共推薦了6種藥物，它們是： 腎上腺素（首選，且雙向選擇）乙胺腆呋酮/利多卡因（可電擊心律）阿托品/多巴胺（有心跳的心動過緩） 碳酸氫鈉（氣管插管成功后才使用）2728復(fù)蘇藥物的適應(yīng)癥腎上腺素：無論心電圖呈一條直線、室性逸搏，還是心室纖顫都應(yīng)選用；哪怕是室顫，只要有除顫儀，該藥可變細小室顫為粗大室顫，大大提高電擊除顫的成功率。故能雙向選擇，屬首選用藥（尤其青霉素過敏），只要確定CA都應(yīng)第一優(yōu)先選用新指南仍推薦血管加壓素作為CPR用藥，認為對難治性室顫的療效可能比腎上腺素好，血管加壓素40u腎上腺素1m

8、g29乙胺腆呋酮300mg/利多卡因75mg： 靜脈注射適用于已無心跳的可電擊心律，如無脈性室速或者室撲、室顫，稱之為“藥物除顫”（但效果遠較電擊除顫差）阿托品0.5mg/多巴胺：適用于有心跳時的嚴重心動過緩，如病竇、高度AVB甚至室性逸搏等，但多巴胺只能靜脈點滴 碳酸氫鈉： 5%碳酸氫鈉100ml靜脈點滴，只能糾正代酸，用藥不宜積極；等氣管插管成功給人工正壓通氣后才考慮30復(fù)蘇用藥的“三不一快”1）不主張一次大劑量地使用，推薦常規(guī)的標準劑量。如腎上腺素1mg/次標準劑量，每隔35分鐘可重復(fù)給藥一次，沒有累積總量的限制2）不主張聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)臨終心電圖的表現(xiàn)，選擇12種最合適的抗心律失常藥物

9、。請注意，所謂“心三聯(lián)針”或聯(lián)合呼吸興奮劑已經(jīng)被淘汰313）不主張心內(nèi)注射，這種給藥途徑早已被淘汰。正確的給藥途徑應(yīng)首選大靜脈（離心臟越近越好），并可考慮“彈丸式”給藥，以加速藥物盡快回流到心臟發(fā)揮效應(yīng)；其次可選擇氣管內(nèi)給藥，在氣管插管成功后，通過氣管導(dǎo)管注入，但用量要翻1倍，加10ml 生理鹽水稀釋即可；還可考慮骨髓腔內(nèi)穿刺給藥。心肺復(fù)蘇時不可以皮下或肌肉注射（惟獨使用腎上腺素搶救過敏性休克例外）324）盡快建立靜脈通路，并且及早注射復(fù)蘇藥物。開始心肺復(fù)蘇時，只要現(xiàn)場有護士趕到，即可馬上下達第一個口頭醫(yī)囑：“打開除顫儀，建立靜脈通路！”。一旦靜脈通路已開通，或者氣管插管成功，就應(yīng)立即給予復(fù)蘇

10、藥物，而不管ABCD進行到哪一步。所以，盡管“D”（電擊除顫和復(fù)蘇藥物）是排在第四步的，但并不意味著要最后去做，應(yīng)該越早越好！33“D2” 繼續(xù)電擊除顫在高級生命支持階段，只要床旁心電監(jiān)護證實病人仍然是室顫或無脈性室速，照樣可以反復(fù)多次的電擊除顫，同時采取人工正壓通氣、注射腎上腺素、糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂等措施，改善心肌供血與供氧，增強心肌的興奮性、收縮性及傳導(dǎo)性，從而提高電擊除顫成功率電擊除顫的同時還可配合藥物除顫，即乙胺腆呋酮150mg或利多卡因75mg靜脈注射，反復(fù)交替使用直到除顫成功為止34“D3” 病因鑒別診斷心肺復(fù)蘇只是對癥治療，而真正有效的根治措施應(yīng)該是對因治療、一勞永逸因此，在C

11、PR的同時，必須進行診斷與鑒別診斷，積極查找引起心搏驟停的原因是什么？把病因盡快找出來才能施行對因治療、祛除病因甚至圍CA期預(yù)防引起心臟停搏的原因很多，常見的原因不外乎五大類（每大類又分5種）：35（1）重要生命體征極度惡化體溫（T）：體溫過高42或者過低28脈搏（P）：出現(xiàn)致死性心律失常，如心動過速200或心動過緩20 次/分呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病變，出現(xiàn)嚴重呼吸困難和呼吸衰竭血壓(BP)： 各種原因?qū)е碌男菘?、收縮壓低于 40mmHg，或者高血壓危象瞳孔(AP)： 一大一小、對光反應(yīng)遲鈍36（2）機體內(nèi)環(huán)境極度惡化血容量過低或者過高（水失調(diào)）：過低引起休克，過高則肺水腫或水中

12、毒血鉀過低或者過高（電解質(zhì)紊亂）：發(fā)生各種致死的室性心動過速或過緩血H過低或者過高（酸鹼失衡）：嚴重酸中毒pH7.10或者鹼中毒7.55血氧濃度過低（真/假缺氧）：動脈血PaO280mmHg、呼吸衰竭60mmHg血糖濃度過低：2.20 mmol/L37（3）心臟本身的嚴重病變各種器質(zhì)性心臟病發(fā)展到晚期冠狀動脈或肺動脈血栓梗塞急性心包填塞（出血或者炎癥）心臟或主動脈穿通傷出血心臟或主動脈自發(fā)性破裂38（4）心外臟器的嚴重病變顱腦病變，如外傷、卒中、炎癥、腫瘤肺部病變，發(fā)生急性或者慢性呼吸衰竭肝臟病變，發(fā)生急性或慢性肝功能衰竭腎臟病變，發(fā)生急性或慢性腎功能衰竭內(nèi)分泌危象，腎上腺、胰腺、甲狀腺等39

13、（5）各種理化生物因素意外各種嚴重創(chuàng)傷，尤其頭頸胸腹脊柱受傷非創(chuàng)傷性物理意外，如觸電、溺水、異物卡喉、高溫中暑、低溫冷凍等非創(chuàng)傷性化學意外，如各種急性中毒非創(chuàng)傷性生物意外，如各種嚴重感染醫(yī)源性因素，如過敏反應(yīng)、藥物過量、手術(shù)和麻醉意外等40總結(jié)最常見的前三位原因是：（1）缺血，包括全身缺血與心肌缺血（2）缺氧，區(qū)別真性和假性低氧血癥（3）電解質(zhì)紊亂，如低血鉀或高血鉀所以，在開始CPR時，必須毫無例外地常規(guī)抽取病人靜脈及動脈血，盡快送檢驗科做血常規(guī)、血生化、酶譜和血氣分析，首先確定或除外這三大因素；如果這些因素存在，則立即糾正之！41針對常見的、而且可以逆轉(zhuǎn)的病因，美國AHA歸納為5個H和5個T

14、：5H低血容量、低氧血癥、低血鉀或高血鉀、酸中毒、低體溫5T張力性氣胸、肺梗塞、心臟填塞、急性心肌梗塞、急性中毒或毒素第三階段處置：第三個ABCD（心肺復(fù)蘇成功后的進一步治療）ABAssist 多器官功能支持Brain 腦保護與冬眠、促清醒CCareICU重癥監(jiān)護DDiagnosis確診并祛除病因內(nèi)容已超出復(fù)蘇醫(yī)學的范圍，故從略4243心肺腦復(fù)蘇（CPCR）早在1985年，美國版CPR指南就提出了“心肺腦復(fù)蘇(CPCR)”的概念，強調(diào)腦復(fù)蘇（CR）的重要性；心肺復(fù)蘇（CPR）必須爭分奪秒，在心搏驟停的最初8分鐘內(nèi)進行，方可避免腦死亡，“時間就是大腦”！CPR只是手段，及時、正確地實施心肺復(fù)蘇，

15、通過它才能達至CR的成功；只有腦復(fù)蘇成功了，才是心肺復(fù)蘇成功的唯一標志和最終目的44加強心肺復(fù)蘇成功后的綜合治療為2010指南的新增部分，目的是提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩某鲈捍婊盥?，應(yīng)當通過統(tǒng)一方式實施綜合性、結(jié)構(gòu)化、完整、多學科的“心臟驟停后治療”體系，主要包括：送入ICU預(yù)測和防治多器官功能障礙；進一步優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注；亞低溫治療促進中樞神經(jīng)功能恢復(fù)；識別并治療急性冠脈綜合癥（如經(jīng)皮冠狀動脈緊急介入術(shù)）和其他可逆的病因45特別強調(diào)全身亞低溫療法有充分的證據(jù)顯示，全身亞低溫治療可以降低組織氧耗、保護細胞、推遲生物學死亡發(fā)生，尤其是對腦復(fù)蘇有利，可以明顯提高心肺復(fù)蘇的

16、出院存活率因此，新指南進一步強調(diào)全身亞低溫治療的重要性，推薦了多種有效方法只要心跳恢復(fù)，就應(yīng)即刻行亞低溫治療46全身亞低溫療法的目標，是將病人體溫降低到 3234、并且維持1224小時衡量病人體溫只能用深部溫度即食道或者直腸溫度、而不是淺表體溫，應(yīng)使用體溫探頭持續(xù)地進行床旁體溫監(jiān)測降低病人體溫的方法，僅僅采用頭部冰帽局部降溫是遠遠不夠的，必須全身物理降溫，如使用專門降溫毯、 4 低溫鹽水靜脈點滴、冰鹽水高位灌腸等，甚至加用冬眠合劑藥物進行人工冬眠療法47(1) 徒手開放氣道:壓頭抬頦(2) 建立人工氣道:氣管插管(3) 多器官功能支持(1)口對口/面罩人工呼吸(2)人工正壓通氣: 呼吸機(3)

17、腦保護與冬眠、促清醒C第一步(1) 徒手胸外心臟按壓術(shù)(2) 持續(xù)人工循環(huán):藥物器械(3) ICU重癥監(jiān)護、亞低溫(1) 體外電擊除（AED）(2) 應(yīng)用復(fù)蘇藥物: 副腎素(3) 診斷與鑒別、祛除病因A第二步B第三步D第四步心肺復(fù)蘇的方法與流程階段一階段二階段三48三、病人有心跳時遵循心臟緊急救治流程樹49AHA制訂的心臟緊急救治流程心肺復(fù)蘇國際指南還包括“心臟緊急救治（ECC）”的內(nèi)容，因為臨床上大多數(shù)的危重病人都是有心跳的，只不過心臟出現(xiàn)了嚴重的心律失常；為此，美國心臟協(xié)會（AHA）在修訂CPR2010國際指南的同時，也針對各種嚴重的心律失常，重新修改了有關(guān)心臟緊急救治的標準流程。50EC

18、C2010新版的標準流程，一共有11個規(guī)范化分類指引，具體羅列如下：1、沒有心跳的時候（1）可電擊的心臟驟停之救治流程（2）不可電擊的心臟驟停 2、有心跳的時候（3）穩(wěn)定型心動過緩 （4）不穩(wěn)定型心動過緩 穩(wěn)定或者不穩(wěn)定型心動過速 51穩(wěn)定型心動過速可分為：（5）規(guī)則的窄波型心動過速 （6）規(guī)則的寬波型心動過速 （7）不規(guī)則的窄/寬波型心動過速 不穩(wěn)定型心動過速又可分為：（8）規(guī)則的窄波型心動過速 （9）不規(guī)則的窄波型心動過速 （10）規(guī)則的寬波型心動過速 （11）不規(guī)則的寬波型心動過速 最常見的典型心律失常識圖一、沒有心跳時：（4種心電圖）可電擊的心律心室纖顫（簡稱室顫）無脈性室速不可電擊的

19、心律無脈性電活動（PEA）心臟靜止（俗稱一條直線）52二、有心跳的時候：（12種心電圖）1、心動過速（心率超過150次/分）規(guī)則的窄波竇性心動過速（偶見）陣發(fā)性室上性心動過速不規(guī)則的窄波心室率快的心房纖顫（簡稱快速房顫）531、心動過速（心率超過150次/分）規(guī)則的寬波短陣性室性心動過速單形性室性心動過速不規(guī)則的寬波復(fù)雜的室性早搏（簡稱多源性室早）多形性室性心動過速（往往為無脈性室速）542、心動過緩（心率低于50次/分）竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯（AVB ）一度AVB二度型AVB二度型AVB三度AVB左右束支傳導(dǎo)阻滯55與ECC2005舊版指南比較，雖然新版的心臟緊急救治標準流程，已經(jīng)從原來的

20、近20個精簡到11個，但仍然顯得零散、抽象，不方便理解和記憶因此，我把它們歸納總結(jié)起來，將這11個救治流程集中串到一起、組合成樹狀結(jié)構(gòu)，形象地描繪呈一棵樹：這棵樹總共有1根主干和5個分枝，命名為“心臟緊急救治流程樹( ECCT )”這個流程樹是我們的獨創(chuàng)，具有自有知識產(chǎn)權(quán)，版權(quán)屬于深圳市急救中心5657這棵樹應(yīng)用范圍廣泛，普遍適用于臨床接診和搶救各種各樣的急危重癥這時只要你的腦海里浮現(xiàn)出這棵樹，你就一定會有非常清晰的臨床概念和診治思路，清楚地知道應(yīng)該走哪一條搶救路徑、選擇哪一個救治流程，對心臟情況的緊急救治非常有幫助哪怕你不搞心內(nèi)科專業(yè)、不知心臟電生理，不懂心律失常的診斷、不會看心電圖，甚至根

21、本就不愿學習都沒關(guān)系，只要你記住了這棵流程樹！58分析心電圖不同特征與辨別心律失常的具體類型，十分專業(yè)和復(fù)雜，因為：心律失常類型按心臟病理解剖可分為：（1）竇房結(jié)（竇性）病變（2）結(jié)間束或房室結(jié)（室上性）病變（3）左右束支傳導(dǎo)病變或異常旁路傳導(dǎo)（4）心房或心室纖維異位起搏點(房/室性)上述類型按心臟電生理又可各再分為：（1） 心動過速與心動過緩（2） 規(guī)則與不規(guī)則、窄波與寬波型（3） 期前收縮(早搏)與延后收縮(逸搏)（4） 沖動折返(纖顫)與傳導(dǎo)阻滯(緩慢)（5）偶/頻/聯(lián)/陣發(fā)、輕中/重度、細小/粗大59而一旦記住了ECCT這棵樹，就再不需要去識別心電圖和診斷心律失常類型，不用記憶與分辨各

22、種心電圖改變特征你只要會區(qū)別下面這5個問題就行了：（1）首先辨別有心跳還是沒有心跳？（2）沒心跳，是可電擊還是不可電擊？（3）有心跳，是心動過速還是心動過緩？（4）過速/過緩是穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型？（5）心動過速者，QRS波形態(tài)正常還是寬大畸形？QRS波群規(guī)則還是不規(guī)則？難道這些問題都不懂嗎？區(qū)別不開嗎？60心臟緊急救治流程樹的結(jié)構(gòu)有1根主干接診后快速判斷并呼救然后再分成5個枝椏（如下圖）第1個分枝：判斷有心跳還是沒有心跳第2個分枝：沒心跳是可電擊還是不可電擊第3個分枝：有心跳，是心動過速還是過緩第4個分枝：屬于穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型第5個分枝：心動過速者QRS波形態(tài)正常還是寬大畸形、QRS波群規(guī)則

23、還是不規(guī)則穩(wěn)定型可擊電穩(wěn)定型不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型速/分過動0次心15不可電擊無頸A搏動緩 分0次過 /心 561頸A 搏動床旁心電監(jiān)護并描圖動態(tài)監(jiān)護血壓面罩吸氧或人工呼吸建立靜脈通路繼續(xù)C P R 2分鐘盡快電擊除顫立即按30:2開始C P R獲取除顫儀并持續(xù)心電監(jiān)護，給予氧氣吸入建立靜脈/骨內(nèi)通路實施A C L S繼續(xù)C P R血壓是否低于90mmH g ?有無缺血癥狀?動血壓是否低于90mmHg ?有無缺血癥狀?觀察首選阿托品0.5mg 靜推，q3-5min重復(fù)總量3mg如無效則實施心臟起搏；應(yīng)急可使用多巴胺或腎上腺素靜脈點滴維持心率規(guī)則的窄波：刺激迷走神經(jīng)無效選用異搏定僅規(guī)則的單形性寬波才用

24、腺苷除此以外，不規(guī)則波形的心動過速選用下列藥物： 胺碘酮（先推后滴維持） 索他洛爾普魯卡因酰胺首選同步電復(fù)律治療不規(guī)則的波型：胺碘酮；僅規(guī)則的窄波才考慮腺苷6mg/12mg 彈丸式靜推規(guī)則的窄波50100J不規(guī)則的窄波120200J規(guī)則的寬QR S 波100J不規(guī)則的寬波：非同步除顫次選應(yīng)急藥物-D3、查找并祛除可逆性病因（概括為5H 與5T ）心臟緊急救治（ECC）的流程樹干（依據(jù)2010年版國際指南）高級生命支持A C L S 包括：A 、建立高級氣道，描記P E T C O 2 波型圖B 、人工正壓通氣810次/分C 、持續(xù)心臟按壓100次/分D1、復(fù)蘇藥物首選腎上腺素1mg 、q3-5

25、minD2、反復(fù)電擊除顫與胺碘酮300/150m g 靜推接診任何一個急危重癥3 、呼救求助 有62嚴重心律失常的判斷方法通過聽心律、量血壓，特別是床旁持續(xù)心電監(jiān)護和正規(guī)心電圖描圖，對病人有無心律失常作出正確的判斷心律失?？苫\統(tǒng)地分為兩大類：快速與緩慢型，應(yīng)警惕所謂“致死性”心律失常寬大畸形的QRS波、且心率快過150次/分或者慢于50次/分63正常心電圖QRS綜合波的圖解QRS波群（QRS interval）：表示心室的除極化，正常寬度為0.060.10sec，最寬不超過0.11sec64將室性早搏與室性逸搏進行比較可以看出，室性早搏的QRS波形態(tài)與室性逸搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏

26、的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個較長的間歇后出現(xiàn)：室性早搏室性逸搏65連續(xù)三個以上室性早搏稱短陣室性心動過速逸搏連續(xù)三個以上者稱逸搏心律66嚴重心律失常的判斷，除了重點看心電圖QRS波形態(tài)正?；蚴菍挻蠡?、QRS波群規(guī)則或是不規(guī)則以外，還必須結(jié)合臨床快速體檢進行綜合評估：患者神志是否清楚、還有反應(yīng)嗎？自主呼吸正常嗎？有無臨終前異常呼吸觸摸患者頸動脈是否還有搏動？脈搏和心音聽診是規(guī)則還是不規(guī)則？血壓如何？是否低于 90mmHg ?患者有缺血癥狀(如心悸、頭暈甚至暈厥)嗎?67四、CPR操作程序指引（共計25步）68程序編寫說明用CPR2010國際新指南來統(tǒng)一心肺復(fù)蘇的臨床搶救規(guī)范，

27、具體編寫操作流程要求做到：步驟程序化（做什么？）行為規(guī)范化（怎么做？）動作標準化（做多少？）69根據(jù)CPR2010國際新指南，貫徹落實其精神要點，醫(yī)護專業(yè)人員多人實施的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，建議統(tǒng)一遵循下列“操作程序指引”：注釋字母編碼abcd代表基礎(chǔ)生命支持大寫編碼ABCD代表高級生命支持數(shù)字編碼序號表示先后操作步驟數(shù)字“0”表示需提早做的前期準備701. a0判斷周圍環(huán)境是否安全：看天看地后報告（簡稱“一看”，由第一目擊者首先施救）2. a1判斷患者有無反應(yīng)：低頭呼喚并掐“人中”,（“二喚”） 觀察呼吸是否正常，限4秒鐘完成3. a2確定昏迷呼救：呼叫來人、啟動急救系統(tǒng)（“三呼”） 攜帶除顫儀、面

28、罩-球囊和急救箱4. c0擺放搶救體位： 去枕、解上衣、墊背板，（準備）下達口頭醫(yī)囑“建立靜脈通路”715. c1判斷循環(huán)征象：觸摸頸動脈搏動，并抬頭（判斷） 巡視四肢和面色改變，限6秒完成6. c2胸外心臟按壓：快速定位后，用正確的手 勢和姿勢、17秒鐘連續(xù)用力地完成30次按壓7. c3下達緊急醫(yī)囑： “請助手立即開放氣道”（邊壓邊說）“腎上腺素1mg靜脈推注” 一旦AED送達患者身旁立即下醫(yī)囑：“打開AED、粘貼電擊片” （助手都要回應(yīng)“是”）8. a3檢查清理口腔：與此同時，助手跪在患者的頭頂部，先打開口腔檢查并清除異物，裝配面罩-球囊，必須始終維持氣道暢通9. a4徒手開放氣道：助手用

29、“托舉雙頜”手法使患者頭后仰，并且全程保持頭部無回位，管理氣道是助手最重要職責（稍后用器械）10.b0準備呼吸器械：助手用規(guī)范的“E-C”手法, 單/雙手固定密閉面罩，復(fù)蘇球囊接通氧氣7211.b1給予人工呼吸：手捏球囊緩慢通氣兩次，每次通氣1秒至胸部抬起，共用時5秒12.d0準備電擊除顫：貼壓電極板位置正確，提 醒離開，但非目擊或兒童單人救護暫緩除顫13.d1判斷是否室顫：心電示波快速識別是否室 顫或無脈性室速，而AED可全自動分析心律14.d2盡快給予一次電擊：如果是可電擊心律, 選擇200J/單向波360J充電，立即除顫放電737415.c/b繼續(xù)CPR輪回：從按壓開始，按壓/通氣 遵循

30、30:2交替、2分鐘不間斷地完成5個周期16.BLS全面檢查評估：包括呼吸與循環(huán)征象、意識瞳孔、P和BP，尤其12導(dǎo)ECG描圖17.如果復(fù)蘇成功：恢復(fù)體位、吸氧、轉(zhuǎn)送ICU（至少2分鐘后）進入“第三個ABCD”18.A0否則開始ACLS：若一次除顫失敗, 立即進入“第二個ABCD”，準備氣管插管物品19. A1盡快氣管插管：20秒內(nèi)完成，確定導(dǎo)管的正確位置，期間不間斷地心臟按壓20. B0準備人工呼吸機： 連接并調(diào)試呼吸機，及時進行氣管內(nèi)吸痰、監(jiān)測血氧濃度21. B1復(fù)蘇球囊過渡：純氧“捏皮球”正壓通氣810次/分持續(xù)，不再與心臟按壓交替22. C1不間斷地心臟按壓：頻率100次/分， 每隔2

31、分鐘檢查并換人，有條件開胸按壓757623. D1及早給予復(fù)蘇藥物：只要靜脈一開通即應(yīng)給藥、首選腎上腺素，重視病因鑒別24. D2反復(fù)除顫和用藥：持續(xù)心電監(jiān)護若提示 室顫應(yīng)反復(fù)電擊與藥物除顫，提示心臟靜 止應(yīng)緊急心內(nèi)膜起搏；亞低溫保護、糾酸25. 何時終止心肺復(fù)蘇： 在常溫下持續(xù)搶救超過半小時，心電圖連續(xù)描圖仍然呈一條直線，直到診斷“生物學死亡”（而不是臨床死亡或者腦死亡！）方可終止搶救77用五句話將25個步驟總結(jié)如下：1、先做第一個cabd，如果失敗再進入第二個ABCD(失敗與進入的標志)2、原則遵循cabd的操作順序3、實施cabd之前一定要先快速判斷4、初期按30:2將c與b交替不斷地做

32、5、每2分鐘檢查評估一次，直到心肺復(fù)蘇成功時為止，決不輕易放棄！注意心搏驟?；颊邔嵤〤PR，并不永遠都是從第1步 a0開始的， 也就是說cabd的操作順序不是絕對的，對于某些特殊的病例可跳過前面一些步驟，直接從a/b甚至d開始做起，例如：（1）1歲以下的嬰幼兒，單人法直接從第9步a4徒手開放氣道開始，按 30:2 做胸外按壓與人工呼吸五個周期，等做夠兩分鐘的徒手心肺復(fù)蘇以后再呼救，跑去喊人或者撥打“120”急救電話7879（2）當場目擊有人突然倒地或和突然意識喪失，如果伴有臨終前異常呼吸或者全身抽搐，應(yīng)高度懷疑已經(jīng)發(fā)生了心搏驟停，可直接從第5步c1開始搶救（3）當場目擊的成人心搏驟停，床旁心電

33、監(jiān)護顯示室速/室顫，如果除顫儀剛好在病人身邊的話，應(yīng)直接從第13步d1開始做起，立即打開除顫儀、實施一次電擊除顫，然后再接著進行徒手cab，即變成了dcab的操作順序80一般情況下，應(yīng)遵循“三階段CABD四步法”程序，無論普通市民還是醫(yī)生護士實施心肺復(fù)蘇，都是從第一個 cabd，即基礎(chǔ)生命支持（BLS）開始做起的。但是，如果醫(yī)生護士趕到現(xiàn)場時，病人心電圖已經(jīng)變成了一條直線，或者給了一次電擊除顫沒有復(fù)蘇成功，則應(yīng)直接進入第二個ABCD高級生命支持(ACLS)，立即開始氣管插管，而不需要從第一個abcd做起。當然在插管的過程中，要持續(xù)不斷地做胸外按壓。81五、附件1. 深圳市心肺腦復(fù)蘇搶救流程方框

34、圖82首先實施“第一個cabd” 基礎(chǔ)生命支持（BLS）：第一步a、判斷（Assessment）（1）判斷周圍環(huán)境安全后，立即上前檢查病人意識（2）確定病人昏迷，并且觀察自主呼吸也不正常（3）馬上高聲呼救，啟動EMS，現(xiàn)場分工、指派任務(wù)（4）擺放搶救體位、解開衣服，置病人于硬床板上第二步c、判斷及建立循環(huán)（Circulation）（1）快速檢查病人循環(huán)征象（判斷有無心跳，10秒鐘完成）（2）如果當場目擊成人心搏驟停，應(yīng)在做胸外心臟按壓的同時盡快獲得、打開和連接除顫儀！爭取及早實施一次電擊除顫（3）而對于非目擊的心臟停搏或兒童心搏驟停，則應(yīng)立即實施徒手CPR五個周期（從胸外心臟按壓開始），然后再

35、考慮除顫第三步ab、開放氣道及人工呼吸（球囊-面罩方式）（1）準備氧氣面罩、速拿除顫儀、連接吸引器（2）檢查清理口腔，用“壓頭抬頦”法開放氣道（3）如果呼吸停止，立即給予兩次人工呼吸，試探氣道是否暢通第四步d、電擊除顫（Defibrillation）與復(fù)蘇首選藥物Druggery（1）如ECG為室顫給予一次電擊除顫，雙向波200J/單向波360J（2）腎上腺素1 mg 靜脈注射（每隔35分鐘重復(fù)給藥一次）當發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或和突然意識喪失（可能伴臨終前異常呼吸或全身抽搐）最初階段的緊急處置除顫放電后，立即按30： 2比例繼續(xù)給予五個輪回的人工按壓與通氣2分鐘后暫停按壓與通氣，全面檢查評估CPR

36、的復(fù)蘇效果（包括病人呼吸循環(huán)、意識瞳孔、脈搏血壓、心電監(jiān)護并描圖等）病因，進行對因治療。如果心肺復(fù)蘇成功恢復(fù)體位、吸氧，送ICU進一步救治進入“第三個ABCD”，心肺復(fù)蘇成功后的進一步處置：A、Aid 呼吸循環(huán)支持療法人工呼吸機正壓支持強心、升壓、抗休克糾正嚴重心律失常糾正水電酸堿失衡；B、Brain 腦復(fù)蘇與促清醒降低顱內(nèi)高壓腦保護劑和營養(yǎng)液33亞低溫人工冬眠必要時中樞興奮劑促醒；C、Care 在ICU重癥監(jiān)護防治多臟器功能衰竭；D、Diagnosis 確診并袪除如果心肺復(fù)蘇失敗準備氣管插管物品，期間持續(xù)不斷地胸外心臟按壓第二階段處置高級生命支持（ACLS），進入“第二個ABCD”：A、氣管

37、插管建立暢通的人工氣道；B、接人工呼吸機正壓通氣和給氧；C、持續(xù)胸外/內(nèi)心臟按壓100次/分（此時不再與人工呼吸交替）；D、四層含義（1）反復(fù)電擊除顫與藥物除顫（胺碘酮或利多卡因緩慢靜注，糾正酸中毒）（2）緊急心臟電起搏或藥物起搏（阿托品靜注與異丙腎上腺素靜滴）；（3）全身物理降溫（包括頭部冰帽）；（4）鑒別診斷、查找引起心搏驟停的原因（抽取動、靜脈血化驗分析）。如果心肺復(fù)蘇成功否則“慢性死亡”一般心肺復(fù)蘇持續(xù)搶救半小時，而對于“猝死”必須進行超長時間的高級生命支持（尤其非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，如觸電、溺水、機械窒息等）直至診斷病人生物學死亡，方才最后終止搶救、尸體料理（必須有長達1分鐘的死

38、亡心電圖持續(xù)描圖證實）8384六、心肺復(fù)蘇是否成功的客觀評價指標85“6個恢復(fù)1份描圖”1、觸摸頸動脈恢復(fù)自主性搏動2、自主呼吸隨后很快恢復(fù)3、四肢恢復(fù)無意識的肢體抽動4、面色由蒼白逐步恢復(fù)紅潤5、瞳孔由大變小、對光反應(yīng)恢復(fù)6、昏迷程度變淺、意識逐步恢復(fù)7、心電圖描圖證實恢復(fù)竇性心律86最新的量化評價指標呼出氣二氧化碳(PETCO2 )濃度持續(xù)監(jiān)測，既可以確認和檢查氣管導(dǎo)管的插管位置是否正確，又可以定量評估CPR質(zhì)量如何，并有助判斷自主循環(huán)是否恢復(fù)（級證據(jù)）將連續(xù)測定的PETCO2自動描繪成一條動態(tài)變化曲線，稱之為“量化二氧化碳波形圖”87氣管插管的位置確認描記波形圖的最高峰尖出現(xiàn)在每次呼氣末

39、了，插管成功后PETCO2峰值10 mmHg量化二氧化碳波形圖擁有高敏感度和高特異度證明氣管導(dǎo)管放置的正確性，是目前最可靠的插管確認和檢查方法88CPR質(zhì)量的定量評估在對插管病人進行CPR時，持續(xù)低PETCO2峰值10 mmHg，提示胸外按壓質(zhì)量很差在CPR過程中，忽然PETCO2的持續(xù)增高代表自主循環(huán)恢復(fù)，峰值升高至25 mmHg，這時應(yīng)立即檢查頸動脈搏動并描記心電圖89七、何時終止心肺復(fù)蘇?!慢性死亡與猝死的指針有著根本性區(qū)別，不能一概而論902010指南僅對院前急救規(guī)定對于發(fā)生在院外心臟驟停且僅接受了基礎(chǔ)生命支持的成人，已制定“終止基礎(chǔ)生命支持的復(fù)蘇規(guī)則”，在滿足下列所有條件的情況下，可

40、在使用救護車轉(zhuǎn)移之前終止搶救：急救醫(yī)務(wù)人員或第一旁觀者沒有目擊到心臟驟停完成三輪心肺復(fù)蘇( 即30:2共做了15個周期)和AED分析后沒有恢復(fù)自主循環(huán)始終未給予 AED 電擊治療而如果現(xiàn)場有高級生命支持急救人員為發(fā)生院外心臟驟停的成人提供救治的情況，適用“終止高級生命支持的復(fù)蘇規(guī)則”，在滿足下列所有條件的情況下可在使用救護車轉(zhuǎn)移之前終止搶救：心臟驟停沒有任何目擊者 無任何旁觀者實施心肺復(fù)蘇 在現(xiàn)場進行一整套高級生命支持救治以后，未能恢復(fù)自主循環(huán) 始終未給予 AED 電擊治療 以上規(guī)則包括在符合所有條件時與醫(yī)療部門實時聯(lián)系，了解如何恰當?shù)叵蚣覍僬f明復(fù)蘇結(jié)果，應(yīng)該尋求合作機構(gòu)對這些規(guī)則的支持919

41、2美國AHA這些規(guī)定以復(fù)蘇過程而不是結(jié)局“死亡”作為搶救終點和決策依據(jù)，因而不科學、不清晰，并且不適合我國的法律、國情和醫(yī)療環(huán)境，更沒有對院內(nèi)心臟驟停的搶救終點給出指引，所以并不實用，建議在臨床工作中不要采用這些規(guī)定。應(yīng)該以搶救結(jié)局“死亡”作為復(fù)蘇終點和決策依據(jù)，死亡包括：“臨床死亡”與“生物學死亡”“慢性死亡”與“猝死”特殊類型，如腦死亡、“假死”綜合評估并考慮法律和倫理再決定93針對“慢性死亡”慢性死亡（ChronicDeath），指各種慢性病（包括惡性腫瘤、艾滋病等）發(fā)展到終末期的死亡因全身各臟器都完全衰竭，死亡不可逆轉(zhuǎn)，CPR不可能成功(No CPR)但為了避免“不作為”的指責，即使慢

42、性死亡也必須進行CPR；當然只不過是“盡盡職責、走走過場”94針對“猝死”猝死（SuddenDeath），指身體“健康”的人突然發(fā)生的心搏驟停，不可預(yù)料，從發(fā)病到死亡6小時因全身各臟器功能都處于完好的狀態(tài)，臨床死亡可以逆轉(zhuǎn)，CPR完全有可能成功！必須竭盡全力搶救，絕對不允許“走過場、裝樣子”！9596不管猝死者年齡有多大，只要其身體健康，都應(yīng)該積極地進行CPR！不管什么情況，凡是由非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，絕對不允許在事故現(xiàn)場放棄CPR！猝死病例不受常溫下只“搶救半小時”的慣例限制，必須進行超長時間的心肺復(fù)蘇，對象包括：97 非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，如觸電、溺水、中毒、中暑、低溫冷凍、機械窒息、急性心梗等； 兒童猝死，尤其新生兒； 高級干部或特